祝俏枝，林藝如，袁 燚，王 俐

(廣州市第十二人民醫(yī)院 廣東廣州510620)

因重癥肺炎患者病情危重、復(fù)雜，治療難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，大多數(shù)患者需進(jìn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并接受機(jī)械通氣治療[1]。在治療過程中，患者極易出現(xiàn)多器官功能衰竭等并發(fā)癥，危及生命安全[2]。而譫妄指患者出現(xiàn)意識、感知、認(rèn)知功能障礙等情況，一旦發(fā)生譫妄可能會造成多言、多動、無意識拔管等醫(yī)療意外的發(fā)生[3]。在進(jìn)行機(jī)械通氣過程中，為防止發(fā)生躁動、意外拔管等不良情況，臨床采用鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，然而應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物是重癥肺炎患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。因此，實(shí)施合理的護(hù)理干預(yù)對重癥肺炎機(jī)械通氣患者具有重要意義。層級化管理是通過培訓(xùn)、人員分配、加強(qiáng)協(xié)調(diào)等多方面層級管理，規(guī)范護(hù)理流程，有助于提高護(hù)理工作質(zhì)量[5]。而正性音樂刺激通過播放正性舒緩、動聽的音樂，有效改善患者不良情緒[6]。2019年8月1日～2020年8月1日，我們對接受治療的49例重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施層級化管理結(jié)合正性音樂刺激護(hù)理干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期接受治療的97例重癥肺炎機(jī)械通氣患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為重癥肺炎患者[7]；②進(jìn)行機(jī)械通氣治療者；③家屬了解并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于深度昏迷或聽力障礙無法溝通者；②合并精神類疾病者；③合并免疫系統(tǒng)疾病者。將患者隨機(jī)分為對照組48例和觀察組49例。對照組男37例、女11例，年齡49～68(59.62±8.17)歲；病程3～9(5.57±1.63)d；受教育程度：初中及以下15例，高中及以上33例；痰培養(yǎng)結(jié)果：革蘭陰性菌21例，革蘭陽性菌27例。觀察組男39例、女10例，年齡48～70(60.18±9.62)歲；病程3～8(5.35±1.47)d；受教育程度：初中及以下18例，高中及以上31例；痰培養(yǎng)結(jié)果：革蘭陰性菌25例，革蘭陽性菌24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑給予能量支持、機(jī)械通氣、多臟器保護(hù)治療，監(jiān)測患者病情、生命體征、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、監(jiān)督用藥等。每日早晨進(jìn)行日常喚醒試驗(yàn)，并判斷患者病情有無異常。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施層級化管理結(jié)合正性音樂刺激護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①層級化管理：a.工作人員安排。根據(jù)護(hù)理人員工作能力、受教育程度、臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)置護(hù)理崗位，并對負(fù)責(zé)插管拔管護(hù)理操作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，在醫(yī)生或護(hù)士長指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)氣管插管操作和相應(yīng)護(hù)理方法，并將護(hù)理人員分為3個(gè)小組，采用8 h輪班制進(jìn)行輪換，24 h監(jiān)測患者實(shí)際情況，若發(fā)現(xiàn)患者生命體征出現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)給值班醫(yī)生，避免其病情進(jìn)一步惡化；由組長提前協(xié)調(diào)具體輪換時(shí)間，避免輪換時(shí)出現(xiàn)人員離崗現(xiàn)象，確保護(hù)理工作有序進(jìn)行。b.病情護(hù)理。觀察患者生命體征變化，調(diào)整呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)和人機(jī)協(xié)調(diào)情況，配合醫(yī)生進(jìn)行呼吸測試評估，為脫機(jī)做好準(zhǔn)備；根據(jù)患者意識狀態(tài)和活動程度進(jìn)行病情分級，對無意識或無法進(jìn)行肢體活動者，護(hù)理人員給予被動護(hù)理，對患者四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行被動肢體旋轉(zhuǎn)、屈曲訓(xùn)練，2次/d，每2 h翻身、叩背1次；對意識清醒但肢體活動較弱者，護(hù)理人員輔助患者進(jìn)行床位坐起、下肢自然垂放等活動訓(xùn)練，并鼓勵(lì)患者自主進(jìn)行肢體活動訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間不宜過長，待患者感到疲憊時(shí)立即停止訓(xùn)練；對意識清晰且能進(jìn)行肢體活動者，指導(dǎo)進(jìn)行肢體鍛煉，在病情允許情況下指導(dǎo)患者進(jìn)行下床活動。c.心理護(hù)理。對意識恢復(fù)清醒患者采取手勢、圖片等方法進(jìn)行溝通，給予心理護(hù)理以緩解不良情緒；合理安排家庭成員進(jìn)行探視，與患者進(jìn)行溝通、交流或協(xié)助鍛煉，增強(qiáng)患者治療信心。②正性音樂刺激：a.正性音樂選擇。與家屬取得聯(lián)系，收集患者日常生活中喜歡的音樂，排除過于傷感或勁爆類型的音樂，將收集的愉悅型與舒緩型音樂輸入電腦中，為每例患者制訂特定曲目。b.音樂刺激。待生命體征基本穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者保持舒適、放松的姿勢，在日常訓(xùn)練后或休息階段應(yīng)用耳機(jī)播放舒緩、動聽的正性音樂特定曲目，在此期間進(jìn)行語言誘導(dǎo)，幫助患者放松心情，音樂控制在20～30 dB，每次20 min，3次/d，可在患者休息時(shí)進(jìn)行。兩組均干預(yù)2周。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①比較兩組住院期基本情況，包括機(jī)械通氣時(shí)間、一次性脫機(jī)成功率及ICU住院時(shí)間。②比較兩組干預(yù)前、干預(yù)2周病情和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，使用急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭評分(SOFA)評估兩組病情，其中APACHEⅡ包括機(jī)械性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康評分3個(gè)部分，最高分71分，>15分屬于重癥患者，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重[8]。SOFA包括呼吸、循環(huán)等機(jī)體各系統(tǒng)評分，最高分為43分，分?jǐn)?shù)越高表示患者器官衰竭程度越高，其預(yù)后越差[9]。使用經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀TCM400檢測兩組氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和氧合指數(shù)(P/F)。③比較干預(yù)2周兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、譫妄發(fā)生率及負(fù)性情緒情況，譫妄發(fā)生使用譫妄評估量表(CAM-ICU)進(jìn)行評估[10]，評估內(nèi)容包括患者意識狀態(tài)改變、注意力障礙、意識水平改變和思維混亂，若表示為前2種陽性和后2種中含一項(xiàng)陽性，則表示患者存在譫妄。采用正性負(fù)性情緒量表(PANAS)[11]評估兩組負(fù)性情緒，僅使用量表中的10項(xiàng)負(fù)性情緒評分項(xiàng)，每項(xiàng)采用1～5級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示患者負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院基本情況比較 見表1。

表1 兩組住院基本情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后APACHEⅡ、SOFA評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后APACHEⅡ、SOFA評分 比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后PaO2、PaCO2、P/F水平比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后PaO2、PaCO2、P/F水平比較

2.4 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄、PANAS評分比較 見表4。

表4 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄、PANAS評分比較

3 討論

重癥肺炎是肺炎惡化后的極端狀態(tài)，易造成患者肺功能減低，引起呼吸衰竭癥狀，并且還會引起體內(nèi)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)造成多功能臟器損傷，損傷血液、循環(huán)等系統(tǒng)，危及患者生命安全，因此，大多數(shù)患者需要接受機(jī)械通氣治療，改善呼吸狀態(tài)，避免病情進(jìn)一步加重[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)，一次性脫機(jī)成功率高于對照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組APACHEⅡ、SOFA評分低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，說明層級化管理結(jié)合正性音樂刺激護(hù)理干預(yù)能加快患者恢復(fù)。其原因可能是在層級化護(hù)理管理過程中，通過合理設(shè)置插管拔管、輸藥、監(jiān)測等相應(yīng)護(hù)理崗位，明確各自護(hù)理職責(zé)，確保護(hù)理工作高效有序進(jìn)行；實(shí)時(shí)監(jiān)測患者病情變化情況，減少異常情況的發(fā)生，從而有利于維持生命狀態(tài)的穩(wěn)定，加快患者恢復(fù)。

因重癥肺炎患者病情危重，再加上機(jī)械通氣治療期間存在機(jī)械聲音、電磁輻射嚴(yán)重、燈光刺激等問題，患者易產(chǎn)生無助感、瀕死感，表現(xiàn)為抑郁、躁動等不良情緒，使患者治療配合度降低，從而降低機(jī)械通氣的治療效果，導(dǎo)致其呼吸功能無法恢復(fù)至正常狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組PaCO2低于對照組(P<0.05)，PaO2、P/F高于對照組(P<0.05)，說明層級化管理結(jié)合正性音樂刺激護(hù)理干預(yù)，能加快患者血氧恢復(fù)。其原因可能是通過正性音樂刺激、引導(dǎo)患者進(jìn)入音樂蘊(yùn)含的世界，影響患者心理和生理對疼痛的感知，減輕其負(fù)性情緒，并合理安排家庭成員進(jìn)行探視，給予必要的心理護(hù)理，增強(qiáng)治愈信心，從而有效提高患者治療配合度，加快血氧恢復(fù)。

在ICU搶救重癥肺炎患者過程中，由于存在呼吸衰竭需要行氣管插管，且重癥患者機(jī)體免疫力較低，再加上呼吸道防御機(jī)制受破壞，易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[14]。為防止出現(xiàn)意外拔管情況，大多數(shù)患者肢體被動約束或直接實(shí)施鎮(zhèn)靜，患者無法進(jìn)行語言溝通，使其精神壓力增加，易誘發(fā)譫妄和負(fù)性情緒的產(chǎn)生[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和PANAS評分均低于對照組(P<0.05)，說明層級化管理結(jié)合正性音樂刺激護(hù)理干預(yù)能降低譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及負(fù)性情緒的發(fā)生率。其原因可能是在層級化管理過程中，合理培訓(xùn)、分配插管拔管等護(hù)理崗位，提高其氣管插管操作水平和護(hù)理水平，減輕插管對呼吸道刺激，從而有效避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。而正性音樂刺激通過結(jié)合患者病情進(jìn)行溝通交流和相應(yīng)心理支持，能有效減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生；指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行肢體鍛煉，避免肢體約束時(shí)間過長，在刺激患者肢體感覺的同時(shí)，從而有效減少譫妄及負(fù)性情緒的產(chǎn)生。

綜上所述，對重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施層級化管理結(jié)合正性音樂刺激護(hù)理干預(yù)，能有效縮短患者住院時(shí)間，加快患者血氧恢復(fù)，降低譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及負(fù)性情緒的發(fā)生率。