腦卒中發(fā)病率不斷上升， 是我國致殘的主要原因之一。呼吸功能障礙在卒中患者中較為普遍，其呼吸肌肌力不足健康成年人的一半， 其中89.0%出現(xiàn)吸氣肌受損，82.6%出現(xiàn)呼氣肌受損

，長期臥床和機械通氣的卒中患者更易發(fā)生呼吸肌廢用性萎縮

。呼吸肌肌力下降會導致卒中患者肺通氣和換氣功能障礙、咳嗽能力減弱、增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，以及心肺耐力、軀干平衡和控制能力減弱

，從而影響康復進程。 卒中患者呼吸肌訓練常使用呼吸訓練器進行重復加壓的呼吸練習

，通過呼吸肌訓練可以有效改善卒中患者的呼吸功能，預防肺部并發(fā)癥，提高軀干穩(wěn)定性和心肺耐力

。 但目前研究者側(cè)重于觀察腦卒中患者呼吸肌訓練的效果， 缺乏基于循證的呼吸肌訓練的整體干預方案。鑒此，本研究通過循證方法總結(jié)國內(nèi)外腦卒中患者呼吸肌訓練的最佳證據(jù)，以期為臨床實踐提供參考。

通過伙伴在行業(yè)內(nèi)的專家知識，搭配研華多年來在局端數(shù)據(jù)收集、聯(lián)網(wǎng)和在云端資料的處理運用，將形成OT與IT的融合，完整從數(shù)據(jù)搜集、管理到分析，展現(xiàn)數(shù)據(jù)驅(qū)動的最后一里路。因此，研華2018年起，啟動各種領(lǐng)域的共創(chuàng)合作，育成行業(yè)深耕的系統(tǒng)集成商，與伙伴攜手引導產(chǎn)業(yè)數(shù)位轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)物聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)共贏的新局勢。

1 方法

1.1 確定問題 采用PICO 確立和分析循證問題

，證據(jù)應(yīng)用人群（population，P）：腦卒中患者，年齡≥18 歲；干預措施（intervention，I）：呼吸肌訓練所涉及的干預措施；結(jié)局（outcome，O）：肺功能狀況、呼吸肌肌力和心肺耐力改善程度、肺部感染發(fā)生率等。

1.2 檢索策略 按照循證“6S”模型

，自上而下進行文獻檢索。 以“腦卒中/腦血管意外/腦栓塞/腦梗死/腦出血/腦中風”“呼吸訓練/呼吸肌訓練/吸氣肌訓練/呼氣肌訓練/膈肌訓練”為中文檢索詞；以“stroke*/cerebrovascular accident*/CVA/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident*/cerebrovascular stroke*/stroke cerebrovascular/strokes cerebrovascular/apoplexy/cerebral stroke*/stroke cerebral*/acute stroke*/acute cerebrovascular accident*”“Breathing Exercise/ventilatory muscle training/Respiratory Muscle Training/VMT/In spiratory muscle training/Exercise,Breathing/Muscle Training,Respiratory/Training,Respiratory Muscle” 為英文檢索詞。 檢索UpToDate、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、澳大利亞國家腦卒中基金會（National Stroke Foundation, NSF）、美國心臟/腦卒中協(xié)會（American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA）、醫(yī)脈通、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2022 年1 月。

1.3 文獻納排標準 納入標準： 腦卒中患者，年齡≥18 歲；涉及呼吸肌訓練；研究類型為臨床決策、最佳實踐信息冊、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識；發(fā)表語言為中英文。 排除標準：重復或不能獲取全文的文獻；文獻類型為草案、計劃書；未能提取證據(jù)的文獻。

2.1 文獻檢索結(jié)果 初始檢索得到主題相關(guān)文獻1 845 篇，經(jīng)過查重和篩選后，最終納入文獻15 篇，其中臨床決策2 篇

，指南6 篇

，證據(jù)總結(jié)1篇

，系統(tǒng)評價6 篇

。 納入文獻一般情況見表1。

（4）在微信公眾平臺的基本配置中，填寫URL，Token，進行服務(wù)器配置，此處，URL為新浪云應(yīng)用的域名地址，而Token為接口文件上傳至服務(wù)器后的完整文件地址。

2 結(jié)果

1.4 文獻質(zhì)量評價標準及過程 指南采用2017 版《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）進行質(zhì)量評價

。 計算每個領(lǐng)域的標準化百分比，標準化百分比得分均≥60%為A 級推薦； 標準化百分比得分為≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個， 但有＜60%的領(lǐng)域數(shù)為B 級推薦；標準化百分比得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個為C 級推薦

。系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的評價標準（2016 版）進行質(zhì)量評價

。 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量采用證據(jù)總結(jié)評估工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）進行評價

。 從JBI 數(shù)據(jù)庫獲取的證據(jù)總結(jié)， 從證據(jù)總結(jié)中提取的證據(jù)直接引用其對應(yīng)的證據(jù)級別。 2 名經(jīng)過系統(tǒng)循證知識培訓的研究人員獨立完成文獻質(zhì)量評價，若遇分歧，2 名研究人員商討，若意見無法達成一致，與第3 名研究人員商議。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

該模塊整體結(jié)構(gòu)如圖6所示：首先數(shù)據(jù)通過兩級FIFO緩存存儲圖像的兩行數(shù)據(jù)，加上當前行的數(shù)據(jù)，行成三行圖像的數(shù)據(jù)流，采用D觸發(fā)器將之前的6個數(shù)據(jù)存儲形成一個3×3濾波窗口。

1.5 證據(jù)提取和分級 由2 名研究人員提取所納入文獻的資料和證據(jù)，提取完成后一起翻譯、校對并整合證據(jù)， 如遇分歧交由循證專家組成員討論并決定。 根據(jù)以下原則進行證據(jù)的整合：（1）當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究所遵循的納入原則為：循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻優(yōu)先、權(quán)威期刊文獻優(yōu)先

。 （2）當證據(jù)內(nèi)容互補時，根據(jù)證據(jù)的邏輯關(guān)系進行合并。 如：“測定最大吸氣壓和最大呼氣壓可發(fā)現(xiàn)呼吸肌無力”

與“測試呼吸肌力的3 種最常見非侵入性方法包括：最大吸氣壓、最大呼氣壓、經(jīng)鼻吸氣壓”

進行合并；“建議呼吸肌訓練可在處于早期階段卒中患者病情穩(wěn)定后開始”

和“卒中后3 個月內(nèi)開展呼吸肌訓練效果最佳”

證據(jù)等級均評價為1 級且都說明卒中患者呼吸肌訓練開展的人群，因此整合在一起。采用JBI 證據(jù)預分級系統(tǒng)（2014 版）對納入證據(jù)進行預分級（1-5 級）

，1 級為最高級別，5 級為最低級別。

2.2.2 指南質(zhì)量評價結(jié)果 納入6 篇指南

，指南的各維度評分百分比見表2。

2.2.1 臨床決策質(zhì)量評價結(jié)果 納入2 篇臨床決策

，默認為最高級別證據(jù)。

2.2.3 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果 納入6 篇系統(tǒng)評價

，方法學存在的問題主要是數(shù)據(jù)庫或資源是否充分（條目4）、是否由2 名或2 名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價（條目6）、是否評估了發(fā)表偏倚的可能性（條目9）。 Wu 等

條目4 為“否”；Zhang 等

條目6 為“不清楚”；Gomes-Neto 等

條目9 為“否”，Zhang 等

和王劍橋等

均為“不清楚”。其他條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)總結(jié) 從呼吸肌訓練評估、 訓練人群、訓練團隊、訓練方式、訓練監(jiān)測、注意事項和自我管理7 個方面總結(jié)了22 條證據(jù)，見表3。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 納入1 篇JBI 證據(jù)總結(jié)

，除了條目“作者的信息是否透明”和“審稿人是否透明” 為不完全，“在過去的2 年內(nèi)是否更新了摘要”為“否”，其他條目均為“是”。

3 證據(jù)分析

3.1 評估卒中患者呼吸和心肺功能，及時開展呼吸肌訓練 評估卒中患者呼吸肌肌力和心肺康復意愿，識別呼吸肌力量不足的患者。呼吸功能下降是卒中后患者的常見并發(fā)癥之一， 吞咽障礙以及無效咳嗽會增加卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的風險， 盡早開始呼吸肌訓練可以有效降低急性期卒中患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率、改善肺功能

，研究顯示卒中后3 個月內(nèi)開展呼吸肌訓練效果最佳

，因此應(yīng)及時開展呼吸肌訓練。 呼吸肌下降還會導致卒中患者軀干穩(wěn)定功能下降以及心肺耐力下降， 影響患者的康復進程

。 對于卒中后還能行走的患者，腿部肌肉雖然能夠穩(wěn)定前后平衡能力，但處于坐姿時，軀干的左右平衡完全取決于軀干肌肉，軀干肌肉包括腹肌、胸肌、膈肌等，而腹肌、膈肌也是重要的呼吸肌，呼吸肌受損在一定程度影響軀干控制和平衡功能

，因此所有患者在住院期間都應(yīng)進行心肺訓練。此外，對于長期臥床的卒中患者， 呼吸肌訓練也可作為一種替代運動訓練的方法

。

3.2 聯(lián)合呼吸肌訓練及有氧運動，提升呼吸肌肌力有氧運動是卒中患者呼吸康復的基礎(chǔ)

，呼吸肌肌力和心肺耐力下降與卒中死亡風險增加相關(guān)

。呼吸肌訓練包括腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、歌唱訓練、 全身呼吸操和借助呼吸訓練器進行的吸氣肌訓練或呼氣肌訓練

，但目前關(guān)于卒中患者的呼吸肌訓練的多數(shù)研究主要通過呼吸輔助裝置加壓或增加阻力來增加膈肌為主的呼吸肌群的耐力和肌力

，對于其他形式的呼吸肌訓練還需進一步研究。 研究表明

，卒中患者呼氣肌和吸氣肌同時進行訓練時的效果比單獨進行吸氣肌訓練的效果更好， 因為當膈?。ㄎ鼩饧。┰谶\動中獲得腹肌（呼氣?。┑闹С謺r，可以最大程度完成吸氣動作

。 目前一致認為呼吸肌阻力負荷＜30%時不能達到訓練效果

，對于呼吸肌訓練的安全閾值多數(shù)研究以最大呼氣壓和吸氣壓的60%作為阻力負荷。 有學者研究持續(xù)高負荷壓力（起始負荷為最大吸氣壓或呼氣壓的50%） 的效果，但高負荷的效果和安全性如何還有待考究

。 急性和重癥卒中患者應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后進行干預并密切觀察患者的反應(yīng)，選擇安全的起始訓練負荷，密切關(guān)注患者生命體征； 對于恢復期、 后遺癥期的患者，可適當選擇較大負荷進行訓練，更好地達到訓練效果

。 呼吸肌訓練的安全性十分重要，應(yīng)避免患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞，訓練過程中可通過實時SaO

檢測儀或者可穿戴設(shè)備，監(jiān)測SaO

和心率，確保訓練過程中的安全性

。 有氧運動訓練時指脈血氧飽和度（SpO

）應(yīng)始終≥88%，如果患者運動中SpO

＜88%或下降超過4%，應(yīng)停止訓練，并補充氧療

。 卒中合并心血管疾病患者在訓練時應(yīng)考慮胸壓升高和胸痛的風險

，其他卒中患者呼吸肌訓練的禁忌證和禁忌人群在未來的研究中還需要進一步明確。 但目前多數(shù)研究納入標準為患者生命體征平穩(wěn)； 伴有呼吸肌無力，存在自主呼吸；認知良好，能夠理解和主動配合呼吸肌訓練的開展

。

為期一周的觀摩學習結(jié)束后，考察團學員們還召開了總結(jié)交流會，大家紛紛表示，此次赴援疆省市考察學習拓寬了連隊、社區(qū)“兩委”的工作視野，為今后改進工作方法、豐富工作內(nèi)容提供了寶貴的經(jīng)驗，增強了振興鄉(xiāng)村工作的方向感。

采用單環(huán)滲透筒法(單環(huán)定水頭逐次加水)測定水分在土壤中的滲透速度[10]。測定時將裝有原狀土柱的環(huán)刀下端套上有網(wǎng)孔且墊有濾紙的底蓋，上端放置一個相同大小環(huán)刀并將接口密封，嚴防從接口處漏水。將結(jié)合好的環(huán)刀放在漏斗上，架上漏斗架，漏斗下面承接盛水容器。從上端向環(huán)內(nèi)加水，保持水與環(huán)刀上沿基本相平。當漏斗下方滴下第一滴水開始計時，第1、3、5、10、15 min……稱量并記錄一次通過土柱滲透出的水量，直到單位時間內(nèi)滲出水量相等為止。計算出不同時段的土壤入滲水量以及土壤的初滲速率和穩(wěn)滲速率及滲透系數(shù)，計算方法參照國家標準《森林土壤滲透性的測定》(GB7838—87)。

3.3 指導并鼓勵卒中患者堅持自我訓練，提升自我管理能力 證據(jù)指出由物理治療師指導卒中患者進行訓練

，目前臨床上?？漆t(yī)師護士也可對卒中患者進行肺功能康復指導， 因此未來可以對卒中患者呼吸肌訓練多學科團隊成員進行進一步的研究。 通過專業(yè)指導后患者可獨立進行呼吸肌訓練， 便于出院后在家進行自我康復訓練。 Parreiras 等

探索了居家進行呼吸肌訓練， 提出居家訓練可以作為是經(jīng)濟條件較差或社會限制時期的一種替代策略， 但需要提高卒中患者居家呼吸肌訓練的依從性。 同時需要加強卒中患者對于呼吸康復的健康教育， 使卒中患者掌握呼吸肌訓練的自我管理知識和技能， 采用個體化的方法持續(xù)監(jiān)測效果

。 遠程醫(yī)療也可促進或監(jiān)督卒中患者的自我管理

。 但卒中患者在面對疾病時自我效能感低下

，應(yīng)加強卒中患者對于呼吸肌訓練方式的掌握，提升患者自我管理能力。

4 結(jié)論

本研究從呼吸肌訓練評估、 訓練人群、 訓練團隊、訓練方式、訓練監(jiān)測、注意事項和自我管理7 個方面總結(jié)了22 條證據(jù)，為醫(yī)護人員提供了循證依據(jù)。 國內(nèi)腦卒中肺康復起步較晚，還需進一步明確呼吸肌訓練的多學科團隊、卒中患者呼吸肌訓練禁忌癥、不同階段和類型卒中患者的訓練強度等。 醫(yī)護人員在使用證據(jù)時應(yīng)結(jié)合臨床情景、專業(yè)判斷、患者的喜好和需求，有針對地選擇證據(jù)，提升卒中患者的呼吸肌肌力，優(yōu)化卒中患者呼吸功能，全面提升卒中后患者的生活質(zhì)量。

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