張陽春，季學麗，張麗，黃萍，李小勤，姜麗麗，吳永祥，周娟

嚴重創(chuàng)傷是全球第六大死亡原因，是重大殘疾的第五大原因[1]。2012年美國疾病控制中心(Centers for Disease Control，CDC)和美國外科醫(yī)師學會創(chuàng)傷委員會共同制定了《國家創(chuàng)傷分類協(xié)議》[2]。這一協(xié)議雖最初用于院前的檢傷分流，其最終目的是使嚴重創(chuàng)傷患者能夠得到多學科創(chuàng)傷團隊及時有效救治，因此近年來逐漸被作為院內(nèi)創(chuàng)傷團隊啟動(Trauma Team Activation，TTA)的參考標準[3-5]。但由于救治條件和救治水平不同，各國家和地區(qū)均根據(jù)自身的實際情況對其進行不斷修正，以求進一步提高啟動標準識別嚴重創(chuàng)傷患者的準確性。對嚴重創(chuàng)傷患者實施多學科團隊救治是提高生存率、降低致殘率的最佳途徑，而創(chuàng)傷團隊的激活是其成功的起點和基石[6-7]。急診預檢分診承擔著準確識別嚴重創(chuàng)傷患者，快速啟動創(chuàng)傷團隊的重要職責[8-9]。目前，我國創(chuàng)傷中心的檢傷分類大多使用急診預檢分診評估標準來識別嚴重創(chuàng)傷患者[10-11]，其中針對嚴重創(chuàng)傷患者判斷的條目不夠具體和細化。為此，本研究以《國家創(chuàng)傷分類協(xié)議》[2]為框架，通過專家咨詢法形成江蘇省省級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團隊啟動標準，為我省省級創(chuàng)傷中心急診預檢分診識別嚴重創(chuàng)傷患者、啟動創(chuàng)傷團隊提供參考。

1 方法

1.1成立課題研究小組 課題研究小組由11名人員組成，其中醫(yī)療人員2名，護理人員9名；博士2名，碩士2名，本科7名；高級職稱5名，中級3名，初級3名；護理人員中3名省級急診急救?？谱o士。研究小組的主要任務是進行文獻回顧，擬訂專家咨詢問卷的大綱和具體內(nèi)容，對專家意見進行整理和分析。

1.2文獻來源與檢索方法 采用主題詞和自由詞相結(jié)合進行檢索，并采用滾雪球的方法追溯納入文獻的參考文獻。檢索創(chuàng)傷團隊啟動標準識別嚴重創(chuàng)傷患者的相關文獻。中文檢索詞為：創(chuàng)傷小組，創(chuàng)傷團隊，團隊，小組，醫(yī)院快速反應小組，患者醫(yī)療小組；分診，預診，預診分診，檢傷分類；復合傷，多發(fā)傷，損傷，外傷，創(chuàng)傷，創(chuàng)傷和損傷。英文檢索詞：wounds and injuries，wounds，injury，trauma，injuries，research-related injuries；triage；patient care team，medical care team，interdisciplinary health team，healthcare team，trauma team。計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫UpToDate、美國指南網(wǎng)(NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、Joanna Briggs Institute(JBI)、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL和中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。檢索時限：建庫至2021年1月。文獻納入標準：①研究對象為年齡≥15歲的創(chuàng)傷患者[3，6]；②文獻類型為證據(jù)總結(jié)、臨床指南、專家共識、系統(tǒng)評價以及各類原始研究；③中英文文獻。排除標準：①研究內(nèi)容不相關；②主要內(nèi)容或觀點重復發(fā)表；③個案報告及一般性綜述；④動物實驗；⑤無法獲取全文。通過以上檢索剔重后初步獲得文獻1 066篇，閱讀文獻和摘要初篩后獲得文獻387篇，閱讀全文復篩后獲得文獻45篇。

1.3擬定專家函詢問卷 以《國家創(chuàng)傷分類協(xié)議》[2]的4個方面(生理-解剖-損傷機制-特殊人群)為基本框架，結(jié)合我國目前創(chuàng)傷中心建設的要求和急診預檢分診現(xiàn)狀，初步形成創(chuàng)傷團隊啟動標準草案。研究小組按照專業(yè)性、重要性、簡明性、可采集性、可操作性原則提取和篩選指標，經(jīng)過多輪討論后，初步形成包括4個一級指標、37個二級指標的創(chuàng)傷團隊啟動標準的條目池。依據(jù)初稿編制第1輪專家函詢問卷，共包含3個部分。①致專家信：包括研究背景、研究目的、意義及函詢的注意事項。②《江蘇省省級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團隊啟動標準(成人)》的專家函詢表：包括各指標的重要性評價和可行性評價，兩者均按Likert 5級評分法，重要性評價從“非常重要”到“不重要”依次計5～1分，可行性評價從“非常強”到“不強”依次計5～1分。此外，每級評價指標下均設置意見填寫欄，供函詢專家填寫并提出修改建議和意見。③專家基本情況：包括年齡、學歷、職稱、專業(yè)領域、工作年限、急診工作年限、對本研究的熟悉程度和對內(nèi)容判斷依據(jù)等。

1.4專家函詢及指標篩選 專家標準：①從事急診急救工作10年以上；②中級及以上職稱；③本科及以上學歷；④較高的參與積極性，能夠提供較為全面的意見或建議，愿意回答咨詢問卷，支持本研究；⑤在課題研究時限內(nèi)至少參加2輪專家咨詢。于2021年6～7月共進行2輪專家咨詢。由同一研究者通過紙質(zhì)問卷、電子郵件或問卷星的形式進行函詢，每輪函詢結(jié)束后，研究小組根據(jù)標準篩選指標，分析專家意見，結(jié)合小組討論對指標進行取舍和修訂，生成下一輪問卷。本研究采用界值法[12]對指標條目進行刪除和修訂。計算每一指標的重要性和可操作性賦值的算術(shù)均數(shù)(Mj)、滿分率(Kj)、變異系數(shù)(CV)，再計算出每層指標的界值。滿分率、算術(shù)均數(shù)界值=均數(shù)-標準差，變異系數(shù)界值=均數(shù)+標準差，算術(shù)均數(shù)和滿分率得分高于界值為高優(yōu)指標，變異系數(shù)得分低于界值為低優(yōu)指標。規(guī)定指標的重要性評分界值作為保留指標的必要條件，其有3項都不符合重要性界值標準的指標予以刪除，有1～2項不符合重要性界值標準的結(jié)合專家的討論意見，經(jīng)研究小組成員反復論證后進行修改或刪除；若重要性評分符合界值標準，可操作性不符合界值標準則結(jié)合專家意見和小組討論進行取舍。

1.5統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用Excel2010、SPSS25.0、yaahp10.0軟件進行錄入、整理、分析。①專家積極性用專家積極系數(shù)即問卷有效回收率表示；②專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)來表示，通過專家判斷程度和專家熟悉程度進行衡量；③專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall′s協(xié)調(diào)系數(shù)(W)和變異系數(shù)表示；④各項指標權(quán)重采用層次分析法計算，依據(jù)指標構(gòu)成建立層次結(jié)構(gòu)模型，通過專家重要性評分確定Saaty標度，構(gòu)建判斷矩陣，進行層次排序及一致性檢驗(Consistency Ratio，CR)以確定各指標的權(quán)重[13]。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家積極性及權(quán)威程度 本研究共納入江蘇省南京、蘇州、常州、南通、揚州、徐州、泰州7市11家省級創(chuàng)傷中心的23名專家，男7名，女16名;年齡35～58(41.01±4.81)歲；急診工作年限17(14,25)年；高級職稱4名,副高級11名，中級8名；博士3名，碩士5名，本科15名；從事臨床護理6名，護理管理13名，醫(yī)學專家4名。第1輪共發(fā)放問卷25份，回收有效問卷23份，有效回收率92.0%，其中14名提出了意見和建議。第2輪共發(fā)放問卷23份，回收有效問卷23份。2輪專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.94、0.95，熟悉程度系數(shù)為0.88、0.90，權(quán)威系數(shù)為0.91、0.93。表明專家積極性及權(quán)威程度較高，結(jié)果可靠。

2.2專家意見協(xié)調(diào)程度 2輪函詢的變異系數(shù)分別為0～0.247和0～0.222，均<0.25，提示2輪函詢的專家判斷結(jié)果相對一致；2輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度，見表1。

2.3專家咨詢結(jié)果 根據(jù)2輪專家咨詢結(jié)果對指標體系進行如下修改。①刪除9項二級指標，如“窒息” “血乳酸(Lactate)≥2 mmol/L”“頭部外傷后煩躁”“面頸部損傷伴氣道損傷”“嚴重外部出血”“使用安全帶或觸發(fā)安全氣囊的車輛碰撞(時速>70 km/h)”“不使用安全帶或未觸發(fā)安全氣囊的車輛碰撞(時速>50 km/h)”“自縊”“年齡≥60歲”和“車輛側(cè)翻”。②增加3項二級指標，如“重大群傷事件(一起事件同時到院≥3人)”“皮膚濕冷、可見花斑，黏膜蒼白或發(fā)紺，毛細血管充盈時間>2 s”“核心體溫≤35℃”。③修改8項二級指標，如“氣道梗阻或窒息”“≥1個近端長骨骨折(其中包括1根股骨)”“Ⅱ度或Ⅲ度燒傷/脫套傷占體表總面積>30%”“需要或已建立高級人工氣道”“收縮壓<90 mmHg或原有高血壓患者較原收縮壓下降30%以上”“從另一家醫(yī)院轉(zhuǎn)送接受血液或使用血管活性藥物以維持生命體征的患者”“腕/踝以上的離斷傷/毀損傷”“≥3 m的墜落傷”。最終江蘇省省級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團隊啟動指標包括一級指標4個、二級指標30個。將第2輪專家函詢結(jié)果結(jié)合層次分析法確定各指標的權(quán)重，判斷矩陣的一致性檢驗CR值均小于0.1，見表2。

表2 省級創(chuàng)傷中心啟動創(chuàng)傷團隊評估指標專家函詢結(jié)果

3 討論

3.1構(gòu)建創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團隊啟動標準的意義 科學、規(guī)范的創(chuàng)傷團隊啟動方案將有助于識別嚴重創(chuàng)傷患者，減少誤啟動[6]。已報道的歐美發(fā)達國家和地區(qū)大多參考《國家創(chuàng)傷分類協(xié)議》[2]各指標，按照降序優(yōu)先的方式對嚴重創(chuàng)傷患者進行評估分流，即從生理指標開始快速篩查，符合任意一項指標即刻啟動創(chuàng)傷團隊[3-6]。2019年我國研究者通過翻譯和修訂《國家創(chuàng)傷分類協(xié)議》[2]形成院內(nèi)三階梯創(chuàng)傷團隊啟動標準，探索其在急診預檢分診中應用價值，研究結(jié)果表明分診護士能夠借助該標準識別嚴重創(chuàng)傷患者啟動創(chuàng)傷團隊，且啟動標準具有較低的分診不足率，但分診過度率較高，建議應根據(jù)創(chuàng)傷救治體系、團隊組織形式以及結(jié)合臨床實踐進一步修訂有關標準[8]。我國創(chuàng)傷救治體系建設起步較晚，江蘇省自2016年以來在國家及省衛(wèi)健委的要求和指導[14-16]下先后創(chuàng)建了11家省級創(chuàng)傷中心，但各家創(chuàng)傷中心對嚴重創(chuàng)傷患者的分診指標尚未能統(tǒng)一規(guī)范，因此本研究通過文獻回顧結(jié)合對11家省級創(chuàng)傷中心進行專家咨詢構(gòu)建一套符合我省實際情況的，科學、系統(tǒng)、簡便、可操作的啟動創(chuàng)傷團隊評估指標，使護士在分診時有章可循、有據(jù)可依，以期能夠快速、準確地識別嚴重創(chuàng)傷患者，提高啟動的時效性和準確性。

3.2創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團隊啟動標準具有科學性和可靠性 本研究按照專業(yè)性、重要性、簡明性、可采集性、可操作性原則提取指標，專家咨詢后，使用界值法結(jié)合專家意見對指標進行篩選，研究方法更加合理、規(guī)范、科學。重要性評分是衡量指標權(quán)重的金標準，但僅以重要性評分來設置指標的權(quán)重易摻雜人為的主觀化[13]。本研究在德爾菲法得出指標重要性評分的基礎上結(jié)合層次分析法，實現(xiàn)定性資料數(shù)量化，增加了計算結(jié)果的客觀性和準確性。采用目的抽樣的方法選取11家省級創(chuàng)傷中心的23名專家，包含護理管理者和急診臨床一線護理人員、急診外科醫(yī)學專家，均具有10年以上急診工作經(jīng)歷，具有較高的理論水平和豐富的實踐經(jīng)驗。一般認為問卷有效回收率≥60%表示專家積極性較高[17]，本研究2輪專家函詢問卷的有效回收率92.0%、100.0%，第1輪問卷提出修改意見的專家達60.87%，說明專家對本研究的參與程度和認可度比較高。一般要求權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7，函詢結(jié)果可靠[17]，本研究2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.91和0.93。2輪函詢中指標變異系數(shù)均<0.25，表明專家意見較一致。2輪函詢指標的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.183～0.245和0.153～0.311(均P<0.05),表明專家的意見及認同度相對統(tǒng)一。

3.3江蘇省省級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團隊啟動標準的內(nèi)容分析 本研究采用層次分析法對納入的指標進行權(quán)重分析，得出各項指標的權(quán)重以及組合權(quán)重，驗證了《國家創(chuàng)傷分類協(xié)議》[2]的框架模型，同時反映了急診醫(yī)護人員在評估創(chuàng)傷患者中的降階梯思維模式。生理指標的權(quán)重為0.523，權(quán)重值最大。嚴重創(chuàng)傷患者的情況不穩(wěn)定，分診護士應即刻從氣道、呼吸、循環(huán)、意識方面進行快速評估啟動創(chuàng)傷復蘇團隊采取挽救生命的措施，目的在于確保氣道通暢、維持患者呼吸、穩(wěn)定循環(huán)以及處理意識水平的改變。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所臨床實踐指南中提出，患者在初始評估時應測量并記錄脈搏、呼吸、收縮壓、意識、血氧飽和度以及體溫這6項生理學參數(shù)，建議急診采用生理追蹤和觸發(fā)系統(tǒng)[18]。解剖指標的權(quán)重值為0.261，僅次于生理指標。《受傷患者現(xiàn)場分流指南》中指出，僅68.0%的嚴重損傷患者是根據(jù)生命體征變化確定的，證明僅依據(jù)生命體征不足以全面確定嚴重創(chuàng)傷[2]。因此，創(chuàng)傷的評估除參考生理指標外，通常還可借助解剖指標來評估患者。Vinjevoll等[19]研究表明，解剖損傷指標對嚴重損傷的識別精度較高。Bang等[20]在驗證韓國創(chuàng)傷團隊啟動指標的有效性時發(fā)現(xiàn)，開放性/凹陷性顱骨骨折、連枷胸以及不穩(wěn)定骨盆骨折的OR值分別為4.181、11.331、3.013，具有較好的預測效能。損傷機制指標的權(quán)重值為0.126，位列第三。相關研究指出，損傷機制的特異性較低，易導致過度分流的現(xiàn)象[3-6]。為了確?；颊甙踩幕A上，同時避免資源不必要的消耗，考慮到損傷機制的特殊價值，研究者建議在急診分診時分層啟動創(chuàng)傷團隊[3-6，21]，即在初始評估符合損傷機制標準時只啟動急診內(nèi)部創(chuàng)傷團隊。創(chuàng)傷患者的評估應是持續(xù)動態(tài)的，在救治中根據(jù)患者的狀況和進一步的檢查來決定是否進一步啟動全院性的創(chuàng)傷團隊。我省創(chuàng)傷中心建設標準指出，應建立以急診外科為核心的創(chuàng)傷救治團隊，強化急診與各?？浦g的信息交換，具有短時間內(nèi)高效整合急診科與其他創(chuàng)傷救治相關?？频穆?lián)動工作機制，建立規(guī)范的創(chuàng)傷急救流程。特殊考慮因素的權(quán)重值為0.090，位列第四。該項指標因有其特殊性，相關研究者也建議在單項符合該指標時先啟動急診內(nèi)部團隊后，再在持續(xù)動態(tài)的評估中決定是否啟動全院性的創(chuàng)傷團隊[22]。特殊考慮因素中二級指標按權(quán)重由高到低包括使用抗凝或抗血小板藥物或有出血性疾病、群傷事件、妊娠>20周、伴有嚴重的基礎疾病這4個指標?？焖儆行У刂寡?，阻止機體活動性出血是創(chuàng)傷患者的重要救治措施。Lim等[22]強調(diào)需對所有抗凝患者進行專門的分診和創(chuàng)傷團隊激活方案。突發(fā)群傷事件要求在短時間內(nèi)對創(chuàng)傷中心資源的應急調(diào)配，如何有效應對體現(xiàn)了一個醫(yī)院處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，關系到人民群眾的健康和社會的穩(wěn)定。妊娠期創(chuàng)傷性損傷是胎兒和孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。對于遭受創(chuàng)傷的孕婦，醫(yī)護人員應重視創(chuàng)傷后的風險，關注其對孕產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局的影響。

綜上所述，本研究構(gòu)建的江蘇省省級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團隊啟動標準，為急診預檢分診識別嚴重創(chuàng)傷患者，及時正確地啟動創(chuàng)傷團隊奠定了基礎。本研究所構(gòu)建的評估指標尚處于理論框架階段，未來需要進行臨床實證研究，評定該指標的信度和效度，并在實踐中對該指標進行不斷完善和持續(xù)質(zhì)量改善。