秦 靜，尹彩霞，劉彩鳳

(長江航運(yùn)總醫(yī)院 湖北武漢430019)

《成人急性心力衰竭護(hù)理實(shí)踐指南》[1]是2016年由國家心血管病中心發(fā)布，提出急性心力衰竭(AHF)早期預(yù)警評(píng)分(EWS)系統(tǒng)可以預(yù)測2～6 h內(nèi)高?；颊逜HF發(fā)作，包括血氧飽和度、每小時(shí)尿量、心率、情緒起伏、呼吸頻率5個(gè)評(píng)估指標(biāo)，適用于院內(nèi)重癥患者監(jiān)護(hù)。SBAR模式是一種標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，包括現(xiàn)狀(Situation)、既往史(Background)、評(píng)估(Assessment)和建議(Recommendation)4個(gè)方面，旨在保障醫(yī)護(hù)人員溝通信息準(zhǔn)確性[2]。目前，國內(nèi)許多研究者根據(jù)科室、患者病情特點(diǎn)采用個(gè)性化SBAR模式，均取得良好應(yīng)用效果，如凌艷等[3]研究發(fā)現(xiàn)，SBAR模式聯(lián)合改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)能夠有效提升護(hù)理人員評(píng)判性思維能力。本研究主要探討成人AHF EWS聯(lián)合SBAR模式在冠心病心力衰竭患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年8月31日收治的94例冠心病心力衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為冠心病患者[4]；②美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上[5]者；③冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)者；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重癥疾病、惡性腫瘤或其他器官功能衰竭者；②存在語言、聽覺功能障礙者；③其他原因無法回答問卷者。將患者隨機(jī)分為觀察組48例和對(duì)照組46例。觀察組男28例、女20例，年齡45～80(61.35±12.43)歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)6例。對(duì)照組男27例、女19例，年齡46～79(61.44±12.15)歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 使用AHF EWS評(píng)估病情。AHF EWS評(píng)分系統(tǒng)見表1，包括血氧飽和度、每小時(shí)尿量、心率、情緒起伏、呼吸頻率5個(gè)指標(biāo)，可預(yù)測2～6 h內(nèi)高?；颊逜HF發(fā)作，0～1分為低危，2～3分為中危，4～5分為高危，6～10分為極高危。研究前對(duì)病房護(hù)士的AHF EWS使用情況進(jìn)行考核，保證掌握并熟練運(yùn)用AHF EWS評(píng)分系統(tǒng)。入院時(shí)、病情變化時(shí)、術(shù)前、術(shù)后返回病房時(shí)及術(shù)后6 h即由護(hù)士對(duì)患者采用AHF EWS進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果向醫(yī)生匯報(bào)病情：AHF EWS評(píng)分0～1分，每4 h觀察、評(píng)估患者病情1次，采用冠心病心力衰竭常規(guī)護(hù)理；2～3分，每2 h觀察、評(píng)估患者病情1次，必要時(shí)需通知醫(yī)生；4～5分，每1 h觀察、評(píng)估患者病情1次，立即向責(zé)任組長、醫(yī)生匯報(bào)病情，由醫(yī)生根據(jù)患者情況調(diào)整醫(yī)囑；6～10分，每15 min觀察1次，同時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，進(jìn)行床旁監(jiān)護(hù)等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合SBAR模式評(píng)估溝通病情，具體措施如下。①SBAR模式培訓(xùn)。成立SBAR模式培訓(xùn)小組，包括1名護(hù)士長、1名科室?guī)Ы探M長及25名病房護(hù)士，由護(hù)士長進(jìn)行集體教學(xué)培訓(xùn)4次，教學(xué)方式包括理論授課、案例分析、情景模擬等，教學(xué)內(nèi)容包括SBAR定義、溝通優(yōu)勢、模板內(nèi)容、交接表使用方法等；由科室?guī)Ы探M長負(fù)責(zé)考核病房護(hù)士SBAR相關(guān)知識(shí)掌握情況，并進(jìn)行記錄，每個(gè)月1次。②設(shè)計(jì)內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房SBAR模式交接表。根據(jù)SBAR有關(guān)工作表[6]，結(jié)合冠心病心力衰竭患者傷情特點(diǎn)、本院醫(yī)護(hù)人員工作流程規(guī)范，建立適合本院冠心病心力衰竭患者救治的SBAR模式交接表。表格具體內(nèi)容為現(xiàn)狀(S)：包括患者基本信息、入CCU時(shí)間、出CCU時(shí)間、手術(shù)情況(手術(shù)名稱、時(shí)間、部位、支架數(shù)量)、氧療方式、皮膚狀態(tài)、管路(名稱、通路數(shù)量)及藥物使用情況。既往史(B)：主訴心電圖特征、陽性體征(K+、B型利鈉肽、肌酐、鈉)，并記錄達(dá)標(biāo)日期、出入量管理目標(biāo)。評(píng)估(A)：對(duì)患者生命體征、心理狀態(tài)及各種觀察要點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估與判斷。建議(R)：根據(jù)護(hù)理過程中存在的問題，提出護(hù)理建議，如控制入量、觀察尿量、飲食補(bǔ)鉀、今日通便、防止藥物外滲、觀察穿刺口、出血、限制體位、使用約束、注意溝通方式、注意體溫、測臂圍、測腿圍、反搏護(hù)理、動(dòng)脈鞘管護(hù)理、血腫、活動(dòng)指導(dǎo)、過敏史、戒煙教育等。③制訂病房護(hù)士交接班制度、流程。a.建立冠心病心力衰竭患者SBAR模式工作微信群：護(hù)士每班巡視后，填寫SBAR表單，拍照上傳至微信群，便于醫(yī)生及時(shí)了解患者情況，并將紙質(zhì)表單留存作患者病情變化記錄。b.醫(yī)護(hù)交班：采用面對(duì)面交流方式，匯報(bào)患者病情，根據(jù)重要程度先后匯報(bào)病情變化，可用紅筆標(biāo)記急需解決、重點(diǎn)監(jiān)測的病情，接班醫(yī)生和護(hù)士需耐心傾聽SBAR模式交接表內(nèi)容匯報(bào)，尊重值班護(hù)士建議。c.病情變化時(shí)匯報(bào)：值班護(hù)士接到危急值報(bào)告電話時(shí)，在確認(rèn)無誤后，立即與主治醫(yī)生或值班醫(yī)生溝通，及時(shí)采取相應(yīng)治療措施，并詳細(xì)記錄于SBAR模式交接表中，交接班時(shí)作詳細(xì)匯報(bào)。

表1 AHF EWS評(píng)分

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組住院時(shí)間。②比較兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，包括護(hù)理效果和護(hù)理態(tài)度，均包括非常滿意、基本滿意及不滿意3個(gè)評(píng)級(jí)，滿意度為非常滿意與基本滿意之和。③采用加利福尼亞批判性思維傾向問卷(CCTDI)評(píng)估SBAR模式實(shí)施前后護(hù)士評(píng)判性思維能力[7]，包括尋求真相、開放思想等7個(gè)分量表，每個(gè)分量表均含有10個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～6級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)士批判性思維能力越強(qiáng)。④比較SBAR模式實(shí)施前后醫(yī)生對(duì)護(hù)士查房時(shí)匯報(bào)病情的滿意度，包括非常滿意、基本滿意及不滿意3個(gè)評(píng)級(jí)，滿意度為非常滿意與基本滿意之和。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間為(7.53±1.44)d，對(duì)照組住院時(shí)間為(9.69±1.58)d，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(t=6.932，P<0.001)。

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較 見表2。

表2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較[例(%)]

2.3 SBAR模式實(shí)施前后CCTDI評(píng)分比較 見表3。

表3 SBAR模式實(shí)施前后CCTDI評(píng)分比較(分，

2.4 SBAR模式實(shí)施前后醫(yī)生對(duì)護(hù)士查房時(shí)匯報(bào)病情的滿意度比較 見表4。

表4 SBAR模式實(shí)施前后醫(yī)生對(duì)護(hù)士查房時(shí)匯報(bào)病情的滿意度比較[次(%)]

3 討論

有研究指出，隨著我國社會(huì)人口老齡化進(jìn)程，冠心病患者心力衰竭患病率呈逐年上升趨勢[8]。CCU作為用于診治、監(jiān)護(hù)冠心病重癥患者的重要場所，其監(jiān)護(hù)質(zhì)量對(duì)于冠心病患者預(yù)后具有重要價(jià)值。臨床研究發(fā)現(xiàn)，若CCU患者出現(xiàn)不良事件后無法得到及時(shí)、有效護(hù)理和治療，不僅會(huì)延長患者住院時(shí)間，而且預(yù)后效果較差[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，表明聯(lián)合護(hù)理方案有助于縮短患者住院時(shí)間、改善護(hù)患關(guān)系。究其原因：SBAR模式可避免工作內(nèi)容遺漏、重復(fù)，通過合理分配可有效配置護(hù)理人力資源，為患者提供動(dòng)態(tài)全程化護(hù)理，可提前發(fā)現(xiàn)冠心病心力衰竭患者病情惡化的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為護(hù)理干預(yù)措施提供參考，并盡早進(jìn)行干預(yù)可有效避免心力衰竭進(jìn)一步加重，從而降低發(fā)病率，改善護(hù)理效果，不僅可有效縮短患者住院時(shí)間，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)降低護(hù)患糾紛率，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧。趙靜等[10-11]研究指出，應(yīng)用SBAR溝通系統(tǒng)可減少CCU患者心血管事件的發(fā)生，提高護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)果一致。趙靜等[10-11]研究指出，個(gè)體化SBAR模式交接表可使溝通流程規(guī)范化，有利于醫(yī)護(hù)人員快速、準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，并可保障換班查房護(hù)士等能及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞患者病情變化等信息，實(shí)時(shí)了解患者情況，共享患者信息，以便于后期治療、護(hù)理，在一定程度上降低不良事件發(fā)生率。

評(píng)判性思維象征者個(gè)體具有主動(dòng)思考、審慎開放、創(chuàng)造性思維的能力，同時(shí)是醫(yī)務(wù)人員所需的基礎(chǔ)素質(zhì)，其在一定程度上可反映工作能力[12-13]。多數(shù)CCU患者病情危重，對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量要求較高，實(shí)施有效的護(hù)理教學(xué)模式，提高護(hù)士護(hù)理能力，對(duì)CCU患者具有重要意義[13]。本研究采用AHF EWS聯(lián)合SBAR模式，并將其應(yīng)用于CCU病房護(hù)士教學(xué)培訓(xùn)中，通過建立SBAR工作微信群、運(yùn)用相應(yīng)交接表等方法，可發(fā)現(xiàn)SBAR模式實(shí)施后，護(hù)士CCTDI中各分量表評(píng)分、總分均高于實(shí)施前(P<0.05，P<0.01)，醫(yī)生對(duì)護(hù)士查房時(shí)匯報(bào)病情的滿意度高于實(shí)施前(P<0.01)。與賈霞等[14]研究結(jié)果一致。分析原因：護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)收集、整理患者信息時(shí)，通過思考護(hù)理工作中的不足之處，提高其分析問題能力，并在其尋找解決方法過程中，增強(qiáng)求知欲、開放護(hù)理思想，同時(shí)護(hù)士通過此模式與醫(yī)生溝通，分析病情，使護(hù)士專業(yè)水平提高，從而有效提升護(hù)士評(píng)判性思維能力。

綜上所述，對(duì)冠心病心力衰竭患者應(yīng)用成人AHF EWS系統(tǒng)聯(lián)合SBAR模式可有效改善護(hù)理效果，提升患者滿意度，且護(hù)士評(píng)判性思維得到鍛煉，較單獨(dú)應(yīng)用成人AHF EWS系統(tǒng)可提高醫(yī)生對(duì)護(hù)士病情匯報(bào)的滿意度，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。