沈 靜 張曉明

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系，杭州 310058）

新醫(yī)科背景下，以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育模式要求醫(yī)學(xué)生以臨床應(yīng)用為前提對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行內(nèi)化。局部解剖學(xué)作為重要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程之一，其傳統(tǒng)教學(xué)方式注重學(xué)生對(duì)解剖學(xué)知識(shí)的扁平記憶，缺乏對(duì)相關(guān)知識(shí)在臨床情境中應(yīng)用等高階要求，因此不利于培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實(shí)踐問(wèn)題的綜合能力。

臨床案例教學(xué)法能將學(xué)生在課堂上學(xué)習(xí)的內(nèi)容與臨床實(shí)際問(wèn)題相聯(lián)系，因而受到廣泛重視[1]。如在解剖學(xué)教學(xué)中引入臨床查體、影像學(xué)資料、外科手術(shù)觀摩等，能讓學(xué)生在模擬臨床環(huán)境中學(xué)以致用。同時(shí)，大量研究表明主動(dòng)學(xué)習(xí)可以將學(xué)生從知識(shí)的接收者轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用者，通過(guò)完成學(xué)習(xí)任務(wù)促進(jìn)深度學(xué)習(xí)和知識(shí)的長(zhǎng)時(shí)間保持[2]。其中，小組合作學(xué)習(xí)是目前應(yīng)用最廣的主動(dòng)學(xué)習(xí)方式。學(xué)生以小組合作的形式互教互學(xué)、共同解決問(wèn)題，在構(gòu)建知識(shí)的同時(shí)有助于培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[3]。當(dāng)前解剖學(xué)教學(xué)中臨床案例與小組學(xué)習(xí)的有機(jī)結(jié)合仍存在不足，具體表現(xiàn)在：案例信息多以靜態(tài)文字或圖片形式用于教學(xué)的導(dǎo)入環(huán)節(jié)，與后續(xù)基于小組的解剖學(xué)實(shí)踐關(guān)聯(lián)不足、甚至存在脫節(jié)，案例未能貫穿課前、課中和課后的小組學(xué)習(xí)全過(guò)程，與應(yīng)用知識(shí)的高階學(xué)習(xí)目標(biāo)關(guān)聯(lián)性不夠等。本研究根據(jù)局部解剖學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容精選相關(guān)臨床案例，以案例及相關(guān)學(xué)習(xí)任務(wù)為主線驅(qū)動(dòng)小組合作學(xué)習(xí)，將課前小組預(yù)研、課中手術(shù)觀摩、課后案例總結(jié)及拓展進(jìn)行有機(jī)融合，促進(jìn)學(xué)生對(duì)解剖學(xué)知識(shí)的實(shí)踐應(yīng)用，提升其學(xué)習(xí)效果及臨床思維能力。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生為研究對(duì)象。隨機(jī)選取春季學(xué)期“局部解剖學(xué)”課程平行班教學(xué)的2個(gè)班進(jìn)行研究，對(duì)照組31人，實(shí)驗(yàn)組31人。2組學(xué)生全部采用小班化教學(xué)，總學(xué)時(shí)72學(xué)時(shí)（理論課24學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)課48學(xué)時(shí)），理論和實(shí)驗(yàn)一體化授課，每次課時(shí)5學(xué)時(shí)。2組學(xué)生年齡、性別和入學(xué)成績(jī)均無(wú)顯著性差異。2組教學(xué)使用相同的教材、教學(xué)大綱和考試。

1.2 對(duì)照組教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)授課模式：以教師為主導(dǎo)，不安排課前在線預(yù)習(xí)，課堂教學(xué)根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)目標(biāo)制作課件，先集中講解知識(shí)點(diǎn)，繼而以小組為單位進(jìn)行解剖實(shí)踐操作，課后根據(jù)教師提供的思考題進(jìn)行自主復(fù)習(xí)。

1.3 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法

1.3.1 “案例驅(qū)動(dòng)式小組學(xué)習(xí)”設(shè)計(jì)原則 教師提前發(fā)布案例基本信息及研討任務(wù)，學(xué)生以小組為單位進(jìn)行課前預(yù)習(xí)和問(wèn)題討論。課堂上分5個(gè)環(huán)節(jié)。①案例導(dǎo)入：學(xué)生分享課前研討結(jié)果，分析臨床案例相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)；②知識(shí)點(diǎn)串講：教師串講相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)；③案例研討：教師提供臨床手術(shù)視頻，學(xué)生以小組為單位圍繞解剖學(xué)知識(shí)點(diǎn)的應(yīng)用進(jìn)行探討；④解剖實(shí)踐：學(xué)生分組進(jìn)行臨床案例手術(shù)區(qū)域的正常層次解剖，教師給予必要的指導(dǎo)和反饋；⑤分享及總結(jié)：學(xué)生進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)總結(jié)，教師點(diǎn)評(píng)。教師課后發(fā)布臨床案例相關(guān)前沿進(jìn)展（文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)庫(kù)等學(xué)習(xí)資料），提出拓展學(xué)習(xí)問(wèn)題，學(xué)生以小組為單位完成案例思維導(dǎo)圖，并提交學(xué)習(xí)問(wèn)題的討論結(jié)果，對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行鞏固和提高。

1.3.2 “案例驅(qū)動(dòng)式小組學(xué)習(xí)”具體設(shè)計(jì)和實(shí)施 選取胸部、頸部、腹部等章節(jié)開展“案例驅(qū)動(dòng)式小組學(xué)習(xí)”。其中，胸部為乳腺癌手術(shù)案例，頸部為甲狀腺腫塊手術(shù)案例，腹部為膽囊切除手術(shù)案例。僅以膽囊切除手術(shù)案例為例，說(shuō)明本研究的具體流程。

教師于課前1周在教學(xué)平臺(tái)發(fā)布一位女性膽囊結(jié)石患者的案例信息，包括主訴、體格檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部B超檢查結(jié)果。布置小組研討任務(wù)：膽囊的位置和毗鄰結(jié)構(gòu)有哪些？造成患者臨床表現(xiàn)的原因是什么？術(shù)中如何尋找膽囊動(dòng)脈？并提供章節(jié)知識(shí)點(diǎn)導(dǎo)讀（課前學(xué)習(xí)時(shí)間約1學(xué)時(shí)）。

課堂案例導(dǎo)入環(huán)節(jié)（10 min），隨機(jī)選取1個(gè)小組分享課前研討結(jié)果，重點(diǎn)分析肝外膽道系統(tǒng)基本解剖結(jié)構(gòu)；知識(shí)點(diǎn)串講環(huán)節(jié)（45 min）：教師結(jié)合學(xué)生分享內(nèi)容，對(duì)結(jié)腸上區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝外膽道及膽囊三角的解剖特點(diǎn)進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)講解；案例觀摩環(huán)節(jié)（25 min）：學(xué)生觀看真實(shí)的膽囊切除術(shù)視頻，詳細(xì)觀察手術(shù)開腹，尋找并分離膽囊，尋找并結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，切除膽囊，關(guān)腹等過(guò)程，結(jié)合視頻進(jìn)行分組討論，聯(lián)系基礎(chǔ)解剖學(xué)知識(shí)，如復(fù)習(xí)腹壁層次結(jié)構(gòu)，分析膽囊的形態(tài)結(jié)構(gòu)、位置毗鄰、血供等解剖結(jié)合臨床的應(yīng)用問(wèn)題。解剖實(shí)踐環(huán)節(jié)（3學(xué)時(shí)）：學(xué)生分組完成開腹，尋找膽囊，并切除的過(guò)程，同時(shí)完成周圍肝、胃、脾和腹腔干等結(jié)構(gòu)的正常層次解剖。最后由學(xué)生圍繞案例進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)總結(jié)（10 min），教師進(jìn)行引導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)。教師在課后提供相關(guān)最新文獻(xiàn)，學(xué)生在課后1周內(nèi)完成整個(gè)案例的思維導(dǎo)圖及拓展學(xué)習(xí)（課后學(xué)習(xí)時(shí)間約1學(xué)時(shí)）。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法

1.4.1 問(wèn)卷調(diào)查 課程結(jié)束后向?qū)W生發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表。了解學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)效果的自我評(píng)價(jià)及對(duì)課程的滿意度。評(píng)價(jià)結(jié)果以非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意表示。

1.4.2 考核成績(jī) 考核成績(jī)包括平時(shí)成績(jī)和期末成績(jī)。平時(shí)成績(jī)由任課教師根據(jù)學(xué)生的課堂表現(xiàn)、章節(jié)測(cè)試、平時(shí)作業(yè)等方面綜合量化打分，滿分100 分。期末成績(jī)由同一套試卷在統(tǒng)一時(shí)間進(jìn)行閉卷考試獲得，滿分100分?？偝煽?jī)=平時(shí)成績(jī)（含標(biāo)本考試成績(jī)）×50% +期末成績(jī)×50%。60分以上及格，90分以上優(yōu)秀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料以±s表示。符合正態(tài)分布的2組計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)比較組間差異，不符合正態(tài)分布的2組計(jì)量資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn)比較差異。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī)

對(duì)2組學(xué)生的考試成績(jī)進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的及格率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)秀率顯著高于對(duì)照組，學(xué)生期末考試的平均成績(jī)顯著高于對(duì)照組（圖1）。

圖1 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的考核成績(jī)

2.2 問(wèn)卷調(diào)查

向?qū)嶒?yàn)組發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查31份，回收25份，信度標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)的Cronbach’sα值為0.943，效度KMO值為0.713。調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)課程整體滿意度高，認(rèn)為新教學(xué)模式能有效促進(jìn)高階學(xué)習(xí)目標(biāo)（布魯姆目標(biāo)分類中應(yīng)用及以上層次）的達(dá)成、提高學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率、促進(jìn)知識(shí)應(yīng)用和臨床思維的培養(yǎng)（表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（%）

3 討論

3.1 案例驅(qū)動(dòng)式小組合作學(xué)習(xí)有助于激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高學(xué)習(xí)效果

將真實(shí)的臨床案例引入解剖學(xué)教學(xué)，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[4-5]。本研究將臨床案例與小組合作學(xué)習(xí)緊密結(jié)合，提升學(xué)習(xí)目標(biāo)的挑戰(zhàn)度，分別在課前、課中和課后不同環(huán)節(jié)設(shè)置知識(shí)學(xué)習(xí)、實(shí)踐應(yīng)用和分析討論的多階段任務(wù)，推動(dòng)學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)向主動(dòng)學(xué)習(xí)進(jìn)行轉(zhuǎn)變。學(xué)生對(duì)教學(xué)改革的整體滿意度很高，尤其贊同新教學(xué)模式對(duì)知識(shí)應(yīng)用和臨床思維能力的促進(jìn)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的平均成績(jī)和優(yōu)秀率均顯著提高，學(xué)習(xí)效果得到有效提升。

3.2 合理安排小組討論和實(shí)踐操作的建議

為了不影響解剖實(shí)踐的有效時(shí)間，建議合理安排小組討論和實(shí)踐操作的學(xué)習(xí)時(shí)間，并提供可提高學(xué)習(xí)效率的各種策略。在課前學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，一方面應(yīng)提前發(fā)布案例的基本信息和圍繞理論知識(shí)的預(yù)研任務(wù)，另一方面應(yīng)盡可能提供經(jīng)過(guò)一定凝練總結(jié)的“高質(zhì)量”學(xué)習(xí)素材（如案例關(guān)鍵內(nèi)容的提示性問(wèn)題，章節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容的總結(jié)，知識(shí)點(diǎn)導(dǎo)讀等）。在課堂學(xué)習(xí)階段，小組討論題的數(shù)量不宜多，而應(yīng)著重提升問(wèn)題的認(rèn)知層次（比如布魯姆目標(biāo)分類的應(yīng)用及分析層次），并加強(qiáng)問(wèn)題的深度，起到事半功倍的效果。而課后的鞏固提高環(huán)節(jié)，則應(yīng)注意分層教學(xué)，如將思維導(dǎo)圖等總結(jié)性學(xué)習(xí)作為小組基本任務(wù)，而將前沿進(jìn)展的學(xué)習(xí)作為選擇性任務(wù)。通過(guò)以上策略，同時(shí)結(jié)合小組合作學(xué)習(xí)時(shí)同伴學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)，不僅可以有效提高學(xué)習(xí)效率，節(jié)約理論學(xué)習(xí)時(shí)間，又不影響解剖實(shí)踐操作，還可以避免學(xué)生投入較多課外時(shí)間的問(wèn)題。

3.3 不足和改進(jìn)

問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)個(gè)別同學(xué)的參與度不夠高，很少發(fā)言或未能提出有效意見(jiàn)，這可能反映了團(tuán)隊(duì)建設(shè)仍存在不足。下一步可通過(guò)納入同伴評(píng)價(jià)，提供更多學(xué)習(xí)反饋，并將團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)和個(gè)人表現(xiàn)都作為課程成績(jī)的一部分來(lái)促進(jìn)學(xué)生對(duì)自身以及團(tuán)隊(duì)的責(zé)任心。