王玲玲 李來有 黃景香 趙晨晨 李慶榮 李順宗 李智崗 趙偉超

肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombo embolism,PTE)簡稱肺栓塞,其栓子90%來源于下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)[1]，是心血管病中導(dǎo)致死亡的第三大病因[2]。急性PTE超過2個肺葉的栓塞或伴有持續(xù)低血壓>15 min,并排除心律失常、左心功能不全、敗血癥等原因時，稱為大面積肺栓塞,病死率>15%,需盡早識別并積極處理[3]。盡快恢復(fù)患者肺動脈血流，改善循環(huán)及肺部氣體交換功能是治療AMPE的關(guān)鍵[4]。我院于2021年12月對1例下肢靜脈血栓合并AMPE患者行綜合介入治療，通過局部藥物溶栓、機械清除肺動脈血栓，并置入腔靜脈濾器防止再次肺栓塞，經(jīng)過精心治療與護理，患者于術(shù)后5 d康復(fù)出院，隨訪3個月，患者病情穩(wěn)定，未見相關(guān)并發(fā)癥。報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者,女，69歲，主因突發(fā)胸悶、氣短急診入院，查體血氧飽和度89%，血壓110/58 mm Hg(高血壓病史20余年，血壓最高180/120mmHg)，即予吸氧、建立靜脈通路，積極行血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、肺動脈CTA及雙下肢靜脈超聲檢查。初步診斷為：(1)肺動脈栓塞；(2)右小腿肌肉靜脈血栓；(3)高血壓病3級(很高危)。給予抗凝、吸氧、臥床等對癥處理，積極完善術(shù)前準備后，于全身麻醉下行局部藥物溶栓+AngioJet肺動脈吸栓+下腔靜脈濾器置入術(shù)。

1.2 手術(shù)過程 入室后，為患者講解手術(shù)過程，緩解緊張情緒，麻醉、消毒鋪無菌單，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股總靜脈入路，行雙側(cè)肺動脈造影。造影可見：右肺上、中、下葉肺動脈內(nèi)血栓形成，右肺上葉、下葉肺動脈幾乎完全堵塞，右肺中葉肺動脈顯影不良；左肺下葉肺動脈淡顯影。將吸栓導(dǎo)管置入右肺上葉肺動脈，先行尿激酶噴藥溶栓，后啟動吸栓模式，緩慢回撤吸栓。同時，密切監(jiān)測生命體征變化，并根據(jù)血壓變化間斷啟動吸栓模式。同樣方法，依次行右肺中、下葉肺動脈、右肺動脈主干、左肺下葉肺動脈、左肺動脈主干吸栓。術(shù)后肺動脈造影可見：雙側(cè)肺動脈血栓近乎消失，雙肺動脈顯影較前明顯好轉(zhuǎn)。撤出吸栓導(dǎo)管，置入下腔靜脈濾器，縫合穿刺點稍加壓包扎。

1.3 轉(zhuǎn)歸 患者術(shù)后安返心臟外科監(jiān)護室，給予呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測生命體征，控制容量負荷，密切觀察病情變化。于術(shù)后2 h拔除氣管插管，予面罩吸氧。病情趨于平穩(wěn)，心肺功能穩(wěn)定，患者術(shù)后5 d出院。出院后口服利伐沙班抗凝，低鹽、低脂飲食，改變了久坐的生活習(xí)慣，適當(dāng)活動，定期復(fù)查凝血功能、D-二聚體，有問題及時與主治醫(yī)師微信聯(lián)系。出院1個月、2個月、3個月護理人員電話隨訪，患者一般情況良好，2個半月時D-二聚體恢復(fù)正常，3個月時開始廣場舞鍛煉。

2 討論

2.1 嚴格監(jiān)測生命體征，啟動急救程序 患者以胸悶、氣短入院，入院后即嚴格監(jiān)測生命體征，對癥處理，密切觀察病情，積極完善檢查，明確診斷。急性PTE患者中，80%～90%出現(xiàn)呼吸困難及氣促，引起呼吸功能不全的主要原因為血流動力學(xué)障礙[5]。急性PTE導(dǎo)致血管堵塞，栓塞部位的肺血流量減少，通氣/血流比例失調(diào)，從而引起致低氧血癥；部分患者卵圓孔可再次開放，為右心房內(nèi)壓力增加所致，產(chǎn)生右向左分流引起嚴重的低氧血癥；如為肺動脈遠端栓塞，可發(fā)生局部的出血性肺不張，患者出現(xiàn)咯血、胸腔積液及胸膜炎，影響氣體交換。肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南[6]指出：對于急性肺動脈栓塞患者，應(yīng)嚴密監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、血壓、心電圖的變化及血氣分析結(jié)果，必要時積極給予呼吸、循環(huán)支持。對于合并低血壓或休克的急性肺動脈栓塞患者，必須嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)，同時予以支持治療。

2.2 開通綠色通道，盡早恢復(fù)肺循環(huán)

2.2.1 抗凝、溶栓護理：急性PTE推薦治療以抗凝、溶栓為主[7]，與單獨應(yīng)用抗凝治療相對比，溶栓治療可起到直接溶解部分血栓的作用，較快速地恢復(fù)肺組織血流，從而降低肺動脈的壓力，改善患者右心室功能，減少APE患者病情惡化[8]。該患者入院后即予低分子肝素鈉抗凝治療，抗凝治療為肺動脈栓塞的基礎(chǔ)治療措施，可有效防止血栓再行成。為保證低分子肝素鈉的體內(nèi)藥物濃度，避免注射后出現(xiàn)皮下出血及局部硬結(jié)、疼痛，護理組嚴格定時給藥，對注射部位進行規(guī)劃，且遵循皮下注射持續(xù)推注時間10 s，停留10 s，拔針后不出血不按壓的注射規(guī)范[9]。用藥過程中密切監(jiān)測血小板計數(shù)及凝血功能。術(shù)中應(yīng)用尿激酶行肺動脈血栓局部噴灑溶栓,導(dǎo)管直接溶栓優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓，溶栓治療主要的并發(fā)癥為出血[6]。術(shù)前對患者的出血風(fēng)險進行充分評估，并配血，做好輸血準備。外周靜脈留置套管針，避免溶栓過程中取血監(jiān)測時反復(fù)進行血管穿刺。應(yīng)用尿激酶藥物時，嚴格查對劑量、濃度，現(xiàn)用現(xiàn)配，與手術(shù)醫(yī)師配合默契，緊跟手術(shù)進度。

2.2.2 AngioJet機械血栓清除術(shù)護理：急性肺動脈栓塞行介入治療的首要目的是清除導(dǎo)致肺動脈阻塞的栓子，盡早恢復(fù)右心功能，改善臨床癥狀及生存率。AngioJet裝置可將限定量溶栓藥物以高壓、高速噴射入血栓內(nèi)部，增大溶栓劑和血栓的接觸面積同時擊碎血栓，再進行血栓抽吸[10]。操作過程中，可能出現(xiàn)心動過緩、心律失常甚至心臟停博，與術(shù)中器械或操作時高速水流壓力刺激右心房牽張感受器所致，術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)各項指標(biāo)及心電變化，及時與術(shù)者溝通，必要時暫停操作。術(shù)前建立有效的靜脈通路，備好所需的搶救藥品及物品。

2.3 做好出院健康教育，定期隨訪

2.3.1 口服抗凝藥物的注意事項：患者出院后遵醫(yī)囑口服利伐沙班抗凝。利伐沙班為新型非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(non-vitaminK antagonist oral anticoagulants，NOACs)，安全性較高，但半衰期短(7～11 h)[11]。停藥后，患者很快就處于無抗凝狀態(tài)。因此，服藥依從性差可增加患者的病死率。該患者為首次發(fā)生急性PTE，抗凝治療的療程至少3個月[6]。研究顯示，延長抗凝治療的療程可降低肺動脈栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險[12]，服藥3～6個月患者自行停藥為抗凝終止主要的原因[2]，因此，這一階段需加強隨訪，為患者講解相關(guān)知識及必要性，提高患者服藥依從性。

2.3.2 留置下腔靜脈濾器的注意事項：下腔靜脈濾器(IVCF)為金屬支架結(jié)構(gòu)，可有效預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)以及下肢深靜脈系統(tǒng)血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞，腔靜脈濾器應(yīng)在DVT治療結(jié)束時盡量取出[13]。該患者因高齡、且超聲診斷右小腿肌肉靜脈血栓，需延長IVCF留置時間，從而使IVCF遠期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加，如濾器斷裂或移位、濾器內(nèi)血栓形成、下腔靜脈血栓及肺栓塞等，發(fā)生率為30%～50%[14]，一旦發(fā)生，就會影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。在IVCF留置期間，應(yīng)密切關(guān)注患者是否存在IVCF相關(guān)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。為患者進行出院指導(dǎo)及隨訪時，應(yīng)對患者本人及照護者進行下腔靜脈濾器置入遠期并發(fā)癥相關(guān)知識的健康教育，指導(dǎo)患者出現(xiàn)相關(guān)情況及時就診。

隨著診治策略不斷完善, PTE患者短期預(yù)后得到改善,整體的短期病死率呈降低趨勢，但遠期預(yù)后仍不容樂觀[2]。本例下肢DVT合并AMPE患者發(fā)病突然，病情危急，多學(xué)科人員團結(jié)協(xié)作，通過快速診斷、精準治療和精心護理，患者順利康復(fù)出院。醫(yī)護合作為患者制訂個性化隨訪方案，為患者的安全提供專業(yè)指導(dǎo)，預(yù)防PTE復(fù)發(fā)。