谷海軍 趙志堅 姚劍坤 郝麗萍 韓國義 李麗

克山病(keshan disease)是一種病因未明、以心肌損傷為主要病變的地方性心肌病，始見于我國黑龍江省克山縣，20世紀50～70年代是該病的高發(fā)期[1，2]。張家口市是我國克山病病區(qū)之一，也是河北省克山病重病區(qū)。我市從1945年發(fā)現(xiàn)克山病病情到現(xiàn)在，歷史上曾多次爆發(fā)流行，1970年以后病情相對穩(wěn)定，呈平緩的波浪式下降趨勢[3]。通過多年的綜合防治，目前病情穩(wěn)定，近40年已無急型、亞急型克山病發(fā)生，病情得到了有效控制[4]。為鞏固克山病防治成果，如期實現(xiàn)《“十三五”全國地方病防治規(guī)劃》到2020年保持基本消除克山病狀態(tài)目標，為有效控制克山病，保障廣大生活在農(nóng)村的克山病病區(qū)群眾的健康，在地方病防治專項三年攻堅行動的支持下，結(jié)合脫貧攻堅和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略[5]，2019年我市在8個病區(qū)縣31個病區(qū)鄉(xiāng)開展了克山病控制和消除評價及判定的病情調(diào)查工作。通過全面分析克山病病情調(diào)查數(shù)據(jù)，為消除克山病積累數(shù)據(jù)和資料，從而精準掌握全市克山病病情動態(tài)變化和防控措施落實現(xiàn)狀，準確評價克山病病區(qū)實現(xiàn)消除目標進展情況，實現(xiàn)對克山病的科學評價和判定，為克山病的防治和國家制定防控措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 按照《地方病防治專項三年攻堅行動方案(2018～2020年)》(國衛(wèi)疾控發(fā)[2018]47號)和國家《克山病監(jiān)測方案》(2019版)的要求，以我市沽源縣、張北縣、尚義縣、康保縣、崇禮區(qū)、懷來縣、涿鹿縣和赤城縣31個病區(qū)鄉(xiāng)29.06萬常住人口為調(diào)查對象，開展克山病控制和消除評價與判定的調(diào)查工作。

1.2 診斷和評價判定標準 克山病診斷標準根據(jù)流行病學特征和臨床檢查結(jié)果，依據(jù)《克山病診斷》(WS/T210)進行病例確診?？松讲≡u價判定標準按照《國家重點地方病控制和消除評價辦法》(2019版)中《克山病控制和消除評價內(nèi)容及判定標準》的相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。

1.3 質(zhì)量控制 所有參加人員接受統(tǒng)一的業(yè)務(wù)培訓；臨床查體、心電圖描記、心臟超聲和X線胸片檢查等由有經(jīng)驗的心內(nèi)科臨床醫(yī)生和具有相關(guān)技術(shù)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員完成；對調(diào)查數(shù)據(jù)采用市、省、國家三級審核制度，確保數(shù)據(jù)科學嚴謹，保證質(zhì)量。

1.4 調(diào)查方法 收集調(diào)查縣(區(qū))所轄區(qū)域社會人口學資料，以病區(qū)村為單位，通過掌握的歷史患者和村醫(yī)線索調(diào)查克山病病例及疑似心肌病病例，并收集患者近期門診及病程記錄、住院記錄和檢查檢驗結(jié)果等資料。組織對已確診和疑似病例進行臨床查體、十二導聯(lián)心電圖描記、心臟超聲和拍攝后前位2 m X線胸片檢查，會同縣級克山病專家組進行核實診斷。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件，采用描述性流行病學方法對調(diào)查資料進行分析。

2 結(jié)果

2.1 克山病病區(qū)分布 我市8個克山病病區(qū)縣有31個病區(qū)鄉(xiāng)571個村，常住人口為290 603人，其中非病區(qū)村415個，(72.7%)，常住人口223 509人；病區(qū)村156個，(27.3%)，常住人口為67 094人。尚義縣1個病區(qū)鄉(xiāng)11個村全部屬于病區(qū)村，沽源縣、張北縣病區(qū)鄉(xiāng)中30%以上為病區(qū)村。見表1。

表1 31個克山病病區(qū)鄉(xiāng)所轄村分布 例

2.2 克山病檢出情況

2.2.1 克山病縣(區(qū))檢出情況:2019年共調(diào)查67 094人，檢出克山病患者63例，檢出率為9.4/萬；其中慢型11例，檢出率為1.6/萬；潛在型52例，檢出率為7.8/萬，未檢出急性和亞急性克山病。慢型克山病檢出率最高為崇禮區(qū)(47.2/萬)，最低是懷來縣、康?？h和涿鹿縣，以上3縣無慢型克山病病例檢出。見表2。

表2 2019年張家口市克山病檢出情況

2.2.2 克山病鄉(xiāng)(鎮(zhèn))檢出情況:本次調(diào)查全市所有31個病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，12個病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))檢出病例63例，其余19個病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))未檢出病例，檢出率為7.8/萬，其中慢型克山病檢出率為1.4/萬，潛在型克山病檢出率為6.5/萬。潛在型克山病檢出病例數(shù)最高的為張北縣戰(zhàn)海鄉(xiāng)24例，慢型克山病檢出病例數(shù)最高的為崇禮區(qū)石窯子鄉(xiāng)4例，分別占檢出例數(shù)的38.1%和6.3%。見表3。

表3 張家口市鄉(xiāng)(鎮(zhèn))克山病檢出情況

2.3 克山病患者性別及年齡分布 2019年檢出的63例克山病患者年齡49～93歲,平均年齡(70.0±9.7)歲，男性檢出率為6.7/萬(24/36 043)，女性檢出率為8.8/萬(39/44 411)，男女檢診對象性別比為1.0∶1.2，男女檢出病例數(shù)比為1.0∶1.6，不同性別間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.146，P>0.05)。潛在型以61～70歲年齡組所占比例最高為34.6%(18/52)，慢型以71～80歲年齡組所占比例最高為63.6%(7/11)，主要分布在張北縣戰(zhàn)海鄉(xiāng)、沽源縣小廠鎮(zhèn)和崇禮區(qū)石窯子鄉(xiāng)。見表4。

表4 克山病患者年齡及性別分布 例(%)

2.4 檢出克山病病例發(fā)病時間 本次調(diào)查檢出的11例慢型克山病患者和52例潛在型克山病患者全部為歷史患者，均有發(fā)病史?；颊哂忻鞔_的發(fā)病時間，其中1958至1980年12例占19.1%、1981至1990年5例占7.9%、1991至2000年1例占1.6%、2001至2010年5例占7.9%、2011至2017年40例占63.5%。

2.5 心電圖檢出情況 對檢出的潛、慢型克山病患者全部進行心電圖描記，檢出異常改變50例(79.4%)。心電圖異常改變72項，按心電圖異常改變項分組，以完全性右束支傳導阻滯(19.4%，14/72)和T波改變(11.1%，8/72)為主，ST-T 改變、心房顫動與左前分支傳導阻滯次之，而其他類型心電圖改變遞減。見表5。

表5 異常心電圖改變

2.6 心臟超聲檢出情況 對克山病患者行心臟彩色B超檢查，異常改變17例(27.0%)。主要表現(xiàn)為房室增大，以左心室為主；室壁運動收縮功能減低。

2.7 克山病患者X線胸片檢出情況 全部63例克山病患者拍攝胸部正位X線片檢查，心胸比率正常51例，心臟增大12例，心胸比率異常檢出率為19.0%。

其中重度增大3例(均為慢型)，中度增大2例(均為慢型)，輕度增大7例(慢型6例，潛在型1例)，分別占增大例數(shù)的25.0%、16.7%和58.3%。見表6。

表6 克山病患者X線心胸比率檢出情況 例(%)

2.8 患者隨訪和健康干預情況 調(diào)查中克山病患者全部進行隨訪觀察，隨訪患者63例，隨訪率100%，無失訪患者。隨訪中對患者進行健康宣傳教育和治療干預。11例慢型克山病患者中病情無變化9例，病情好轉(zhuǎn)2例；52例潛在型克山病患者中病情無變化39例，病情好轉(zhuǎn)3例，轉(zhuǎn)歸痊愈10例。

2.9 控制與消除評價 2019年調(diào)查結(jié)果顯示，全市無新發(fā)病例，檢出病例均為歷史在冊患者。所有病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))連續(xù)20年無急型、亞急型新發(fā)病例，所有鄉(xiāng)(鎮(zhèn))慢型克山病2019年發(fā)病率為0。按照《克山病控制和消除評價內(nèi)容及判定標準》進行評價判定，各病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))均達到了消除標準，從而評價判定所有病區(qū)縣(區(qū))均達到消除指標。

3 討論

3.1 病區(qū)覆蓋范圍 克山病呈明顯的地區(qū)性發(fā)病，全省11個病區(qū)縣中我市有8個病區(qū)縣占72.7%，涉及31個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，受威脅人口29.06萬人。本次調(diào)查中慢型克山病檢出病例數(shù)最高的為崇禮區(qū)石窯子鄉(xiāng)4例占36.4%，潛在型克山病檢出病例數(shù)最高的為張北縣戰(zhàn)海鄉(xiāng)24例占46.2%。由此可見我市目前克山病患病以潛在型克山病為主，這與全國大部分克山病病區(qū)患病現(xiàn)狀一致[6-8]。石窯子鄉(xiāng)和戰(zhàn)海鄉(xiāng)接壤，位于內(nèi)蒙古高原南部壩頭，地形以山地丘陵為主，氣候冷涼，平均海拔1 600米，沿壩山區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展水平較低，生活條件艱苦，肉食及蔬菜等副食攝入較少，醫(yī)療條件較差，大部分為貧困人口，導致了當?shù)乜松讲〔∏檩^重。

3.2 克山病病例調(diào)查結(jié)果 調(diào)查結(jié)果顯示，檢出的克山病患者年齡主要集中在>60歲，僅1例為<50歲，年齡中位數(shù)為71歲，病例以女性多見，患者年齡結(jié)構(gòu)以高齡人群為主，這與其他病區(qū)的檢出情況一致[9-14]?？松讲』颊吣挲g偏大，與當?shù)厣顥l件提高，經(jīng)濟發(fā)展增長，醫(yī)療條件改善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療快速發(fā)展相關(guān)，致使當?shù)鼐用裆嫫谘娱L。另外病區(qū)內(nèi)大部分青壯年外出打工，并帶走了部分學齡兒童，致使本地年齡呈現(xiàn)老齡化。調(diào)查中青壯年和兒童年齡段受檢人群較少，造成了檢出以高齡人群為主。近年來大多數(shù)病區(qū)生態(tài)環(huán)境發(fā)生了改變，病區(qū)生活條件顯著改善，有些病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))已經(jīng)查不出克山患者。

從發(fā)病時間看，慢型克山病患者發(fā)病史最長的為1966年，潛在型克山病患者發(fā)病史最長的為1958年，慢型和潛在型克山病患者的發(fā)病時間均主要集中在2000年之后。這與中央補助國家克山病監(jiān)測項目的實施有關(guān)，自2009年克山病開展以“重點調(diào)查”結(jié)合“病例搜集”監(jiān)測工作以來，加大了對病區(qū)居民的檢診力度，及時發(fā)現(xiàn)了慢型克山病患者[15,16]。潛在型患者少有臨床癥狀表現(xiàn)，常被忽視，通過重點監(jiān)測檢出了隱藏的潛在型克山病患者。

從臨床檢查可知，心電圖檢測結(jié)果顯示克山病患者的異常心電改變項中以完全性右束支傳導阻滯(19.4%)和T波改變(11.1%)為主，符合克山病流行特征，與張向東等[17]研究相同。X線胸片檢測結(jié)果顯示慢型克山病患者中心臟均增大，其中重度增大3例；潛在型克山病患者中心臟輕度增大1例。慢型克山病患者不論臨床體征還是心臟異常情況，均顯示患者病史較長，病情較重，已經(jīng)發(fā)生心臟代償性擴張，導致心胸比例擴大，心肌傳導及供血功能受到損傷，使患者的生存質(zhì)量受到嚴重影響[18，19]。潛在型克山病患者發(fā)病隱匿，而且心功能較好，多無異?；蜉^輕臨床癥狀表現(xiàn)，心電圖檢查異常。這說明病區(qū)克山病致病因子依然活躍存在，對人群健康構(gòu)成了威脅，需要引起高度重視，定時進行病情監(jiān)測，加強對病區(qū)居民的生活指導，提升群眾防病意識。

3.3 消除達標評價情況 我市地方病防治“十二五”規(guī)則終期評估中，康保縣、尚義縣、懷來縣、赤城縣和涿鹿縣已達到了消除標準，沽源縣、崇禮區(qū)和張北縣達到了控制標準。2019年在地方病三年攻堅行動克山病控制和消除調(diào)查中，潛在型和慢型克山病患者仍是克山病病區(qū)患病的主體，均為歷史患者，未檢出急型和亞急型病例。慢型克山病檢出率明顯低于潛在型克山病檢出率(P<0.05)，與顏超等[20]研究結(jié)果基本一致。這與克山病高發(fā)年遺留的未治愈的慢型克山病患者有關(guān)。

目前我市病區(qū)縣中涿鹿縣已無病例存在成為歷史病區(qū)縣，懷來縣和康?？h已無慢型克山病病例，其余5個病區(qū)縣克山病病情持續(xù)穩(wěn)定。按照《國家重點地方病控制和消除評價辦法》經(jīng)自查結(jié)果評價，所有病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))未檢出新發(fā)患者，全部病區(qū)縣達到了克山病縣級消除指標。這充分說明了經(jīng)過幾代人的不懈努力，我市克山病防控工作已取得顯著成果，為廣大病區(qū)居民脫離克山病病痛，推動全市經(jīng)濟社會發(fā)展作出了貢獻。

綜上所述，克山病屬于地方病，我們的工作重點不僅要強化對克山病的監(jiān)測評價全覆蓋，及早發(fā)現(xiàn)，采取有力措施；還要對患者定期和不定期隨訪及時了解病情發(fā)展變化，并給出正確的診療建議；更要調(diào)動和發(fā)揮鄉(xiāng)(鎮(zhèn))及鄉(xiāng)村醫(yī)生的職能作用，進行精準救治。同時在病區(qū)開展健康教育和生活干預措施，以提高患者的防病知識和自我管理意識。同時與健康扶貧工作緊密結(jié)合，加大克山病患者的防治投入，更好地保證患者生活質(zhì)量，圓滿實現(xiàn)3年攻堅目標，鞏固克山病消除成果。