張 斯，毛 群，朱 艷，姜夢奇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院 宿遷市第一人民醫(yī)院 江蘇宿遷223800)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為臨床常見的自身免疫性疾病，在女性人群中具有較高的發(fā)病率，發(fā)病機制尚不明確，與遺傳、感染、性激素水平、環(huán)境等存在密切關(guān)系。疾病發(fā)生是在多種因素的影響下免疫系統(tǒng)紊亂，損害關(guān)節(jié)組織，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)性癥狀、關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，增生成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不同程度僵硬、疼痛，嚴重者甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，需要進行長期的規(guī)范治療、關(guān)節(jié)功能鍛煉及維持良好生活、飲食習(xí)慣，而部分患者年齡較高，治療依從性較差，易在長期治療中出現(xiàn)不良情緒，戰(zhàn)勝疾病康復(fù)的信心不足，生活質(zhì)量較低。因此，本研究在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎積極治療同時，分析應(yīng)用5E學(xué)習(xí)環(huán)健康教育模式對提高其對治療的信心、生活質(zhì)量的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日～2021年2月1日收治的90例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準：①年齡20～70歲；②經(jīng)臨床醫(yī)生診斷、實驗室各項檢查符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)標(biāo)準者；③規(guī)律藥物治療>3個月者；④病情處于活動期者；⑤晨僵時間>60 min者。排除標(biāo)準：①出現(xiàn)嚴重的關(guān)節(jié)畸形或功能障礙者；②合并其他免疫性疾病者；③存在關(guān)節(jié)外軟組織病變者；④合并嚴重的基礎(chǔ)疾病者；⑤合并心、肺、腎等功能障礙者；⑥合并惡性腫瘤者。將患者隨機分為對照組和觀察組各45例。對照組男22例、女23例，年齡(58.15±2.35)歲；病程(7.65±3.15)年；受教育程度：小學(xué)以下31例，小學(xué)10例，初中及以上4例。觀察組男20例、女25例，年齡(59.48±2.64)歲；病程(7.98±2.98)年；受教育程度：小學(xué)以下30例，小學(xué)9例，初中及以上6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，患者和家屬對本研究均知情同意，簽訂知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意、批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)健康教育。入院后，為患者講解疾病相關(guān)知識，將疾病知識教育手冊發(fā)放至每例患者手中，囑其學(xué)習(xí)和掌握，護理人員對患者的疑問耐心講解，使其能夠掌握相關(guān)知識。指導(dǎo)患者掌握正確的用藥方法，保持良好的飲食習(xí)慣，并根據(jù)患者病情狀態(tài)給予相應(yīng)的肢體功能訓(xùn)練，囑患者出院后定期復(fù)查，若病情出現(xiàn)異常變化，及時進行治療和干預(yù)。

1.2.2 觀察組 實施5E學(xué)習(xí)環(huán)健康教育模式。

1.2.2.1 建立健康教育小組 選取科室護士長、主管護師及責(zé)任護士作為小組成員，其中護士長作為組長負責(zé)干預(yù)計劃制訂、干預(yù)流程的規(guī)劃、干預(yù)結(jié)果評估及干預(yù)計劃的改進。主管護師為副組長，負責(zé)干預(yù)流程、干預(yù)方法的培訓(xùn)，負責(zé)干預(yù)實施監(jiān)督和指導(dǎo)。責(zé)任護士負責(zé)干預(yù)計劃的落實，評估干預(yù)實施效果，并及時進行反饋。

1.2.2.2 參與階段(Engagement) ①制作健康教育視頻，視頻主要內(nèi)容包括疾病知識指導(dǎo)、心理情緒疏導(dǎo)、飲食種類、習(xí)慣指導(dǎo)、肢體關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練指導(dǎo)等。內(nèi)容以文字、圖片、動畫、真人操作等形式體現(xiàn)。②提高患者興趣，積極參與。由組員為患者講解實施本次干預(yù)的目的、方法及意義，并將制作好的健康教育知識視頻發(fā)放至每例患者手中，取得患者同意后，為其播放視頻相關(guān)內(nèi)容，30 min/d。③觀看視頻后，與患者溝通和交流，為其講解視頻中感興趣的部分，吸引其注意力的同時可重復(fù)播放患者未理解部分的視頻內(nèi)容，為其解答疑惑，提高其觀看視頻的興趣。

1.2.2.3 探索階段(Exploration) 此階段主要進行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的探索，責(zé)任護士進行相應(yīng)的指導(dǎo)。根據(jù)患者情景狀況，指導(dǎo)其相應(yīng)的功能訓(xùn)練方法。①急性期：a.肌肉靜力收縮訓(xùn)練:對病變各關(guān)節(jié)佩戴休息支架，在允許關(guān)節(jié)活動的范圍內(nèi)做肌肉的主動靜力收縮，其中肘關(guān)節(jié)進行上臂肱三頭肌收縮訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)進行股四頭肌的收縮訓(xùn)練，訓(xùn)練收縮時維持肌肉5～10 s后放松，每次運動5～10 min，2次/d[2]。b.四肢關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：協(xié)助患者取坐位或仰臥位，主要對疼痛不嚴重的關(guān)節(jié)實施被動和主動訓(xùn)練，訓(xùn)練應(yīng)由小關(guān)節(jié)開始，然后至大關(guān)節(jié)，如指(趾)關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練-踝(腕)關(guān)節(jié)舒展訓(xùn)練-膝(肘)關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，2次/d，每次5～10 min。c.小關(guān)節(jié)訓(xùn)練：主要進行小關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練和壓指(趾)訓(xùn)練，屈曲訓(xùn)練的主要順序：自遠端指(趾)關(guān)節(jié)訓(xùn)練至近端指(趾)關(guān)節(jié)訓(xùn)練至掌指(趾)關(guān)節(jié)訓(xùn)練；而伸展關(guān)節(jié)訓(xùn)練順序：自掌指(趾)關(guān)節(jié)訓(xùn)練至近端指(趾)關(guān)節(jié)訓(xùn)練至遠端指(趾)關(guān)節(jié)訓(xùn)練。訓(xùn)練中保證關(guān)節(jié)的充分屈伸，2次/d，每次5～10 min。②慢性期：a.關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：主要進行局部肢體和全身訓(xùn)練，局部肢體包括頸部旋轉(zhuǎn)、抬頭及低頭；甩臂訓(xùn)練，雙臂進行前后甩動，當(dāng)向前甩動使伸開順手，向后甩手時保持握拳；上肢訓(xùn)練，進行上肢外展、上舉及爬墻訓(xùn)練；手指訓(xùn)練：進行五指并攏散開訓(xùn)練，雙手扣壓、握拳伸展訓(xùn)練；腰部訓(xùn)練：進行左右晃腰訓(xùn)練、彎腰、直立訓(xùn)練；下肢訓(xùn)練，主要進行床邊伸腿訓(xùn)練、仰臥位蹬自行車訓(xùn)練；踝關(guān)節(jié)和腳趾訓(xùn)練，進行腳趾屈伸及腳背趾屈訓(xùn)練。訓(xùn)練2次/d，每項進行3～5 min，休息1～2 min后進行下個訓(xùn)練[3]。b.步行訓(xùn)練：對活動無障礙患者，根據(jù)運動耐受程度，每日制訂 500～2000步的步行訓(xùn)練，逐漸增加至耐受的步數(shù)；對活動障礙患者，可利用床邊、墻邊或椅子進行步行訓(xùn)練，每日訓(xùn)練時間10～20 min，根據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加步數(shù)。c.生活項目訓(xùn)練：對自理能力較好的患者，可進行相應(yīng)生活技能訓(xùn)練，包括穿脫衣服、梳頭、自行洗漱、進食、自理排便等[4]。

1.2.2.4 解釋階段(Explanation) 每周定期組織健康知識教育講座和護患交流會，專業(yè)的回答和講解患者訓(xùn)練中出現(xiàn)的疑問，并鞏固患者的相關(guān)知識。促進護患、患者之間的交流，建立信任關(guān)系，主動訴說內(nèi)心想法，并獲取正確的知識和技巧，提供對疾病康復(fù)知識的認識。

1.2.2.5 精致和擴展階段(Elaboration) ①心理疏導(dǎo)：充分了解患者病情的發(fā)生發(fā)展、變化規(guī)律及治療方法，使其能夠勇敢面對疾病，積極配合治療和護理，以積極的心態(tài)疏導(dǎo)焦慮、恐懼情緒[5]。責(zé)任護士應(yīng)鼓勵和理解患者，引導(dǎo)其客觀評價自己，逐漸提升認知能力和應(yīng)對能力。②用藥指導(dǎo)：囑患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，可將藥物詳細記錄在備忘錄中，包括藥物的用法、用量[6]。對年齡較大的患者，可設(shè)置鬧鐘或應(yīng)用音樂服藥盒的形式提醒患者按時服藥。③飲食指導(dǎo)：為患者搭配合理的飲食，制訂飲食計劃。囑患者在日常生活中應(yīng)規(guī)律飲食，做到定時、定量，避免暴飲暴食。攝入易消化的食物，保證每日蛋白質(zhì)和維生素攝入量，包括豆腐、苦瓜、木耳、香菇、芹菜等。囑患者禁食甜食、高膽固醇食物。

1.2.2.6 評估階段(Evaluation) 出院前，應(yīng)用本院自制的知識知曉程度調(diào)查表調(diào)查患者掌握疾病知識的知曉率，明確其知識掌握程度。出院后，利用微信強化知識指導(dǎo)，并定期進行電話隨訪，監(jiān)督并督促患者保持良好的行為和習(xí)慣[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組疾病知識知曉率、負性情緒、治療依從性及生活質(zhì)量。采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估兩組焦慮、抑郁情緒，量表均有20個條目，總分為20個條目之和乘以1.25所得整數(shù)為量表總分，其中SAS標(biāo)準分界值為50分，SDS標(biāo)準分界值為53分，分數(shù)越高表示患者負性情緒越嚴重[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病知識知曉、負性情緒比較 見表1。

2.2 兩組治療依從性比較 見表2。

表2 兩組治療依從性比較[例(%)]

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為慢性自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)特征為病程長、治療個體差異大、反復(fù)發(fā)作、持續(xù)時間長等，疾病發(fā)生后常會累及四肢關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)和肢體出現(xiàn)不同程度的腫脹疼痛和功能障礙[9]。而關(guān)節(jié)在疼痛基礎(chǔ)上，長期缺乏訓(xùn)練，極易引發(fā)肌肉的萎縮、關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生，最終使患者失去生活和勞動能力，不僅對患者的健康和生活造成不良影響，同時增加家庭經(jīng)濟負擔(dān)[10]。而在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長期的治療中，需要患者充分認知疾病，積極配合治療和干預(yù)，提高信心，才能夠促進疾病得到有效控制。因此，本研究在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用5E學(xué)習(xí)環(huán)健康教育模式[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組疾病知識知曉率優(yōu)于對照組(P<0.05)，SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)，按時按量用藥、定期功能鍛煉、良好飲食習(xí)慣、良好生活方式、定期復(fù)查依從性均高于對照組(P<0.05)。分析原因：通過Engagement利用視頻動畫、圖片等提高患者對知識掌握和康復(fù)訓(xùn)練的興趣，強化對疾病相關(guān)知識點的認知；通過Exploration，根據(jù)患者病情分期進行相應(yīng)的功能訓(xùn)練指導(dǎo)，不僅避免因不同病情使其進行不符合的訓(xùn)練而導(dǎo)致?lián)p傷，且保持功能訓(xùn)練的有效性[12]；通過Explanation的知識講座和交流會再次強化患者對疾病的認知；通過Elaboration對患者進行心理疏導(dǎo)和飲食指導(dǎo)，緩解其負性情緒的同時，提高其依從性。最后通過Evaluation強化出院后患者對各項護理的認識和掌握，出院后仍保持良好的行為、習(xí)慣，遵醫(yī)囑進行用藥和訓(xùn)練，有效控制疾病，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用5E學(xué)習(xí)環(huán)健康教育模式干預(yù)效果滿意，強化患者對自身疾病認識的同時，提高其對康復(fù)的信心，促進肢體各項功能恢復(fù)，從而提升生活能力和工作能力。