馮心語，田凌云，羅慧，李衛(wèi)娟，譚欣，楊海帆，李映蘭，2

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism , VTE)包括深靜脈血栓形成和肺栓塞[1]。據(jù)統(tǒng)計，每年每1 000人中有1～3人患有VTE，患病風(fēng)險隨年齡增長而增加，且經(jīng)常復(fù)發(fā)，是導(dǎo)致住院患者發(fā)病率和病死率增高的重要原因之一[2-4]。VTE的發(fā)生還導(dǎo)致高昂的衛(wèi)生保健費用，造成重大疾病負擔[3-4]。VTE護理服務(wù)是疾病防控與診治中的關(guān)鍵力量?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[5]提出，支持完善健康信息化服務(wù)體系建設(shè)，鼓勵發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的健康服務(wù)，探索推進可穿戴設(shè)備、智能健康電子產(chǎn)品和健康醫(yī)療移動應(yīng)用。近年來，信息化技術(shù)在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用已初見成效。護理信息化是指利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計算機技術(shù)、通信技術(shù)等，將護理工作進行信息化處理和應(yīng)用，具有及時、高效、方便儲存的優(yōu)勢，解放了護理人力資源，推動了臨床護理和護理學(xué)科的現(xiàn)代化建設(shè)與發(fā)展[6]。信息化技術(shù)的應(yīng)用可以有效提高VTE患者疾病管理質(zhì)量，深化優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵[7-8]。本文對信息化技術(shù)在VTE護理中的應(yīng)用形式、效果及局限性等進行綜述，旨在為VTE護理臨床發(fā)展和科研提供參考。

1 信息化技術(shù)在VTE護理領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1VTE風(fēng)險預(yù)測 信息化系統(tǒng)可以幫助研究人員充分調(diào)取病歷資料，研究VTE患者疾病特點與現(xiàn)狀，尋找VTE發(fā)生危險因素并計算權(quán)重，構(gòu)建科學(xué)、智能的VTE風(fēng)險評估工具或進行驗證性評價[9]。已有多項研究通過公共健康大數(shù)據(jù)完成了VTE風(fēng)險評估模型構(gòu)建，如癌癥相關(guān)血栓形成風(fēng)險評估模型[10]、密歇根PICC相關(guān)性血栓(PICC-RVT)風(fēng)險評估表[11]、 PICC-RVT線上風(fēng)險計算器[12]等，幫助醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)VTE高風(fēng)險患者，有效調(diào)整和優(yōu)化患者診療及護理方案。余紅梅等[13]設(shè)置系統(tǒng)強制性術(shù)前風(fēng)險評估，住院患者VTE風(fēng)險評估率由0.5%上升至75.5%，出血評估率由1.4%上升至75.8%，同時，臨床中一些發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型的VTE檢出顯著增加，醫(yī)院VTE相關(guān)病死率由14.03‰下降至1.78‰，極大程度地保障了住院患者生命安全。但該研究并未將內(nèi)科患者納入強制性評估范圍，未來期望進一步完善，將強制性VTE風(fēng)險評估應(yīng)用于所有住院患者。此外，基于大數(shù)據(jù)、云平臺等，醫(yī)護人員還可以對短期內(nèi)VTE事件的預(yù)期發(fā)病率進行計算，方便醫(yī)院安全質(zhì)控部門實時掌握院內(nèi)動態(tài)[14]。

1.2VTE警報接收與上報 電子預(yù)警(e-alert)的獨特優(yōu)勢在于：可以根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果自動向醫(yī)護人員發(fā)送警告，并為醫(yī)生推薦循證措施，且具有強制性，促使醫(yī)護人員及時處理警報并上報，避免了醫(yī)護溝通不恰當、護理工作繁忙等外部原因所致的預(yù)警遺漏[15]。虞正紅等[16]搭建的醫(yī)護合作VTE管理信息化平臺，在高危患者黃燈閃爍提示基礎(chǔ)上，增加后臺發(fā)送手機短信同步提醒，最大程度地避免VTE高風(fēng)險人群的遺漏與誤差，并強調(diào)醫(yī)護之間循環(huán)反饋、緊密合作，為醫(yī)護人員共同識別與管理VTE高?；颊咛峁┝吮憬?。陳亞萍等[9]建立的VTE信息化上報系統(tǒng)，上報內(nèi)容相對完善，主要包括患者出現(xiàn)VTE時的上報信息，如臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施等，以及出現(xiàn)VTE后的監(jiān)控信息，如腿圍監(jiān)測、彩超檢查等，并充分結(jié)合電子病歷和臨床決策支持系統(tǒng)，實現(xiàn)了上報內(nèi)容和描述性語句的自動抓取，簡化了護理工作流程，確保了患者VTE發(fā)生、發(fā)展全過程監(jiān)測。Figueroa等[17]設(shè)計了一款加強版電子警報系統(tǒng)，即在原有視覺警告的基礎(chǔ)上添加了新的窗口，當決策者沒有下令采取措施時彈出，發(fā)揮二次警示的作用，并要求決策者在空白欄填寫理由，減少VTE高?；颊弑缓鲆暬蜻z忘的可能性，以此確保干預(yù)措施下達、核查與落實。

1.3VTE抗凝防治管理 計算機臨床決策支持(Computerized Clinical Decision Support, CDS)系統(tǒng)結(jié)合電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用可以使醫(yī)院擁有更先進的臨床分析技術(shù)，為醫(yī)護人員科學(xué)采取合理劑量或強度的抗凝預(yù)防與治療提供參考[18]。Woller等[19]研究顯示，應(yīng)用CDS模塊可以縮短患者治療窗內(nèi)時間，降低國際標準化比值，減少VTE復(fù)發(fā)，目前已被廣泛應(yīng)用于抗凝患者的華法林常規(guī)管理，在優(yōu)化急診、住院等珍貴醫(yī)療資源分配、降低額外醫(yī)療成本方面展現(xiàn)出重要意義。然而，研究者發(fā)現(xiàn)CDS應(yīng)用前后的出血事件發(fā)生率具有顯著差異，CDS用于抗凝治療管理有增加患者大出血發(fā)生的風(fēng)險，可能由于CDS促進了臨床常規(guī)預(yù)防和隨訪，更多患者被系統(tǒng)決定為需要預(yù)防或被給予了不恰當預(yù)防。因此，如何依據(jù)人群臨床特點劃清處置界限，提高臨床決策支持系統(tǒng)的準確性，規(guī)避過度預(yù)防，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，是需要探討的問題。

1.4醫(yī)護人員VTE繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 積極參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的臨床醫(yī)護人員更有可能及時識別VTE高風(fēng)險患者并提供適當預(yù)防[20]。徐園等[21]采用三階梯式培訓(xùn)對全院護士自上而下開展VTE繼續(xù)教育，通過組建VTE護理信息亞組，建立“血栓圈”微信群，為護理人員之間交流學(xué)習(xí)與反饋監(jiān)督提供便利，使臨床護士VTE知識水平和操作技能得到提升和規(guī)范。朱新青等[22]基于Access數(shù)據(jù)庫開發(fā)了護士培訓(xùn)管理系統(tǒng)，針對護士信息更新、層級評定、標準化培訓(xùn)、各層級核心能力培訓(xùn)實施、考核與督察、資質(zhì)準入、學(xué)分管理等方面的問題，實現(xiàn)了護理培訓(xùn)的系統(tǒng)化、多維度和閉環(huán)式管理，護士滿意度高，護理管理時間顯著縮短，推動了院內(nèi)護士繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的高效開展。此外，通過創(chuàng)建微信公眾號，面向大眾打造護患教育共聯(lián)的VTE防控專業(yè)科普平臺，由專業(yè)骨干護士負責定期撰寫和推廣科普文，鞭策護士自主學(xué)習(xí)的同時，對VTE的預(yù)防實踐和知識傳播亦具有重要意義。

1.5VTE患者疾病預(yù)后管理

1.5.1健康教育 移動健康的應(yīng)用有助于健康教育的有效落實，激發(fā)患者的學(xué)習(xí)主動性，提高患者及家屬對疾病知識的掌握，促進慢性病患者堅持自我管理[23-24]。劉華華等[25]開發(fā)了一款癥狀管理App，護士首先通過指導(dǎo)患者應(yīng)用App進行一對一參與式評估，隨后，App可以根據(jù)癥狀評估結(jié)果，向患者直接推送對應(yīng)課程鏈接和每日提醒，課程內(nèi)容主要包括癥狀簡介、防護措施以及康復(fù)訓(xùn)練視頻，平臺可以記錄患者學(xué)習(xí)或訓(xùn)練的次數(shù)及時長，為護患之間提供專屬的交流渠道，便于護士從后臺直接獲取數(shù)據(jù)，解決了目前臨床上普遍存在的護患交流不及時、不到位的問題，最終顯著降低了腦卒中患者深靜脈血栓形成發(fā)生率。Lee等[26]研究團隊設(shè)計了一款移動健康A(chǔ)pp，通過提供藥物提醒、癥狀監(jiān)測、家屬聯(lián)系和護患溝通渠道，提高老年患者自我管理技能和對抗凝治療的認知?；颊咂毡楸硎驹揂pp方便適用、容易操作。移動技術(shù)已經(jīng)越來越多地用于醫(yī)療衛(wèi)生保健，未來建議優(yōu)化程序界面和后臺承載，使掛號預(yù)約、病歷查詢等操作流程更加簡易、靈活、便捷，增加用戶對移動健康產(chǎn)品的使用舒適度。此外，開通醫(yī)療衛(wèi)生保健官方賬號，通過大眾媒體或自主研發(fā)、購買的移動App，符合現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)“快餐式”“碎片化”的娛樂趨勢，制作VTE相關(guān)短視頻提供患者學(xué)習(xí)，也許更加符合患者和照顧者的興趣喜好和日常習(xí)慣，更有助于促進患者自主學(xué)習(xí)能力和預(yù)防意識的培養(yǎng)與提升。

1.5.2延續(xù)護理 多數(shù)VTE患者表示他們?nèi)狈︶t(yī)療保健意識，并且在出院過渡期或隨訪期缺乏與醫(yī)護人員的溝通[27]。信息化技術(shù)突破了時間、空間的局限，加強了護患溝通與合作，目前已被廣泛應(yīng)用于出院患者的延續(xù)護理。楊倩等[28]建立微信公眾平臺為老年VTE患者實現(xiàn)健康教育、康復(fù)咨詢及預(yù)后管理相結(jié)合的遠程健康管理服務(wù)，患者出院后仍可以通過線上交流獲取所關(guān)心問題的解答，操作簡單、便捷、免費，貼合患者需求，提高了老年VTE出院患者的治療依從性和生活質(zhì)量，一定程度上減少了VTE復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。柳小琳等[8]研究搭建的護理隨訪系統(tǒng)，通過實時監(jiān)控隨訪工作完成情況，生成隨訪分析數(shù)據(jù)，并提供自動篩選和逾期提醒功能，避免遺漏或遺忘所致失訪，為患者提供同質(zhì)化、規(guī)范化的電話隨訪服務(wù)，顯著提高了VTE出院患者服藥依從性、用藥信息了解以及護理服務(wù)滿意度，減少了再入院，對改善患者結(jié)局、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有借鑒意義。

2 信息化技術(shù)在VTE護理應(yīng)用中的阻礙因素

2.1知識轉(zhuǎn)化與證據(jù)應(yīng)用的臨床滯后性 中華醫(yī)學(xué)會[29]曾明確建議使用Caprini血栓風(fēng)險評估工具為患者進行VTE風(fēng)險評估，但我國不同地區(qū)各大醫(yī)院在評估工具的使用上并不規(guī)范[30]。近年來，為解決不同國家、不同病種之間的血栓防治存在的異質(zhì)性，國內(nèi)外已有多家權(quán)威組織機構(gòu)發(fā)布并定期更新指南[1,29,31]。然而，許多醫(yī)護人員出于質(zhì)疑或保衛(wèi)臨床實踐中的自主權(quán)仍不遵從指南。此外，許多可用指南因其內(nèi)容包攬不全面、格式重復(fù)，限制了其可讀性和適用性，知識轉(zhuǎn)化和證據(jù)的臨床應(yīng)用存在嚴重滯后性。目前，我國VTE防控多數(shù)處于獨家醫(yī)院初步探索的階段，臨床實踐多使用外來修訂或院內(nèi)自制的評估工具及防控指南，決策支持系統(tǒng)尚未嵌入權(quán)威可靠的指南庫，系統(tǒng)的科學(xué)性和全面性存在不足，專家指南和臨床實踐之間存在巨大鴻溝[32-33]。培養(yǎng)具備循證實踐意識的醫(yī)護人員，以現(xiàn)代信息化技術(shù)為載體，基于循證的專業(yè)知識庫為核心，開發(fā)科學(xué)集成、動態(tài)更新的決策支持系統(tǒng)將成為未來VTE護理信息系統(tǒng)發(fā)展的新方向。

2.2醫(yī)療資源因素

2.2.1物質(zhì)資源因素 我國醫(yī)院信息化發(fā)展程度不均衡，信息共享不足，大部分醫(yī)院面臨著資金投入有限、建設(shè)方向不清晰的困境[34]。Golemi等[27]也表示VTE護理在不同層級的醫(yī)療系統(tǒng)中存在差距，醫(yī)療水平欠發(fā)達、網(wǎng)絡(luò)尚未覆蓋、建設(shè)進程遲緩的地區(qū)則缺乏對信息技術(shù)的可及性。如朱新青等[22]研發(fā)的Access數(shù)據(jù)庫信息系統(tǒng)要求計算機版本為Windows 7/Windows XP 2002 以上，以及需要有區(qū)域網(wǎng)絡(luò)支持才可以實現(xiàn)多用戶使用，并且在多用戶同時使用時，系統(tǒng)運行速度將受到一定影響。由此可見，醫(yī)院信息化發(fā)展水平將在很大程度上決定VTE護理質(zhì)量。此外，醫(yī)院VTE疾病管理并非由單一系統(tǒng)獨立支撐，當前，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)療模式使醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不再封閉，電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)、藥物管理系統(tǒng)、住院安全管理系統(tǒng)等多個信息平臺通過大數(shù)據(jù)相互關(guān)聯(lián)，計算機病毒、黑客侵入、頻繁的程序更新、卡頓等均容易導(dǎo)致系統(tǒng)發(fā)生癱瘓，從而影響全院信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，甚至造成大規(guī)模的隱私泄露，給患者和醫(yī)院帶來巨大損失。鑒此，建議醫(yī)院建立護理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和信息學(xué)等多學(xué)科融合的VTE預(yù)防小組，政府部門重視均衡不同層級醫(yī)院信息建設(shè)的資金投入、人才培養(yǎng)和技術(shù)支持，進一步完善和突破網(wǎng)絡(luò)防御技術(shù)，構(gòu)建安全、穩(wěn)定、有序、可信的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，為VTE護理信息化的穩(wěn)步建設(shè)提供保障。

2.2.2人力資源因素 護士人力資源投入與患者護理安全結(jié)局有關(guān)，配備數(shù)量越多，護士素質(zhì)越高，不良事件發(fā)生率和致害率越低，護理信息化越得以順利進行。護士VTE相關(guān)知識掌握情況不理想，對有關(guān)VTE機械與藥物預(yù)防措施、危險因素、臨床表現(xiàn)等方面的知識掌握較欠缺[35]。不僅如此，護士對自己評估患者VTE風(fēng)險和有效實施機械設(shè)備的能力幾乎沒有信心[36]，而患者對知識水平欠缺的醫(yī)護人員十分敏感[27]，更容易導(dǎo)致患者對治療人員和方案的信任和依從性降低。另一方面，目前國內(nèi)臨床人力資源緊張，護士信息素質(zhì)一般，對護理信息化仍缺乏全面了解，提示建立信息化?？婆嘤?xùn)體系的必要性[37]。建議醫(yī)院管理者明確院內(nèi)VTE預(yù)防工作流程，優(yōu)化人力資源配置,加強VTE知識薄弱區(qū)的針對性培訓(xùn)，規(guī)范護士行為，提高護士綜合護理素質(zhì)。

2.3信息化技術(shù)使用依從性

2.3.1醫(yī)護人員因素 研究發(fā)現(xiàn)，超過一半的電子安全警報會被醫(yī)生忽視，同一患者每增加一次額外的警報，被忽視的可能性增高30%，并且每增加5%的重復(fù)警報，概率就會增高10%，表明臨床醫(yī)護人員對安全警報的依從性下降，可能與同一患者重復(fù)提醒次數(shù)的增加、警報閾值設(shè)置過低等有關(guān)[38-39]。這種現(xiàn)象通常被稱為醫(yī)護人員的“警覺疲勞”。醫(yī)護人員“警覺疲勞”現(xiàn)象可能是電子警報系統(tǒng)無法有效改善醫(yī)院VTE預(yù)防充分執(zhí)行的原因之一，頻繁的非特異性警報可能導(dǎo)致醫(yī)護人員對VTE警報的忽視[40]。醫(yī)護人員在沒有仔細閱讀的情況下關(guān)閉警報會使患者生命安全受到威脅，減少同一患者VTE警報重復(fù)次數(shù)、減少警報錯誤、提高VTE警報特異性、簡化彈窗界面、減少不必要的工作中斷可能是緩解醫(yī)護人員“警覺疲勞”、提高其警報依從性的有效措施。此外，Nendaz等[41]研究表明，CDS系統(tǒng)、PDA在臨床工作中并沒有得到充分利用，醫(yī)護人員未完全遵循CDS系統(tǒng)推薦的措施。雖然信息化技術(shù)作為臨床輔助工具，其目的并非取而代之，臨床診治與照護工作始終需要融入醫(yī)護人員的自主思考，一味依賴電子預(yù)警容易導(dǎo)致潛在VTE病例的漏評漏檢，過度強調(diào)決策工具的使用容易導(dǎo)致醫(yī)護人員喪失個性化的臨床實踐思維。因此，如何開發(fā)一種能夠提供精確VTE風(fēng)險分層、預(yù)判出血風(fēng)險的自動適應(yīng)警報系統(tǒng)，提高輔助工具的使用價值和可信度，減少醫(yī)療失誤，減輕臨床工作負擔，仍是醫(yī)院管理和技術(shù)工程未來將要面臨的重大挑戰(zhàn)。

2.3.2服務(wù)對象因素 患者文化程度、年齡、經(jīng)濟水平可能會影響其對移動設(shè)備的使用依從和操作掌握能力[42]。已有學(xué)者專門編制了針對老年人的移動設(shè)備熟練度問卷[43]，擬對患者進行基礎(chǔ)知識、娛樂通信、軟件管理等8個領(lǐng)域的測試，再根據(jù)初始評估結(jié)果將患者分配至不同班級進行相應(yīng)難度的培訓(xùn)，最終達到提升老年患者移動設(shè)備運用能力、增強自我管理獨立性的目的，是有效和可靠地衡量老年群體移動設(shè)備熟練程度的方法。國外有研究者開發(fā)了一款老年移動助手智能應(yīng)用程序[44]，通過醫(yī)務(wù)人員遠程配置與監(jiān)控，為患者提供個性化服藥提醒和指導(dǎo)，治療過程可隨時向家屬報告。該程序雖將患者、醫(yī)護、藥劑師與家屬連接起來，且不受地理位置影響，但整體功能較為單一，支持終端尚不能被老年群體廣泛接受，實際推廣性不強。國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)專門面向老年VTE信息化的相關(guān)成果，建議未來技術(shù)開發(fā)考慮各年齡層的納入，設(shè)計對老年人友好的模塊，包括提供更大型號字體、更醒目的警示、更詳細的指引說明、添加語音功能等，并嵌入個性化表單，患者可以根據(jù)喜好和自身情況選擇，同時也方便醫(yī)護人員統(tǒng)一管理，醫(yī)院也可以考慮加大規(guī)模，給病房配備大型固定設(shè)備，但要注意防范患者隱私泄露和交叉感染。

3 小結(jié)

信息化技術(shù)在VTE護理領(lǐng)域已占據(jù)重要地位。本文總結(jié)了信息化技術(shù)對指導(dǎo)VTE風(fēng)險控制與抗凝管理、發(fā)展VTE繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、改善患者疾病預(yù)后的研究進展，但仍然面臨著循證實踐臨床滯后、醫(yī)療資源供給不足、信息技術(shù)使用依從性不高等障礙。未來應(yīng)注重基于證據(jù)的臨床實踐，加強VTE信息化建設(shè)資源投入，針對醫(yī)護及患者信息化工具使用特征，構(gòu)建與研發(fā)適用性強、面向醫(yī)護及患者的多功能VTE信息化工具，為VTE護理信息化發(fā)展提供參考。