區(qū)曉芬，區(qū)曉珊，馮煥珍，吳慶妮，楊小蓮

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528500)

肺炎是一種常見的呼吸道疾病，發(fā)病率高，急性肺炎并缺氧呼吸衰竭由于機械通氣治療時間超過48 h所引發(fā)的肺部感染轉(zhuǎn)為重癥肺炎，導致肺損傷，引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ADRS)，病死率增加[1]。ADRS是由呼吸進行性困難、肺順應性下降為特征的一種急性呼吸衰竭，病死率高[2]。因此，尋求有效的康復訓練行為促進策略，對患者早日康復具有重要意義[3]。常規(guī)康復護理主要通過一系列康復活動的開展提高患者肺功能，但缺乏針對性，指導作用有限[4]。而以健康行為程式模型(HAPA)是將健康行為分為3個階段，包含前意向、行為及意向，可指導、預測與解釋個人健康行為的改變[5]。本研究主要討論以HAPA為基礎的細節(jié)護理在重癥肺炎ARDS機械通氣患者中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月1日～2021年5月1日收治的120例重癥肺炎ARDS機械通氣入院患者為研究對象。納入標準：①符合重癥肺炎與ARDS診斷標準依據(jù)[6]者；②無其他大型疾病者，如心、腦、腎、胃等；③知情同意參加本研究者。排除標準：①合并其他類型呼吸道疾病者；②存在其他部位感染者；③有精神疾病者。采用拋硬幣隨機法將患者分為對照組和觀察組各60例。觀察組男34例、女26例，年齡28～36(34.36±1.26)歲；肺炎病程1.5～3.0(2.26±0.54)年。對照組男32例、女28例，年齡29～37(34.77±1.44)歲；肺炎病程1.7～3.3(2.54±0.62)年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復護理，入院前進行一般檢查，醫(yī)務人員按照患者的基礎狀況與疾病是否嚴重對患者進行診斷，給予常規(guī)康復護理。出院前，醫(yī)務人員指導患者健康教育、注意事項、預防并發(fā)癥等相關知識信息。出院后，醫(yī)務人員1周進行電話隨訪1次，詢問患者康復效果，囑患者定期進行復診，根據(jù)患者的恢復狀況及時調(diào)整康復訓練內(nèi)容，包括經(jīng)鼻口呼吸訓練、運動療法等，干預時間為1～3個月。觀察組在對照組基礎上給予以HAPA為基礎的細節(jié)護理，具體措施如下。①建立干預小組。由呼吸科護士長為小組長、呼吸科6名責任護士為康復成員，2名呼吸科醫(yī)生、1名康復師、1名心理醫(yī)生參與小組活動。由護士長、責任護士制訂干預計劃，其余成員參與HAPA授課內(nèi)容擬定，指導組長和責任護士擬定疾病認知、與康復有關的飲食方面、運動訓練授課內(nèi)容，臨床醫(yī)生、康復師幫助護理工作者擬定康復計劃單；心理醫(yī)生指導護理工作者進行心理干預技巧；臨床醫(yī)生與護士對患者進行電話隨訪、家訪指導。②實施干預計劃。HAPA理論分為以下幾步康復護理步驟：a.行為意向干預。由小組長聚集成員學習HAPA理論康復課程，以疾病、康復知識和自我康復管理方式為基礎，考核結(jié)果合格者，可與家屬進行交流、溝通。b.行為計劃干預。醫(yī)務人員為患者制訂個性化康復行為表，內(nèi)容包括1 d的康復鍛煉項目，時間、強度，藥品種類、飲食、藥量、時間、方法等；如戒煙戒酒，改變患者的不良生活習慣。指導患者心理自我調(diào)節(jié)技巧，如講故事、聽音樂、畫畫、冥想等；出院前，醫(yī)務人員收回患者的計劃表，進行評估并及時修訂，出院當天發(fā)放，指導患者居家康復1周的行為方式。家屬可將每周完成的計劃表通過短信、微信等發(fā)送至醫(yī)務人員，同時并將患者的康復感受、存在的疑問一同發(fā)送；醫(yī)務人員負責評估，給予及時解答，并根據(jù)患者的康復效果修訂下周計劃。c.自我效能干預。第一步，責任護士提升家屬參與疾病康復的自我效能，根據(jù)心理技巧緩解家屬負性情緒，突出家屬參與康復計劃的重要性，指導家屬主動幫助患者，并監(jiān)管患者；通過健康教育授課，指導家屬正確認識、掌握重癥肺炎ADRS護理手段，如體能訓練，應采取分段間歇的運動形式，活動因人而異；食物種類多樣，適當增加優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素A、維生素C、鐵、鋅等食物攝入；少量多次，足量飲水；指導家屬為患者叩背，以提高自主排痰能力。第二步，家屬協(xié)助護理工人員提高患者的自我效能，組織患者進入康復群，家屬進入家屬群，激勵患者、家屬在群中分享康復心得與效果，同時進行討論與交流。出院后，護理工作者通過群發(fā)布討論會時間，分享在家狀況、任務度進展，是否修訂康復計劃。定期邀請專家講解重癥肺炎治療方式、預防ARDS并發(fā)癥等知識的小課，同時進行解答。護理人員對恢復差、康復耐受差、依從性較差的患者給予激勵，保持密切聯(lián)系，跟進其恢復情況。該過程干預時間為患者入院時至出院后1個月。

1.3 觀察指標 ①機械通氣相關指標。統(tǒng)計兩組機械通氣相關指標，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓與吸入氣氧分數(shù)比值(PaO2/FiO2)。②恢復情況。統(tǒng)計兩組住院時間、呼吸機使用時間。③排痰情況。統(tǒng)計兩組術后排痰情況，自主排痰：患者可以自主排痰，通過主動咳嗽獨立完成排痰動作；輔助排痰：患者需要輔助排痰因痰液黏稠等各種原因，應用叩背輔助等方式促進痰液排出；被動排痰：通過主動咳嗽，甚至應用上述手段協(xié)助仍不能排出痰液，需要吸痰管刺激或支氣管鏡吸痰方能被動排痰。④并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄痰痂形成、并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后機械通氣相關指標比較 見表1。

表1 兩組干預前后機械通氣相關指標比較

2.2 兩組住院時間、呼吸機使用時間比較 見表2。

表2 兩組住院時間、呼吸機使用時間比較

2.3 兩組排痰情況比較 見表3。

表3 兩組排痰情況比較

2.4 兩組痰痂形成、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組痰痂形成、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

重癥肺炎ARDS患者病情發(fā)展速度較快，可導致患者多功能衰竭，嚴重威脅患者生命，病死率高[7]。臨床上，除支持治療控制病情外，應給予個體化康復護理干預，降低病死率[8]。而HAPA理論通過連續(xù)性、階段性、動態(tài)性及漸進性的過程轉(zhuǎn)變?yōu)閭€體健康行為[9]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預后，觀察組PaO2、PaO2/FiO2高于對照組(P<0.05)，PaCO2低于對照組(P<0.05)，說明以HAPA理論為基礎的細節(jié)護理可提高重癥肺炎ARDS機械通氣患者的血氣指標。分析原因：采用小組實施專業(yè)化的護理，為患者制訂相應的康復計劃，通過給予機械通氣專業(yè)的意見和護理，與患者溝通交流，在交流中展現(xiàn)機械通氣對肺功能的益處，增加患者的配合度，有效提高肺通氣功能。同時，評估患者的心理狀態(tài)，以緩解其不良情緒；及時為患者提供專業(yè)、便利的護理支持，有效提高康復水平，促進患者早期康復，優(yōu)化其肺功能[10]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時間、呼吸機使用時間短于對照組(P<0.05)，說明以HAPA理論為基礎的細節(jié)護理有利于重癥肺炎ARDS機械通氣患者的康復。分析原因：根據(jù)HAPA理論指導患者康復干預，突出對患者實施心理支持與診斷，與家屬共同激勵患者參與康復行為，同時不斷對患者進行計劃干預與自我控制管理的訓練，對患者由意念向行為轉(zhuǎn)變的基礎上，增加患者對康復行為的積極性，縮短患者住院時間、呼吸機使用時間[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預后，觀察組自主排痰率高于對照組(P<0.05)，被動排痰率低于對照組(P<0.05)，說明以HAPA理論為基礎的細節(jié)護理可增加重癥肺炎ARDS機械通氣患者的排痰量。分析原因：以HAPA理論為基礎進行健康教育，醫(yī)務人員監(jiān)督患者康復中的執(zhí)行力，診斷患者對疾病知識的掌握狀況、健康行為的轉(zhuǎn)變狀況；依照患者康復效果對患者實施個體化健康教育，進行有效溝通，與患者共同擬定康復計劃，使患者能積極地參與康復計劃，增加患者康復行為的積極性；隨時監(jiān)督患者，幫助患者改善不良習慣，協(xié)助家屬給予患者叩背輔助排痰，從而增加患者的排痰量[12]。干預后，觀察組痰痂形成率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05))，說明以HAPA理論為基礎的細節(jié)護理可降低ARDS機械通氣患者的痰痂形成率、并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：以HAPA理論為基礎，在康復過程中，反復與患者進行診斷、修訂干預計劃[13]。指導的同時加強對患者的支持，緩解患者應激效應，改善心理狀況，并在行為意念的基礎上，不斷改善行為計劃，增加患者自我控制管理的訓練，促進患者形成良好的健康行為，并做好預防措施，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。

綜上所述，以HAPA為基礎的細節(jié)護理可優(yōu)化患者機械通氣相關指標，縮短帶管時間、住院時間、呼吸機使用時間，降低痰痂形成率、并發(fā)癥發(fā)生率，提高其自主排痰量。