陳玲玲，杜小艷，朱天霞，張春旭，蔡婷玉

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 江蘇蘇州215000)

機(jī)械通氣指通過使用呼吸機(jī)，使患者達(dá)到氣道通暢、改善通氣的效果[1]。機(jī)械通氣作為一種生命支持手段在危重患兒的救治中必不可少，使用機(jī)械通氣的患兒通常病情較為危重，其尚未發(fā)育完全，系統(tǒng)功能尚未完善，疾病進(jìn)展迅速，給患兒帶來的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。長期機(jī)械通氣患兒伴有多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不僅影響患兒預(yù)后，還易造成醫(yī)療糾紛[3]。故及時(shí)評估機(jī)械通氣患兒的相關(guān)情況，針對性進(jìn)行專科護(hù)理，降低機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，提高護(hù)理質(zhì)量十分重要。兒童早期預(yù)警評分(PEWS)是監(jiān)測兒童病情變化、嚴(yán)重程度的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)，能夠結(jié)合兒童疾病特點(diǎn)，以簡易的方式對患兒意識狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)及呼吸狀態(tài)進(jìn)行評分，可預(yù)測疾病風(fēng)險(xiǎn)，早期識別心肺功能衰竭的患兒[4-5]。本研究主要探討以改良版PEWS為基礎(chǔ)的專科護(hù)理對機(jī)械通氣患兒并發(fā)癥、預(yù)后及護(hù)理質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年12月1日～2021年5月1日我院收治的86例機(jī)械通氣患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受機(jī)械通氣者；②本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)規(guī)定，監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無自主呼吸功能、并發(fā)氣胸者；②合并嚴(yán)重臟器功能不全者；③合并嚴(yán)重心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；④合并惡性腫瘤者；⑤燒傷、口咽部合并創(chuàng)傷者；⑥呼吸道梗阻者。采用系統(tǒng)隨機(jī)化法將患兒分為觀察組和對照組各43例。觀察組男23例、女20例，年齡2～12(7.05±1.81)歲；神經(jīng)內(nèi)科13例，血液科10例，呼吸科8例，心內(nèi)科12例。對照組男21例、女22例，年齡1～12(6.74±1.93)歲；神經(jīng)內(nèi)科10例，血液科9例，呼吸科10例，心內(nèi)科14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理。由豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員評估患兒病情，并給予相應(yīng)護(hù)理措施。觀察組實(shí)施以改良版PEWS為基礎(chǔ)的?？谱o(hù)理，具體內(nèi)容如下。①設(shè)計(jì)改良版PEWS評估項(xiàng)目內(nèi)容，在PEWS基礎(chǔ)上增加體溫評估維度，評分值越高表示病情越危重，見表1。②改良版PEWS評分的?？谱o(hù)理：a.總分0～2分：無須處理，持續(xù)觀察，每8 h評估、記錄評分1次。此時(shí)患兒為低風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)進(jìn)行病房消毒、清潔，限制探視人數(shù)、時(shí)間，防止交叉感染，保證清潔，注重患兒保暖，采取頭高側(cè)臥位，定時(shí)給予翻身、叩背，每2 h 1次，預(yù)防水腫、皮疹、黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，預(yù)防患兒早期壓力性損傷，測定骨突、大血管處經(jīng)皮氧分壓(tcpO2)、經(jīng)皮二氧化碳分壓(tcpCO2)，設(shè)置溫度42～44 ℃，持續(xù)4 h，間隔1 h。b.總分3分：請上級護(hù)士核對評分，通知醫(yī)生30 min內(nèi)查看，每4 h評估并記錄評分1次。護(hù)理方法同總分0～2分的患兒。c.總分4分或得分比上一次評分增加2分及以上：請上級護(hù)士核對評分，通知醫(yī)生15 min內(nèi)查看，每2 h評估并記錄評分1次。此時(shí)患兒為潛在風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)吸氧3～5 L/min，濃度30～50%，及時(shí)清理呼吸道分泌物，給予叩背吸痰，吸痰時(shí)間短于15 s；發(fā)熱時(shí)給予溫水與或頭部冷敷處理，避免呼吸困難、抽搐、窒息等；取水合氧醛保留灌腸，降低患兒耗氧量。d.總分>4分或某項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到3分：請上級護(hù)士核對評分，每小時(shí)評估并記錄評分1次?；純簽楦唢L(fēng)險(xiǎn)或極度危險(xiǎn)，除上述處理措施外，還需嚴(yán)密觀察患兒面色、精神、生命體征，準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)。

表1 改良版PEWS評估項(xiàng)目內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組生命體征(包括體溫、呼吸、心率、嗜睡)、并發(fā)癥(包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣道糜爛、氣道壞死、潰瘍、聲帶受損、聲門水腫)發(fā)生情況、預(yù)后情況(包括機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間)、護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》[6]自行設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷，包括基礎(chǔ)護(hù)理、特級護(hù)理、病房管理、文書管理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理、急救藥品管理6個(gè)維度，采用Likert 4級評分，差、一般、良好、優(yōu)分別計(jì)為1、2、3、4分，評分越高表示護(hù)理質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組體溫、呼吸、心率及嗜睡情況比較 見表2。

表2 兩組體溫、呼吸、心率及嗜睡情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表4。

表4 兩組械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.4 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

在重癥患兒的治療過程中需行氣管插管機(jī)械通氣治療，以保證機(jī)體供氧，氣管插管后患者呼吸道防御機(jī)制被破壞，加之患兒機(jī)體免疫功能較成人低，在疾病作用下機(jī)體免疫功能進(jìn)一步下降，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等[7-8]。并發(fā)癥的發(fā)生影響基礎(chǔ)疾病的治療，延長機(jī)械通氣時(shí)間，提高病死率，影響預(yù)后。因此，給予行機(jī)械通氣的患兒科學(xué)有效的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對改善患兒預(yù)后有重要意義。

機(jī)械通氣患兒住院時(shí)間較長，醫(yī)院護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測患兒生命體征、病情變化，便于臨床給予治療、護(hù)理，以達(dá)到更好的治療效果，改善預(yù)后[9]。但目前部分醫(yī)護(hù)人員對患兒病情的危急程度判斷取決于自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)烈的主觀判斷會導(dǎo)致較大的差異，若臨床癥狀理解錯(cuò)誤可能導(dǎo)致病情判斷誤差，進(jìn)而影響治療。大部分患兒病情變化時(shí)會出現(xiàn)一些預(yù)警，因此根據(jù)預(yù)警信號監(jiān)測患兒生命體征，并進(jìn)行評分評估其當(dāng)前情況對患兒病情的掌握有重要作用，PEWS在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛[10]。目前，臨床應(yīng)用較多的兒童評分工作有PEWS、小兒危重癥評分(PCIS)及小兒死亡風(fēng)險(xiǎn)評分(PRISM)，但PCIS和PRISM均對危重癥的早期識別敏感性有限，且評分項(xiàng)目較多，臨床應(yīng)用花費(fèi)時(shí)間較長，不適用于早期初步篩選[11]。而PEWS應(yīng)用簡便、快捷，臨床實(shí)際應(yīng)用效果較好。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組(P<0.05，P<0.01)。PEWS以意識反應(yīng)、呼吸及循環(huán)作為主要的評價(jià)指標(biāo)，其中意識行為的改變可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，也是早期休克的表現(xiàn)，通常這類表現(xiàn)易被家屬、醫(yī)護(hù)人員注意到[12]。心率加快、膚色改變、CRT可反映循環(huán)系統(tǒng)，當(dāng)其指標(biāo)改變可能表示循環(huán)衰竭，但心率需排除發(fā)熱、疼痛、哭鬧等因素的影響[13]。呼吸頻率和吸入氣體中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)或氧流量可評估患兒呼吸功能，當(dāng)呼吸功能不全時(shí)，其早期征象就會出現(xiàn)呼吸頻率改變，可直觀、簡便、快速的判斷患兒呼吸功能[14]。機(jī)械通氣患兒若出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)多伴發(fā)熱，因此，本研究應(yīng)用時(shí)監(jiān)測體溫，可全面監(jiān)測患兒情況，便于及時(shí)給予?？谱o(hù)理，減少機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究中兩組體溫、呼吸、心率等生命體征及嗜睡情況、并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與本研究樣本量納入較少有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理質(zhì)量評分高于對照組(P<0.01)，提示以改良版PEWS評分的?？谱o(hù)理能夠改善臨床護(hù)理質(zhì)量，完善機(jī)械通氣患兒的護(hù)理措施。改良版PEWS評分操作簡單，無須特殊監(jiān)護(hù)設(shè)備，可連續(xù)、動(dòng)態(tài)、隨時(shí)進(jìn)行操作，將主觀的臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^的臨床指標(biāo)，降低個(gè)人差異帶來的評估誤差，不受臨床經(jīng)驗(yàn)影響，適合一線臨床護(hù)理工作使用。改良版PEWS采用指標(biāo)雖然多為客觀指標(biāo)，但指標(biāo)的準(zhǔn)確性與測量者的經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系，如心率和呼吸頻率是基于該年齡段正常值上下浮動(dòng)的程度進(jìn)行評價(jià)，但患兒在不同生理狀態(tài)下該指標(biāo)差異較差，需靈活結(jié)合活動(dòng)度、體溫等因素綜合評估，以達(dá)到更加準(zhǔn)確的效果。

綜上所述，以改良版PEWS為基礎(chǔ)的?？谱o(hù)理在機(jī)械通氣患兒中應(yīng)用效果滿意，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，提升護(hù)理質(zhì)量，改善預(yù)后。