閆玉紅，閆玉美，張秀云

(1.山東國欣頤養(yǎng)集團新泰協(xié)莊醫(yī)院 山東新泰271200；2.山東省立醫(yī)院)

PDCA循環(huán)(戴明環(huán))最早由休哈特提出，戴明采納和宣傳普及，其目的在于在管理活動中擬定提升質(zhì)量管理的計劃，通過計劃、實施、檢查及處理4個步驟，使各項管理工作有序、高效和科學(xué)的開展，對促進(jìn)工作效率的提升有較好作用。2019年2月1日～2021年8月1日，我們對40例腦梗死患者實施PDCA循環(huán)，旨在促進(jìn)患者的神經(jīng)功能和運動功能改善?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例腦梗死患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且頭顱CT確診為腦梗死初發(fā)者；②發(fā)病時間<7 d，且未采取溶栓治療者；③既往未存在精神疾病且無聾啞和四肢癱瘓者；④對本研究知情同意，且簽署相關(guān)同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合本研究者；②存在吸毒史及長期嗜酒史者；③嚴(yán)重臟器功能疾病者；④癌癥者。采用抽簽方式將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男21例、女19例，年齡42～70(56.0±1.2)歲；腦梗死部位：顳二葉5例，腦橋8例，基底節(jié)8例，額葉9例，小腦10例。對照組男22例、女18例，年齡43～72(57.5±1.0)歲；腦梗死部位：顳二葉6例，腦橋7例，基底節(jié)9例，額葉10例，小腦8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)干預(yù)方式，監(jiān)測患者生命體征，確保呼吸道通暢，定期檢查患者意識、肌張力及瞳孔情況；給予患者安全指導(dǎo)，囑其多食低鹽、低脂、高蛋白、易消化的清淡食物，確保患者口腔清潔；向患者普及疾病相關(guān)知識，遵醫(yī)囑對患者用藥[1-3]。

1.2.2 觀察組 實施PDCA循環(huán)干預(yù)方式，具體內(nèi)容如下。①P(計劃)。在腦梗死患者入院后，護(hù)士對患者實施全面評估如神經(jīng)功能、身體障礙、病情階段、活動能力等，列出影響患者康復(fù)的影響因素并進(jìn)行分析，根據(jù)不同患者情況制訂針對性的康復(fù)干預(yù)計劃，確保康復(fù)護(hù)理有序進(jìn)行。②D(實施)。a.急性腦梗死：護(hù)士應(yīng)協(xié)助急性腦梗死患者維持平臥位，確保腦組織供血正常。超早期康復(fù)鍛煉主要在腦梗死患者病情未進(jìn)展，且生命體征穩(wěn)定后2周開始；被動訓(xùn)練主要在患者病情和生命體征穩(wěn)定后開始[4]。b.穩(wěn)定期腦梗死：護(hù)士可協(xié)助穩(wěn)定期腦梗死患者定期翻身、按摩，幫助開展良肢體位擺放及肢體被動訓(xùn)練，在實施良肢體位擺放時需注意肢體部位血液循環(huán)情況，盡早采取抗痙攣體位，并注意避免患者運動時患肢關(guān)節(jié)發(fā)生變形或脫位情況，定期協(xié)助患者進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、屈伸、內(nèi)旋運動。c.離床期腦梗死：護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)離床期腦梗死患者進(jìn)行倚床站立訓(xùn)練、站立重心轉(zhuǎn)移及跨步訓(xùn)練等，通過電動起立床協(xié)助患者站立，循序漸進(jìn)地提升腦梗死患者康復(fù)訓(xùn)練難度。d.偏癱：護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)偏癱患者開展仰臥位朝健側(cè)臥位訓(xùn)練、臥位起坐等，然后采用傾斜床使其適應(yīng)性地進(jìn)行站立和平衡訓(xùn)練，之后指導(dǎo)患者進(jìn)行小幅度地屈膝交替訓(xùn)練，使其逐漸向患側(cè)肢體進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移，嘗試單足站立和小范圍的屈曲膝關(guān)節(jié)，然后進(jìn)行邁步鍛煉、繩帶捆綁法及日?；顒渝憻挼?，在訓(xùn)練時需注意穩(wěn)定患者較弱的肌肉和肌群功能，矯正肢體姿勢，避免訓(xùn)練對偏癱肢體造成傷害[5]。e.語言障礙：護(hù)士應(yīng)對語言障礙患者咽部進(jìn)行冷刺激，指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣、發(fā)聲、吞流質(zhì)訓(xùn)練等，之后有針對性地指導(dǎo)患者進(jìn)行語言訓(xùn)練，從單音節(jié)訓(xùn)練開始，然后是雙音節(jié)、短語短句、長句及繞口令鍛煉等；此外，護(hù)士通過程序?qū)W習(xí)法對患者進(jìn)行語言訓(xùn)練，指導(dǎo)患者盡可能使用同音字或者使用同一個字組詞、組句等。f.吞咽障礙：在早期，護(hù)士通過壓舌板對吞咽障礙患者面頰部位、口唇周圍及舌部進(jìn)行刺激，改善吞咽功能[6-7]。③C(檢查)。在實施一段時間護(hù)理后，收集統(tǒng)計患者護(hù)理反饋建議，并由護(hù)士長帶領(lǐng)質(zhì)控小組對腦梗死患者護(hù)理情況進(jìn)行評分，將評估結(jié)果和原先制訂的護(hù)理計劃進(jìn)行對比，分析護(hù)理完成情況和預(yù)定目標(biāo)之間的差距和影響因素，同時進(jìn)行整改。④A(處理)。根據(jù)患者實際情況調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度和強度，總結(jié)護(hù)理干預(yù)經(jīng)驗，經(jīng)組內(nèi)討論、相關(guān)論文檢索、護(hù)士長指導(dǎo)及專科護(hù)理會診等，共同商議制訂下一個階段的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)及計劃，不斷完善護(hù)理工作。

1.3 評價指標(biāo) ①運動功能：采用肢體運動功能Fugel-Meyer評定量表(FMA)[8-10]評估兩組干預(yù)前后運動功能，滿分100分，評分<50分表示有較嚴(yán)重的運動功能障礙，50～84分表示有明顯的運動功能障礙，85～95分表示有中度的運動功能障礙，96～99分表示有輕度的運動功能障礙。②神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能，滿分42分，評分越高表示患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評估兩組生活質(zhì)量，包括心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活及社會功能4個方面，滿分為100分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后FMA評分比較 干預(yù)前，觀察組FMA評分(41.3±1.3)分，對照組(42.0±1.2)分；干預(yù)后，觀察組(72.1±1.5)分，對照組(50.6±1.4)分。兩組干預(yù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組干預(yù)前后NIHSS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后NIHSS評分比較(分，

2.3 兩組SF-36評分比較 見表2。

表2 兩組SF-36評分比較(分，

3 討論

腦梗死主要因患者腦局部存在供血障礙情況，致使腦組織缺血或缺氧，引發(fā)腦組織軟化壞死，臨床以溶栓治療和降低顱內(nèi)壓用藥治療為主，該疾病不但致死率和致殘率高，而且疾病預(yù)后差，部分患者因中樞神經(jīng)異常，從而引發(fā)偏癱、語言障礙等后遺癥，影響生活質(zhì)量[11]。

實施超早期康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死患者中樞神經(jīng)的組織重塑和神經(jīng)功能的恢復(fù)具有較好作用[12]。因腦梗死患者中樞神經(jīng)在疾病發(fā)病早期具有一定可塑性和重組能力，而超早期康復(fù)訓(xùn)練主要以臨床科學(xué)理論作為依據(jù)，著重康復(fù)護(hù)理時機選擇，在腦梗死患者超早期發(fā)病時，大腦局部神經(jīng)元仍存活，挖掘器官和組織修復(fù)潛能，重點對中樞神經(jīng)可塑性進(jìn)行刺激，促進(jìn)患者神經(jīng)元再生，促進(jìn)腦組織局部病灶重建及代償，使神經(jīng)側(cè)支循環(huán)得到改善，能夠有效改善患者腦部功能，刺激神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而提升患者生活能力及運動功能。

PDCA循環(huán)是一種質(zhì)量管理模式，最早被應(yīng)用于企業(yè)管理中，因其明顯的效益成果，逐漸被應(yīng)用在醫(yī)學(xué)臨床中，主要通過P(計劃)、D(實施)、C(檢查)和A(處理)4個步驟實現(xiàn)循環(huán)整體化。我們將PDCA循環(huán)與超早期的康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合，通過制訂符合患者病情的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)和計劃，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題并糾正患者行為偏差。然后在執(zhí)行計劃過程中，根據(jù)患者病情循序漸進(jìn)地實施不同康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，如針對偏癱患者肢體功能相關(guān)訓(xùn)練、吞咽障礙患者吞咽功能相關(guān)訓(xùn)練及語言訓(xùn)練等，有利于刺激患者神經(jīng)功能及運動功能恢復(fù)；通過定期檢查護(hù)理執(zhí)行狀況，并對檢查情況進(jìn)行分析討論，探討護(hù)理不足原因并調(diào)整護(hù)理計劃，能夠滿足患者護(hù)理需求；最后通過不斷改進(jìn)護(hù)理計劃，實現(xiàn)持續(xù)性地護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，目標(biāo)量化能讓患者長期、堅持地保持康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化行為，對提升患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的積極作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組FMA、SF-36評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，說明PDCA循環(huán)有利于提升護(hù)理效果，改善患者肢體功能及神經(jīng)功能，進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，超早期的康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合PDCA循環(huán)，有利于科學(xué)地制訂康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)和計劃，通過監(jiān)督指導(dǎo)和計劃檢查修正等，保證腦梗死患者各時期制訂的康復(fù)計劃具有時效性和針對性，避免患者在訓(xùn)練中因過度活動而發(fā)生損傷，對改善患者神經(jīng)功能和運動功能發(fā)揮重要作用。