黃艷明，王記英，徐燕珊

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東廣州510800)

初產(chǎn)婦的產(chǎn)前焦慮會升高血漿中5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素水平，引發(fā)交感神經(jīng)過度興奮，宮縮強度下降，增加器械助產(chǎn)及產(chǎn)后出血風(fēng)險，導(dǎo)致產(chǎn)婦第一產(chǎn)程行為反應(yīng)延長、產(chǎn)程延長，分娩結(jié)局不良風(fēng)險升高[1]。既往主要通過正念減壓、認(rèn)知行為干預(yù)等護(hù)理措施，對初產(chǎn)婦產(chǎn)前焦慮進(jìn)行干預(yù)[2]。但認(rèn)知行為及正念減壓所需護(hù)理周期長，焦慮初產(chǎn)婦入院時可能已經(jīng)處于孕晚期[3]。分娩球配合自由體位能夠有效減輕初產(chǎn)婦的產(chǎn)痛及改善分娩結(jié)局，分娩鎮(zhèn)痛能夠抑制子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)程中血流動力學(xué)狀態(tài)，防控陰道試產(chǎn)風(fēng)險[4]。分娩鎮(zhèn)痛儀是一種非藥物無創(chuàng)助產(chǎn)方式，具有減輕分娩疼痛、促進(jìn)自然分娩結(jié)局優(yōu)化的作用[5]。但面對伴發(fā)產(chǎn)前焦慮的初產(chǎn)婦，能否通過分娩球、分娩鎮(zhèn)痛儀達(dá)到改善分娩結(jié)局的效果，仍需要進(jìn)一步觀察比較。2017年6月1日～2020年5月1日，我們對60例焦慮初產(chǎn)婦采用分娩球聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛儀助產(chǎn)，經(jīng)精心護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的240例伴發(fā)產(chǎn)前焦慮初產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時孕周36～41周，處于待產(chǎn)期，單活胎者；②初產(chǎn)婦且符合自然分娩體征者；③焦慮自評量表(SAS)評分≥50分者；④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并通過，患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕子宮、宮角妊娠等存在自然分娩風(fēng)險者；②年齡≥40歲者；③伴精神障礙、認(rèn)知障礙等無法配合研究操作者；④伴嚴(yán)重妊娠糖尿病、妊娠期高血壓綜合征等疾病者。采用隨機數(shù)字表法分為A、B、C、D四組各60例。A組年齡20～38(30.34±5.21)歲；孕周36～41(39.25±1.78)周；產(chǎn)前焦慮：輕度25例，中度22例，重度13例；愛丁堡孕期抑郁量表(EPDS)評分：10～12分者19例，<10分者41例。B組年齡20～38(31.22±5.14)歲；孕周36～41(39.40±1.85)周；產(chǎn)前焦慮：輕度24例，中度24例，重度12例；EPDS評分：10～12分者18例，<10分者42例。C組年齡20～39(30.41±5.37)歲；孕周36～41(39.33±1.69)周；產(chǎn)前焦慮：輕度26例，中度23例，重度11例；EPDS評分：10～12分者18例，<10分者42例。D組年齡20～39(31.96±5.39)歲；孕周36～41(39.33±1.41)周；產(chǎn)前焦慮：輕度25例，中度22例，重度13例；EPDS評分：10～12分者19例，<10分者41例。四組年齡、孕周、產(chǎn)前焦慮情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 A組應(yīng)用常規(guī)陰道分娩，待初產(chǎn)婦宮口開兩指后指導(dǎo)進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，協(xié)助其取膀胱截石位，助產(chǎn)士從旁指導(dǎo)初產(chǎn)婦在規(guī)律宮縮配合下進(jìn)行分娩。B組應(yīng)用分娩球助產(chǎn)，當(dāng)宮口開兩指后進(jìn)入產(chǎn)房，在分娩過程中以橡膠材質(zhì)的分娩球作為助產(chǎn)工具，指導(dǎo)初產(chǎn)婦選擇自身舒適姿勢坐于分娩球上，在宮縮過程中，助產(chǎn)士指導(dǎo)初產(chǎn)婦向分娩球四周外展，以促進(jìn)宮口擴張，然后以坐位，雙手扶著支架扶手，足踩在支架踏板上，腿部呈垂直狀態(tài)，腰部四周延伸，即身體在分娩球上進(jìn)行上下、左右、前后晃動，運動過程中避免用力過大。當(dāng)初產(chǎn)婦在助產(chǎn)過程中存在不適感需要中斷分娩球運動。C組采用分娩鎮(zhèn)痛儀助產(chǎn)，初產(chǎn)婦宮口開兩指后，在助產(chǎn)士嚴(yán)密監(jiān)測下應(yīng)用GT-4A無痛分娩鎮(zhèn)痛儀，取合谷、內(nèi)關(guān)穴作為A路4根連接線的手電極片的作用點，另取2根輸出線共4個電極對初產(chǎn)婦腰背部進(jìn)行干預(yù)，治療參數(shù)調(diào)節(jié)以初產(chǎn)婦能耐受為宜，以肌肉輕微震顫為產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。D組采用分娩球聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛儀助產(chǎn)，初產(chǎn)婦在宮口開兩指時進(jìn)入產(chǎn)房，首先進(jìn)行分娩球助產(chǎn)，方法同B組，在第一產(chǎn)程結(jié)束后給予無痛分娩鎮(zhèn)痛儀，方式同C組，干預(yù)至第二產(chǎn)程結(jié)束。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)后抑郁及疲乏程度 于初產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d內(nèi)，采用EPDS[6]對初產(chǎn)婦抑郁程度進(jìn)行評估，該量表共10個條目，每個條目采用0～4級(0～3分)評分法，評分與抑郁程度呈正相關(guān)。產(chǎn)后48 h內(nèi)采用疲乏評定量表(FAI)對初產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏程度進(jìn)行評估，分為疲乏嚴(yán)重程度、疲乏結(jié)果、疲乏環(huán)境特異性、疲乏休息反應(yīng)，評分與產(chǎn)后疲乏程度呈正相關(guān)。

1.3.2 分娩結(jié)局及產(chǎn)程時間 采集初產(chǎn)婦分娩過程中出現(xiàn)的陰道壁撕裂、胎兒窘迫、會陰水腫、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷并發(fā)癥發(fā)生率；并記錄產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的產(chǎn)程時間。

2 結(jié)果

2.1 四組EPDS、FAI評分比較 見表1。

表1 四組EPDS、FAI評分比較(分，

2.2 四組分娩結(jié)局比較 見表2。

表2 四組分娩結(jié)局比較(例)

2.3 四組產(chǎn)程時間比較 見表3。

表3 四組產(chǎn)程時間比較

3 討論

3.1 焦慮初產(chǎn)婦分娩結(jié)局干預(yù)的必要性 《中國婦女發(fā)展綱要(2011～2020)》《健康中國2030規(guī)劃綱要》[7-8]中強調(diào)對孕產(chǎn)婦心理健康狀況進(jìn)行早期評估，頻次以孕早期、孕中期、孕晚期及產(chǎn)后42 d。但由于我國初產(chǎn)婦圍產(chǎn)保健意識、產(chǎn)前焦慮篩查重視程度不足，導(dǎo)致初產(chǎn)婦在產(chǎn)前焦慮下進(jìn)行自然分娩，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后疲乏、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。隨著分娩的臨近，面對孕晚期的焦慮初產(chǎn)婦，產(chǎn)科護(hù)理人員雖然可通過焦慮量表測查確定產(chǎn)前焦慮患者，但已錯失認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)的有效時機[9]。因此，孕晚期焦慮初產(chǎn)婦的分娩結(jié)局應(yīng)成為最主要的干預(yù)方向。

3.2 分娩球聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛儀對焦慮初產(chǎn)婦抑郁及產(chǎn)后疲乏改善作用 本研究將分娩球與分娩鎮(zhèn)痛儀聯(lián)合應(yīng)用于不同產(chǎn)程產(chǎn)婦干預(yù)過程。與A組比較，D組EPDS評分、FAI評分均下降(P<0.05)；與B組比較，D組產(chǎn)后疲乏嚴(yán)重程度、疲乏環(huán)境特異性、疲乏休息反應(yīng)評分更低(P<0.05)；與C組比較，D組疲乏各維度均下降(P<0.05)。從結(jié)果來看，兩者聯(lián)合能夠有效下調(diào)產(chǎn)后抑郁評分，減輕產(chǎn)后疲乏程度，但與單純分娩球相比，聯(lián)合助產(chǎn)并未產(chǎn)生產(chǎn)后抑郁及疲乏程度顯著效應(yīng)，與D組在第一產(chǎn)程的助產(chǎn)方式與單純分娩球助產(chǎn)相似。但無痛分娩儀通過穴位刺激，降低產(chǎn)程期間疼痛水平。有研究認(rèn)為，62%的初產(chǎn)婦存在產(chǎn)后疲乏，通常在產(chǎn)后48 h表現(xiàn)最明顯[10]。導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀能夠激活機體內(nèi)啡肽受體，抑制疼痛程度，對減輕分娩疲乏程度效果顯著。在不同產(chǎn)程應(yīng)用不同措施的D組，既保障第一產(chǎn)程的分娩球應(yīng)用促進(jìn)抑郁情緒緩解的優(yōu)勢，同時在第二產(chǎn)程疼痛活躍期，采用分娩鎮(zhèn)痛儀，有效抑制產(chǎn)程疼痛，對產(chǎn)后抑郁情緒及產(chǎn)后疲乏產(chǎn)生干預(yù)效應(yīng)[11-12]。

3.3 分娩球聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛儀對焦慮初產(chǎn)婦的母嬰并發(fā)癥及產(chǎn)程時間的改善作用 本研究結(jié)果顯示，D組與A、B兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較均下降(P<0.05)；與A組比較，D組3個產(chǎn)程時間均縮短(P<0.05)；與B組比較，D組第二產(chǎn)程時間縮短(P<0.05)；與C組比較，D組第一產(chǎn)程時間縮短(P<0.05)；D組總產(chǎn)程時間較A、B、C組縮短(P<0.05)。說明應(yīng)用分娩球聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛儀能夠有效降低初產(chǎn)婦陰道壁撕裂、胎兒窘迫、會陰水腫、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷的并發(fā)癥風(fēng)險，但與C組比較結(jié)果相當(dāng)；同時，D組初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間得以縮短，與有關(guān)研究結(jié)果相似[13]。從國內(nèi)外相關(guān)研究中總結(jié)，分娩球與分娩鎮(zhèn)痛儀相聯(lián)合文獻(xiàn)極少，分析與多數(shù)學(xué)者集中在某一個產(chǎn)程干預(yù)，或單純研究分娩球、分娩鎮(zhèn)痛儀，未來將以MATE分析方式進(jìn)一步梳理分娩球與分娩鎮(zhèn)痛儀聯(lián)合的作用機制及改善途徑[14]。