詹 黎，王 可，陳 娜

(武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院 湖北武漢430064)

在臨床中對肝癌的化療已形成完整、成熟的體系，但抗腫瘤藥物對正常細胞的損害作用仍無法避免，治療過程中患者出現(xiàn)免疫力下降、炎癥反應(yīng)、胃腸道不適癥狀十分常見[1]?；熁颊呒毙?、遲發(fā)型嘔吐的發(fā)生率可高達36.5%，嚴重影響其治療依從性和治療效果[2]。西醫(yī)常用神經(jīng)受體類藥物以幫助患者止吐，但不良反應(yīng)較大，易造成多層傷害；中醫(yī)穴位按壓、貼敷等方式均能有效幫助患者止吐、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，且無不良反應(yīng)[3]；以問題為導(dǎo)向的細節(jié)干預(yù)是建立在循證護理的基礎(chǔ)上，首先根據(jù)患者的訴求明確存在及可能發(fā)生的問題，制訂個性化護理方案，以達到消除、減輕不良事件的發(fā)生，可提高護理質(zhì)量[4]。2020年7月1日～2021年1月1日，我們對74例化療后肝癌患者實施中醫(yī)特色護理聯(lián)合以問題為導(dǎo)向的細節(jié)干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院接受化療治療的肝癌患者150例為研究對象。納入標準：①經(jīng)CT檢查影像顯示，患者確診為肝癌，且已至少接受1個療程的化療治療；②患者的意識情緒、行為不受限；③患者具備一定的閱讀、理解能力，可配合研究人員完成相關(guān)評估。排除標準：①患者已發(fā)生腫瘤細胞轉(zhuǎn)移，侵襲其他器官；②患者的生存預(yù)期<6個月；③患者合并嚴重神經(jīng)系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；④研究中途因不良反應(yīng)而中斷化療者或是不能完全配合護理者；⑤患者合并嚴重的胃腸道疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組74例和對照組76例。觀察組男39例、女35例，年齡(52.30±4.11)歲；病程(3.00±0.57)年；受教育程度：初中及中專21例，高中40例，大專及以上13例；TNM分期：Ⅲ期49例，Ⅳ期25例。對照組男42例、女34例，年齡(52.47±4.38)歲;病程(2.95±0.61)年；受教育程度：初中及中專20例，高中42例，大專及以上14例；TNM分期：Ⅲ期48例，Ⅳ期28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且參與患者或家屬對研究內(nèi)容、方案知情并已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。向患者及家屬介紹肝癌化療過程及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，說明日常護理的重要性，指導(dǎo)患者正確飲食、運動、用藥、休息，盡量減輕患者的心理負擔；持續(xù)監(jiān)測患者的各項生理指標，以發(fā)現(xiàn)患者的生理、心理波動，及時處理突發(fā)事件，持續(xù)護理5周。

1.2.2 觀察組 采用中醫(yī)特色護理聯(lián)合以問題為導(dǎo)向的細節(jié)干預(yù)，持續(xù)護理5周，具體步驟如下。①了解患者：入院時，護理人員與患者進行深入交流，建立良好的護患關(guān)系；并在交談中評估、了解患者對肺癌的認識、個人喜好、受教育程度、心理及生理健康狀態(tài)、對護理工作的要求等。②確定護理問題：監(jiān)測患者在治療期間的生理指標變化，并通過詢問確定護理中已發(fā)生的問題(如患者焦慮、恐懼心理，營養(yǎng)狀態(tài))及患者可能發(fā)生的問題(惡心嘔吐等腸胃不良反應(yīng)、食欲下降等)。③制訂、實施個性化細節(jié)干預(yù)方案：a.向患者說明循證依據(jù)，向其證明細節(jié)干預(yù)可以改善不良反應(yīng)，增強患者的治療信心。b.環(huán)境干預(yù)。定期打掃患者病房，及時通風換氣，以避免氣味刺激患者誘發(fā)其惡心、嘔吐，并指導(dǎo)患者保持良好的生活習慣，避免自身產(chǎn)生不良氣味；通過放置橘皮、花卉、熏香等清新氣味物品以平復(fù)患者心情，緩解嘔吐反應(yīng)。c.飲食細節(jié)干預(yù)。以高熱量、高蛋白、低油低脂、易消化的食物為主，保證營養(yǎng)均衡；同時告知患者以流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，禁涼、過燙食物。d.運動干預(yù)。指導(dǎo)患者適當運動以促進腸道蠕動，避免便秘，同時也能促進胃排空，降低惡心嘔吐風險。e.用藥時間干預(yù)?；熃o藥要在餐后的3～4 h，避免影響患者的營養(yǎng)吸收。f.心理干預(yù)。觀察患者的情緒波動，幫助其及時緩解焦慮、恐懼情緒，以提高患者的心理健康。④中醫(yī)特色護理：a.辨證護理，根據(jù)患者的實際情況制訂個性化的護理原則。肝腎陰虛者，因補腎滋陰，保證其病房內(nèi)舒適、安靜，指導(dǎo)多食桑葚、紅棗；對脾胃兩虛者，則益氣健脾，為患者安排朝陽的房間，禁食寒涼、辛辣、高油脂食物，加強鍛煉；陰氣俱虛者，因養(yǎng)陰益氣，多食用鴨肉、木耳、銀耳等食物，對患者進行一定的心理干預(yù)和積極引導(dǎo)，從而避免損傷。b.當患者出現(xiàn)惡心嘔吐情況時，采用按壓法按壓其內(nèi)關(guān)穴(位于前臂正中，橈側(cè)屈腕肌腱、長肌之間)，以得氣為度，同時將新鮮的生姜切片，外敷于外關(guān)穴，緩解化療后的惡心嘔吐。采用足三里、神闕穴艾灸法緩解惡心嘔吐，對存在便秘的患者則采用腹部按摩的方式緩解，便秘嚴重者則采用小兒肛管插入法，避免患者肛門黏膜損傷。

1.3 觀察指標 ①不良事件發(fā)生情況：參照美國國立癌癥研究所不良事件標準(NCI-CTCAE)3.0版[5]將其不良反應(yīng)進行分級。無癥狀或輕度癥狀，無須治療為1級；需對局部、非侵入性治療為2級；存在醫(yī)學意義但不危及患者生命，需住院治療或延長住院時間，或可能出現(xiàn)殘疾為3級；日常生活受限，危及生命，需要緊急救治為4級；患者發(fā)生與不良反應(yīng)相關(guān)的死亡為5級。②心理痛苦指數(shù)：分別于干預(yù)前、干預(yù)后第2、5周，采用心理痛苦溫度計(DT)[6]評估兩組心理痛苦指數(shù)，總分為0～10分，受測者根據(jù)自身的實際痛苦程度選擇指數(shù)，得分越高表示心理痛苦越強烈。③自護能力：干預(yù)前、干預(yù)后第5周采用自我護理能力測量量表(ESCA)[7]評估患者的自護能力，共4個因子、43個條目，每個條目均采用4級評分法，最終得分與患者的自護能力呈正相關(guān)。④生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)后第5周，采用惡心嘔吐生活功能指數(shù)問卷(FLIE)[8]評估兩組生活質(zhì)量。該量表主要探究惡心、嘔吐對患者所產(chǎn)生的影響大小，均包含9個問題，每項問題采用7分計分法，最終得分與患者生活質(zhì)量呈相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后DT指數(shù)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后DT指數(shù)比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后FLIE評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后FLIE評分比較(分，

3 討論

保守治療是晚期肝癌的首選治療方式，鉑類藥物化療方案可有效控制病情發(fā)展，但存在一定的毒副作用，患者常伴隨惡心、嘔吐等胃腸不良反應(yīng)，對患者的生理、心理均造成嚴重創(chuàng)傷，甚至可能導(dǎo)致化療中斷，影響治療效果[9]。采取一定的護理干預(yù)，緩解肝癌化療患者的惡心嘔吐癥狀，對增強患者治療信心、提高治療效果及生活質(zhì)量均有重要意義[10]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第5周，觀察組FLIE中惡心、嘔吐評分高于對照組(P<0.01)，說明聯(lián)合護理對肝癌患者化療后惡心嘔吐的改善效果更佳。分析原因可能是因為在中醫(yī)特色護理中，所使用的生姜含有豐富的姜酮及姜烯酮，敷貼于內(nèi)關(guān)穴，可滲透至皮下組織，發(fā)揮末梢性鎮(zhèn)吐作用；此外，姜辣素能刺激胃腸黏膜，有治療脹滿、嘔吐等作用；內(nèi)關(guān)穴可養(yǎng)心安神、理氣鎮(zhèn)痛，對消化系統(tǒng)系統(tǒng)疾病有顯著的調(diào)節(jié)作用，結(jié)合按壓、濕敷2種手段可最大限度發(fā)揮其鎮(zhèn)痛、止吐功效。陳博等[11]研究中表示，內(nèi)關(guān)穴按壓、生姜貼敷聯(lián)合護理可有效改善老年腫瘤患者化療后的不良反應(yīng)，本研究結(jié)果與其一致。袁穎[12]研究中也表示，中醫(yī)護理在減少肺癌化療患者的不良反應(yīng)中具有一定的應(yīng)用價值，中醫(yī)辨證可取得更好的護理效果，緩解患者的不良情緒。此外，異常情志會損傷患者臟腑，形成惡性循環(huán)，對疾病進展有極大的影響，因此對患者進行心理干預(yù)具有重大意義[13]。同時，在以問題為導(dǎo)向的細節(jié)護理中，首先對患者的情況進行全面調(diào)查，然后根據(jù)患者的實際情況制訂個性化護理方案，可提高護理效果；同時對易發(fā)生及可能即將發(fā)生的不良事件進行總結(jié)和預(yù)測，再采取一定的干預(yù)措施，可最大限度地改善患者治療期間的生活質(zhì)量，還能提高患者的安全感和依從性，對提高治療效果也具有一定作用。規(guī)定患者用藥時間，是因為在產(chǎn)后3～4 h時患者的胃部充盈較小、壓力低、胃腸道蠕動緩慢，因此可在一定程度上降低惡心嘔吐的可能性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第5周，觀察組ESCA中自我護理技能、自護責任感、自我概念、健康知識水平評分均高于對照組(P<0.01)，可能是因為在“以問題為導(dǎo)向的細節(jié)化干預(yù)”中護理人員的關(guān)注及護理措施規(guī)范化，均能拉近護患之間的距離，同時更能給予患者被重視感，從而可提高患者的護理依從性和知識接受度，進而提高自我護理意識。李靜等[14]研究中表示，以問題為向?qū)У淖o理模式能提高患者自身的管理能力，使其主動參與日常護理，可促使機體功能的恢復(fù)、提高患者的胃腸功能，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后第5周，觀察組惡心、嘔吐程度低于對照組(P<0.01)，因為細節(jié)化干預(yù)中所采用的橘皮有一定的鎮(zhèn)吐作用，同時橘皮也能掩蓋空氣中不好的氣味，以減少環(huán)境誘吐因素，有助于提高患者的治療體驗，同時護理人員護理專業(yè)水平的提高、護理措施的規(guī)范及全面化也是改善不良反應(yīng)的重要原因。謝汝慧等[15]關(guān)于非小細胞肺癌的護理研究中，觀察組患者胃腸道發(fā)生率、持續(xù)時間均短于常規(guī)護理組，以問題為導(dǎo)向的細節(jié)化干預(yù)可以有效防治肺癌化療所致的胃腸道反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。觀察組干預(yù)后第2、5周的DT指數(shù)低于對照組(P<0.01)，也與其惡心嘔吐等不良事件程度改善及自護能力的提高有密切關(guān)系。