黃晗鈞,王琳

工作場(chǎng)所暴力(Workplace Violence, WPV)是指工作人員在其工作場(chǎng)所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對(duì)其安全、幸?；蚪】翟斐擅鞔_或含蓄的挑戰(zhàn)[1]。在醫(yī)院環(huán)境中，接觸患者最多、工作最具挑戰(zhàn)性的急診護(hù)士是遭受工作場(chǎng)所暴力風(fēng)險(xiǎn)最高的醫(yī)院工作群體[2-3]。工作場(chǎng)所暴力嚴(yán)重威脅急診護(hù)士的職業(yè)安全及身心健康，是導(dǎo)致其離職的重要原因。從積極心理學(xué)的視角出發(fā)，越來(lái)越多的學(xué)者把遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士的身心調(diào)適策略聚焦在抗逆力這一優(yōu)勢(shì)視角，從個(gè)人、家庭、社群等多層面出發(fā)，調(diào)動(dòng)個(gè)體內(nèi)外部資源以幫助遭受工作場(chǎng)所暴力的個(gè)體成功抗逆[4]。本文綜述遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士抗逆力研究現(xiàn)狀，為醫(yī)院管理者制訂干預(yù)策略提供參考。

1 抗逆力的概念和測(cè)評(píng)

1.1抗逆力的內(nèi)涵 抗逆力又稱韌性、心理彈性等。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其定義主要可歸納為能力性(個(gè)體從困境中恢復(fù)的能力)、結(jié)果性(個(gè)體應(yīng)對(duì)困境的結(jié)果)和過(guò)程性(抗逆力是動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程)三類[5]。由于過(guò)程性定義強(qiáng)調(diào)抗逆力水平隨時(shí)間發(fā)展的變化過(guò)程以及各相關(guān)因素對(duì)其產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)影響，目前受到較多學(xué)者認(rèn)可。美國(guó)心理協(xié)會(huì)(American Psychological Association, APA)給出的過(guò)程性定義較有代表性，即“抗逆力是個(gè)體在面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重要壓力時(shí)進(jìn)行良好調(diào)適的過(guò)程”[6]。

1.2抗逆力的研究工具

1.2.1Connor-Davidson抗逆力量表(Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC) 由Connor等[7]在2003年研制，最早為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者開(kāi)發(fā)，將抗逆力視為一種個(gè)體從困境中恢復(fù)的個(gè)人特質(zhì)。其英文原版包括5個(gè)維度25個(gè)條目，是面向一般人群的抗逆力測(cè)評(píng)量表。后發(fā)展為多個(gè)版本，在面向包括急診護(hù)士在內(nèi)的各類人群抗逆力研究中得到廣泛應(yīng)用。中文版CD-RISC量表由我國(guó)學(xué)者于2007年調(diào)適[8]，將原版量表調(diào)整為堅(jiān)韌、力量和樂(lè)觀3個(gè)維度共25個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別計(jì)1～5分，總得分25～125分，信度系數(shù)為0.91，在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中被廣泛應(yīng)用。

1.2.2成人心理彈性量表(Resilience Scale for Adults, RSA) 由Friborg等[9]于2006年研制，強(qiáng)調(diào)抗逆力是個(gè)體從困境中恢復(fù)的過(guò)程，受個(gè)人特質(zhì)與資源、家庭環(huán)境和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)三大因素共同影響。該量表基于大學(xué)生群體建立，由6個(gè)維度33個(gè)條目組成，采用語(yǔ)義分化量表7點(diǎn)評(píng)分，其中一半的條目有正反向差異，以減少默認(rèn)偏誤的問(wèn)題，是少有的非Likert形式抗逆力量表，在急診護(hù)士抗逆力相關(guān)研究中得到廣泛應(yīng)用。姚桂英等[10]于2013年研究RSA在中國(guó)護(hù)士群體中的信效度，在原量表基礎(chǔ)上修訂形成了包括家庭凝聚力、對(duì)未來(lái)的計(jì)劃、社會(huì)資源、自我感知和社會(huì)能力5個(gè)維度共19個(gè)條目的中文版RSA，采用語(yǔ)義分化量表7點(diǎn)評(píng)分，得分越高，抗逆力水平越好，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.856，重測(cè)信度為0.843。

1.2.3醫(yī)護(hù)人員抗逆力評(píng)價(jià)量表 是專門(mén)面向醫(yī)護(hù)人員群體的抗逆力水平測(cè)評(píng)量表，由朱厚強(qiáng)等[11]于2016年開(kāi)發(fā)，該量表在CD-RISC量表、RAS等抗逆力相關(guān)量表基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)特征將抗逆力歸納為決策應(yīng)對(duì)、人際聯(lián)結(jié)、理性思維和柔性自適4個(gè)維度18個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，總分18～90分，分值越高說(shuō)明個(gè)體抗逆力越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.907，穩(wěn)定性良好。自發(fā)布以來(lái)被廣泛應(yīng)用于急診護(hù)士、ICU護(hù)士和抗疫一線醫(yī)護(hù)人員等醫(yī)護(hù)人員的抗逆力研究。

2 遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士抗逆力現(xiàn)狀

目前對(duì)遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士的身心健康狀態(tài)研究，關(guān)注焦點(diǎn)從早期的“問(wèn)題視角”(即遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士負(fù)性心理和問(wèn)題行為的危機(jī)干預(yù))，逐步轉(zhuǎn)向“優(yōu)勢(shì)視角”(即遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士身心適應(yīng)和抗逆力的提升)。既往研究發(fā)現(xiàn)，急診護(hù)士的抗逆力處于較低水平。朱建萍等[12]和覃艷莉等[13]發(fā)現(xiàn)急診護(hù)士的抗逆力均分與理想最高分比值為0.59～0.65，低于美國(guó)普通人群常模(0.80)[7]，抗逆力處于較低水平。然而，現(xiàn)有研究多關(guān)注于急診護(hù)士抗逆力的現(xiàn)狀，較少關(guān)注遭受工作場(chǎng)所暴力等外部因素對(duì)急診護(hù)士抗逆力產(chǎn)生的影響。Han等[14]通過(guò)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士的抗逆力發(fā)展過(guò)程歸納為3個(gè)階段：釋放情緒、沖突與調(diào)整、建立應(yīng)對(duì)策略。Hsieh等[15]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士的抗逆力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這一人群抗逆力水平較低，且與其同伴支持、人格特質(zhì)有顯著的相關(guān)關(guān)系。然而，個(gè)體抗逆力的發(fā)展會(huì)隨時(shí)間的變化而變化?，F(xiàn)有對(duì)其他人群(如青少年)的抗逆力縱向研究已證實(shí)，隨著時(shí)間的推移，個(gè)體面對(duì)應(yīng)激后的抗逆力水平及其影響因素均呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)的發(fā)展變化[16]。既往研究設(shè)計(jì)多采用橫斷面研究，未考察抗逆力的變化軌跡及其與相關(guān)因素的動(dòng)態(tài)相互作用。

3 遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士抗逆力的影響因素

3.1個(gè)體內(nèi)部因素

3.1.1人口學(xué)因素 個(gè)體內(nèi)部因素是激發(fā)抗逆力內(nèi)部潛能的源泉。Yu等[17]系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，年齡、工作年限、受教育程度、婚姻狀況和職稱等因素與護(hù)士抗逆力相關(guān)。任偉霞[18]研究顯示，工作年限、職稱與急診護(hù)士抗逆力水平有關(guān)。Hsieh等[15]報(bào)道，急診護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力后的抗逆力水平與年齡、受教育程度、婚姻狀況和工作年限等人口學(xué)變量均無(wú)相關(guān)性。Lee等[19]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抗逆力水平可能與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素?zé)o關(guān)?，F(xiàn)有研究提示，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)研究結(jié)果并不完全一致，有必要進(jìn)一步探究遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士抗逆力水平的人群異質(zhì)性。

3.1.2情緒調(diào)節(jié) 采用積極情緒調(diào)節(jié)策略應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所暴力等壓力事件，可減輕壓力對(duì)個(gè)體身心造成的不良影響，是抗逆力的重要方面。情緒調(diào)節(jié)是個(gè)體對(duì)情緒的發(fā)生、體驗(yàn)和表達(dá)施加影響的過(guò)程，認(rèn)知重評(píng)和表達(dá)抑制是兩種常見(jiàn)的情緒調(diào)節(jié)策略[20]。Rodman等[21]的縱向研究發(fā)現(xiàn)，具有較高抗逆力的個(gè)體可以在壓力事件發(fā)生之前、期間和之后應(yīng)用積極情緒調(diào)節(jié)策略來(lái)減輕其影響，情緒調(diào)節(jié)策略與抗逆力之間的關(guān)聯(lián)隨時(shí)間推移而變化。韋雨[22]的橫斷面研究指出，認(rèn)知重評(píng)和表達(dá)抑制兩種情緒調(diào)節(jié)策略均與抗逆力顯著正相關(guān)，可以正向預(yù)測(cè)護(hù)士的抗逆力水平。這一研究結(jié)果與大多數(shù)研究不同，一般認(rèn)為表達(dá)抑制是一種消極的情緒調(diào)節(jié)策略，會(huì)對(duì)抗逆力產(chǎn)生負(fù)向影響[1，20]。因此，還需進(jìn)一步探究不同情緒調(diào)節(jié)策略對(duì)于遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士抗逆力發(fā)展的影響機(jī)制。

3.1.3自我效能 自我效能感是個(gè)體對(duì)能否計(jì)劃和執(zhí)行某一特定任務(wù)的信念，具有高自我效能感的護(hù)士群體能更好應(yīng)對(duì)來(lái)源于工作的壓力與挑戰(zhàn)。Gillespie等[23-24]為探究護(hù)士抗逆力的影響因素，開(kāi)展概念分析和橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自我效能感和護(hù)士抗逆力之間存在強(qiáng)相關(guān)性，護(hù)士豐富的知識(shí)與技能儲(chǔ)備可以更好應(yīng)對(duì)工作壓力，而長(zhǎng)期的成功應(yīng)對(duì)可以提升護(hù)士自我效能感繼而提高抗逆力水平。Guo等[25]和Wang等[26]在中國(guó)護(hù)士群體中的調(diào)研也證實(shí)了護(hù)士自我效能感與抗逆力之間的顯著相關(guān)性。然而，現(xiàn)有研究證實(shí)自我效能感對(duì)抗逆力的影響可能是間接的，因此，需進(jìn)一步探究自我效能感對(duì)遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士的抗逆力影響路徑。

3.1.4應(yīng)對(duì)方式 應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體為應(yīng)對(duì)壓力或應(yīng)對(duì)引起壓力的問(wèn)題或維持積極幸福感所作出的思想和行為改變。護(hù)士在壓力源下的應(yīng)對(duì)方式與抗逆力有關(guān)，遭受工作場(chǎng)所暴力后，急診護(hù)士常見(jiàn)應(yīng)對(duì)方式包括逃避、尋求支持、傾訴和對(duì)抗性等[27]，以消極應(yīng)對(duì)為主[28]。但積極應(yīng)對(duì)才是急診護(hù)士抗逆力的重要保護(hù)因素，經(jīng)常使用積極應(yīng)對(duì)方式的護(hù)士往往具有較低工作壓力水平和較高抗逆力[25]。因此，亟需對(duì)急診護(hù)士應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)培訓(xùn)等方式引導(dǎo)急診護(hù)士更多采用積極有效的應(yīng)對(duì)方式處理工作場(chǎng)所暴力等壓力源，以幫助其提升遭受工作場(chǎng)所暴力后的抗逆力水平。

3.1.5人格特征 人格特征主要包括開(kāi)放性、責(zé)任心等5個(gè)方面。Hsieh等[29]研究發(fā)現(xiàn)，人格特征在遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士的抗逆力發(fā)展過(guò)程中起重要作用。在面對(duì)壓力時(shí)，高神經(jīng)質(zhì)性人格個(gè)體往往有更多的負(fù)面情緒和更低的抗逆力水平，而高外傾性人格個(gè)體擁有更為強(qiáng)大的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)和支持利用能力，因此具有更高的抗逆力水平。朱建萍等[12]報(bào)道，急診護(hù)士更易表現(xiàn)出神經(jīng)質(zhì)性人格傾向，而抗逆力可作為保護(hù)因素有效緩沖高神經(jīng)質(zhì)性傾向產(chǎn)生的不良影響。以上研究對(duì)篩選優(yōu)先干預(yù)人群，預(yù)測(cè)抗逆力在遭受工作場(chǎng)所暴力后的發(fā)展軌跡有參考價(jià)值。

3.2外部環(huán)境因素

3.2.1同伴支持 Hsieh等[15,29]報(bào)道同伴支持對(duì)遭受過(guò)工作場(chǎng)所暴力的急診護(hù)士抗逆力發(fā)展有重要作用，同伴支持可有效減輕工作場(chǎng)所暴力給急診護(hù)士帶來(lái)的負(fù)性情緒體驗(yàn)，為他們提供應(yīng)對(duì)壓力的積極環(huán)境。Wang等[26]指出，同事支持可提升護(hù)士自我效能感，進(jìn)而影響抗逆力水平。同伴支持是急診護(hù)士所處社會(huì)支持系統(tǒng)中最易得、最及時(shí)的支持渠道，應(yīng)重視急診護(hù)士團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的同伴支持能力建設(shè)，鼓勵(lì)低抗逆力個(gè)體更多利用同伴支持應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所暴力等壓力場(chǎng)景。

3.2.2家庭支持 家庭環(huán)境是抗逆力發(fā)展的主要外部因素[30]。家庭支持可有效減少負(fù)面情緒[31]，是護(hù)士抗逆力的重要保護(hù)因素。家庭支持和同伴支持能對(duì)急診護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力后抗逆力發(fā)展產(chǎn)生積極的正向影響，更高的家庭支持和同伴支持水平可以幫助急診護(hù)士從遭受工作場(chǎng)所暴力的逆境中更快恢復(fù)[29]。

3.2.3組織支持 組織支持感指?jìng)€(gè)體對(duì)組織重視其貢獻(xiàn)和關(guān)心其福祉的信念程度[32]。李穎等[33]發(fā)現(xiàn)組織支持感與急診護(hù)士抗逆力水平呈正相關(guān)，較高的組織支持感可以緩解工作壓力給急診護(hù)士帶來(lái)的不良反應(yīng)，提高抗逆力水平。急診護(hù)士時(shí)刻面臨較大工作壓力和工作場(chǎng)所暴力等突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要來(lái)自工作組織的更多支持。作為急診護(hù)士社會(huì)支持系統(tǒng)的另一個(gè)重要組成部分，組織支持水平會(huì)直接影響急診護(hù)士的組織支持感水平，進(jìn)而影響抗逆力水平。因此，應(yīng)重視團(tuán)隊(duì)、部門(mén)、家庭等外部環(huán)境因素對(duì)個(gè)體抗逆力可能產(chǎn)生的影響，將外部支持系統(tǒng)的建立和個(gè)體內(nèi)部干預(yù)相結(jié)合，提升急診護(hù)士抗逆力水平。

4 干預(yù)策略

4.1課程培訓(xùn) 培訓(xùn)是工作場(chǎng)所暴力的重要預(yù)防措施，培訓(xùn)課程能對(duì)護(hù)士抗逆力發(fā)展產(chǎn)生積極影響，幫助他們更好地應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所暴力。Ming等[34]對(duì)工作場(chǎng)所暴力的高危護(hù)士、遭受工作場(chǎng)所暴力后的護(hù)士進(jìn)行暴力預(yù)防及暴力管理的課程培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括工作場(chǎng)所暴力介紹、情景模擬和小組討論等。Lamont等[35]以工作坊的形式對(duì)工作場(chǎng)所暴力高危護(hù)士進(jìn)行專題培訓(xùn)，主要涉及暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理，應(yīng)對(duì)暴力時(shí)的技巧等。這些培訓(xùn)提升了護(hù)士應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所暴力時(shí)的自我效能，在一定程度上降低工作場(chǎng)所暴力給護(hù)士帶來(lái)的不良影響，但傳統(tǒng)的課程培訓(xùn)可能難以調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性，一次性培訓(xùn)也未考慮護(hù)士抗逆力發(fā)展的變化軌跡及不同階段心理需求。

4.2短程表達(dá)書(shū)寫(xiě) 表達(dá)書(shū)寫(xiě)可以幫助個(gè)體更好地認(rèn)識(shí)自我、管理情緒和與人相處，有效提升抗逆力水平。朱燕梅等[36]請(qǐng)?jiān)馐芄ぷ鲌?chǎng)所暴力后的護(hù)士進(jìn)行為期4周的短程表達(dá)書(shū)寫(xiě)干預(yù)，每天進(jìn)行30～40 min書(shū)面情緒宣泄和思想表達(dá)，以減輕工作場(chǎng)所暴力帶來(lái)的不良心理影響。該研究雖然取得一定效果，但也增加了護(hù)士的負(fù)擔(dān)，且個(gè)體的情緒表達(dá)方式是多元的，書(shū)寫(xiě)表達(dá)并不適合所有護(hù)士或滿足其情緒表達(dá)的需求。

4.3人文關(guān)懷措施 謝霖等[37]對(duì)遭受過(guò)工作場(chǎng)所暴力的護(hù)士開(kāi)展人文關(guān)懷小組干預(yù)，引導(dǎo)護(hù)士表達(dá)情感、認(rèn)識(shí)自我、建立支持，緩解工作場(chǎng)所暴力帶來(lái)的心理沖擊，提升了護(hù)士的心理調(diào)節(jié)能力。陳靜等[38]建立工作室，采用情緒宣泄、放松訓(xùn)練、傾聽(tīng)面談、解釋疏導(dǎo)等人文關(guān)懷措施對(duì)遭受工作場(chǎng)所暴力后的護(hù)士進(jìn)行個(gè)性化的綜合心理干預(yù)，取得良好的效果。但這些人文關(guān)懷手段花費(fèi)了大量的人力、物力成本，需進(jìn)一步優(yōu)化。

4.4團(tuán)體輔導(dǎo) 鄭慧芳等[39]和張超峰等[40]將團(tuán)體心理干預(yù)應(yīng)用于遭受工作場(chǎng)所暴力的護(hù)士群體，在團(tuán)體情景下，通過(guò)認(rèn)知療法、行為療法、支持療法相結(jié)合的綜合手段對(duì)護(hù)士進(jìn)行2～3個(gè)月的干預(yù)，加強(qiáng)遭受工作場(chǎng)所暴力護(hù)士的心理調(diào)適和應(yīng)對(duì)技巧，全面提升護(hù)士的心理健康水平。團(tuán)體心理干預(yù)的效率較高，適合急診科護(hù)士的團(tuán)體情景，但其籌備與開(kāi)展均需要專業(yè)心理咨詢師主導(dǎo)，準(zhǔn)入門(mén)檻相對(duì)較高。

5 小結(jié)

遭受工作場(chǎng)所暴力后急診護(hù)士抗逆力發(fā)展的相關(guān)影響因素有保護(hù)因素或風(fēng)險(xiǎn)因素，既往研究多關(guān)注這些因素分布在個(gè)體或環(huán)境的單一維度，而忽略個(gè)體因素和環(huán)境因素可能產(chǎn)生的相互作用。現(xiàn)有研究提示，環(huán)境因素可能通過(guò)影響個(gè)體因素而對(duì)抗逆力水平產(chǎn)生正向或負(fù)向影響，需要對(duì)個(gè)體因素及其環(huán)境因素進(jìn)行分析，探討環(huán)境因素與個(gè)體因素互動(dòng)的交互作用，明晰各因素間的相互關(guān)系及其對(duì)抗逆力水平的作用機(jī)制，進(jìn)一步明確急診護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力后抗逆力發(fā)展的復(fù)雜機(jī)制。此外，現(xiàn)有研究的干預(yù)視角逐漸從工作場(chǎng)所暴力的識(shí)別與應(yīng)對(duì)拓展到護(hù)士心理素質(zhì)的提升，外部支持系統(tǒng)的建立，基于積極心理學(xué)的干預(yù)視角被越來(lái)越多的學(xué)者實(shí)踐，干預(yù)形式也從單一的課程培訓(xùn)發(fā)展到心理工作室、團(tuán)體心理輔導(dǎo)等專業(yè)化的心理干預(yù)手段。但干預(yù)內(nèi)容、時(shí)間點(diǎn)、時(shí)長(zhǎng)的選擇主要基于個(gè)人或?qū)＜医?jīng)驗(yàn)，缺乏理論框架指導(dǎo)，且未考慮抗逆力發(fā)展的動(dòng)態(tài)軌跡。部分干預(yù)方案的形式、頻率未考慮急診工作性質(zhì)及實(shí)際需求，導(dǎo)致干預(yù)方案較難在急診護(hù)士人群中推廣應(yīng)用。急診護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力后的抗逆力干預(yù)方案需要更為系統(tǒng)科學(xué)的干預(yù)研究理論指導(dǎo)，同時(shí)需結(jié)合抗逆力發(fā)展及其影響因素的動(dòng)態(tài)軌跡模型，從關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)和關(guān)鍵因素著手，設(shè)計(jì)更為精準(zhǔn)、有效和契合急診護(hù)士需求的干預(yù)方案。