沈 莉，方可喜，張 靜

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢430000)

血液透析是治療腎病患者重要手段之一，其通過清除機體內(nèi)小分子水溶性毒物，改善酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，保持機體內(nèi)環(huán)境處于正常狀態(tài)，同時維持機體組織、器官正常運行[1]。血液透析是一項長期治療的過程，雖然可取得一定的治療性效果，但透析過程中受多種因素的影響，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中低血壓是血液透析常見并發(fā)癥，且發(fā)生率較高的并發(fā)癥，這不僅影響血液透析順利進行，還易引發(fā)其他并發(fā)癥，造成死亡。因此，重視血液透析患者，避免低血壓的發(fā)生是臨床護理首要解決的問題[2]。持續(xù)質(zhì)量改進模式(FOCUS-PDCA)由美國醫(yī)院制作的護理質(zhì)量改進模式，其通過分析護理各環(huán)節(jié)問題，進行持續(xù)地質(zhì)量改進，從而實現(xiàn)護理完善性和有效性。2019年1月1日～12月1日，我們對62例血液透析患者實施FOCUS-PDCA護理方案，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的124例血液透析患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)臨床確診為腎功能不全，且處于腎病終末期，需要進行血液透析治療者；②血液透析治療>3個月者；③治療規(guī)律，每周2～3次，每次4 h者；④病情穩(wěn)定，評估其生存期限在1年以上者；⑤血液透析途徑為動靜脈瘺者；⑥患者和家屬對本研究均知情同意，并簽訂知情同意書；⑦本研究在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的同意和批準下實施。排除標準：①透析前合并嚴重的高血壓或低血壓者；②合并出血性疾病者；③透析時間不規(guī)律或透析時間<3個月者；④合并心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥病情較重，出現(xiàn)意識障礙者。將患者隨機分為研究組和對照組各62例。對照組男34例、女28例，年齡35～46(40.37±1.24)歲；病程1～5(3.01±1.24)年；疾病類型：高血壓腎病25例，慢性腎小球腎病19例，糖尿病腎病18例。研究組男19例、女43例，年齡37～49(42.61±1.32)歲；病程2～6(4.12±1.02)年；疾病類型：高血壓腎病16例，慢性腎小球腎病22例，糖尿病腎病24例。兩組性別、年齡、病程及疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。強化與患者和家屬進行溝通，囑患者嚴格控制日常飲水，并定期測量干體重進行記錄。在血液透析中，應(yīng)密切觀察患者生命體征及機體狀態(tài)變化，詢問患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、眼花、胸悶、出冷汗等低血壓癥狀，若出現(xiàn)異常應(yīng)及時減慢血液透析速度，在緩解癥狀的同時，及時補充生理鹽水，對病情嚴重者停止透析治療。

1.2.2 研究組 實施FOCUS-PDCA護理方案，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 F(發(fā)現(xiàn)問題) 在血液透析中低血壓具有較高的發(fā)生率。有研究顯示，以往護理敏感指標的評估中血液透析出現(xiàn)低血壓的發(fā)生率為20%。

1.2.2.2 O(組織) 建立干預(yù)實施小組，選取科室護士長、主管護士及質(zhì)控護士，通過培訓和考核具有專業(yè)能力、綜合素質(zhì)及責任性的護士。護士長合理安排護士工作，其中6例患者由1名護士負責，責任護士應(yīng)熟悉并掌握組內(nèi)患者情況，根據(jù)護理流程實施相應(yīng)的護理措施[3]。

1.2.2.3 C(澄清) 回顧以往血液透析護理措施，評估以往護理血液透析患者出現(xiàn)的各項問題，評估項目包括患者自身、護理人員因素、機器因素及護理質(zhì)量等。

1.2.2.4 U(理解) 分析血液透析過程中低血壓發(fā)生的原因，主要內(nèi)容包括：血液透析期間體重增長在5%以上，超濾過快、過多；測量干體重的數(shù)值不正確，進行血液透析未調(diào)整；未制訂針對性的血液透析處方，處方常規(guī)化；實施透析前停用降壓藥物，服用降壓藥物量無針對性。

1.2.2.5 S(改進方案) 強化患者健康教育并制作圖文手冊，供患者了解和掌握，使患者能夠遵醫(yī)囑進行飲水、飲食、服藥及測量干體重。每次血液透析前對患者整體狀態(tài)進行評估，及時調(diào)整降壓藥物劑量，實施個性化的血液透析。小組成員共同制作低血壓預(yù)防的規(guī)范操作流程，密切監(jiān)測并評估患者病情狀態(tài)，定時監(jiān)測血壓[4]。

1.2.2.6 P(計劃) 在血液透析治療中，定時監(jiān)測患者血壓水平，包括透析前和透析1、2、3、4 h的血壓狀況，并評估血液透析中低血壓的發(fā)生風險。制訂血液透析低血壓的預(yù)防應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范操作流程，強化血液透析前后護理，提高護理人員對工作的責任心，并能夠嚴格遵守血液透析的護理工作制度。整理以往數(shù)據(jù)和資料，評估血液透析治療中血壓水平變化規(guī)律，并評估應(yīng)用FOCUS-PDCA護理方案取得的干預(yù)效果，評估實施干預(yù)后低血壓發(fā)生情況，評估實施護理方案的有效性[5]。

1.2.2.7 D(實施) ①飲食、飲食控制：重點指導患者控制每日飲水量，并攝入高蛋白、低鉀低鈉飲食，尤其重視周六和周日，血液透析治療間歇期患者易增加飲食量和飲水量，超濾過多造成低血壓。因此，應(yīng)指導患者在血液透析間歇期嚴格控制水量、鈉鹽的攝入，并盡量攝入低鹽飲食，控制體重在3%～5%，盡量控制<3%[6]。②體重測量：每日測量體重時應(yīng)穿同一套衣服，在固定時間內(nèi)進行測量，并隨著季節(jié)變化增減衣物，告知醫(yī)生調(diào)整血液透析治療方案。③低血壓強化干預(yù)：明確每例患者病情狀態(tài)，對低血壓發(fā)生率較高者，囑其提前服用降壓藥，并定期監(jiān)測和記錄血壓水平變化，并與醫(yī)生溝通調(diào)整降壓藥用量。每次透析治療中易出現(xiàn)低血壓時間段，應(yīng)密切監(jiān)測病情變化，對患者血壓水平進行監(jiān)測，透析前每3 h監(jiān)測1次，透析過程中每15～30 min監(jiān)測1次，評估患者透析治療前、治療中血壓水平，判斷是否會出現(xiàn)低血壓，盡早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和治療。

1.2.2.8 C(檢查) 每個月由護士長檢查護理方案實施情況，統(tǒng)計低血壓發(fā)生率、透析完成率、其他并發(fā)癥發(fā)生率及家屬的滿意度，了解方案實施的具體情況，并針對不良問題和缺陷進行改進。每次實施健康教育后并進行反饋，評估患者對預(yù)防低血壓的了解和掌握情況[7]。

1.2.2.9 A(處理) 評估實施FOCUS-PDCA護理方案前后，患者出現(xiàn)低血壓及其他并發(fā)癥的情況。每周總結(jié)護理中存在的問題，對實施干預(yù)中出現(xiàn)的問題和困難進行分析和總結(jié)，并制訂針對不良問題的護理計劃，并進行下一個PDCA護理循環(huán)中，進一步完善護理計劃[8]。

1.3 觀察指標 觀察兩組干預(yù)前后血壓水平變化、負性情緒、治療過程中各項指標改變及并發(fā)癥發(fā)生率。①低血壓：應(yīng)用血壓計進行評估，具體標準：收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓<60 mm Hg；在原標準血壓基礎(chǔ)上，血壓水平下降30%以上，表示在血液透析治療中出現(xiàn)低血壓[9]。②負性情緒：應(yīng)用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評估兩組干預(yù)前后負性情緒，HAMA共有17個條目，采用4級評分法，無焦慮<7分、輕度焦慮7～14分、中度焦慮15～21分、重度焦慮>21分。HAMD共有17個條目，采用4級評分法，無抑郁<7分、輕微抑郁7～16分、中度抑郁17～24分、重度抑郁>24分[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓水平變化、HAMA、HAMD評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血壓水平變化、HAMA、HAMD 評分比較

2.2 兩組治療中各項指標情況比較 見表2。

表2 兩組治療中各項指標情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

低血壓是血液透析患者治療中常見的并發(fā)癥之一，不僅會導致患者在治療中出現(xiàn)不適，對透析治療造成影響，且部分患者提前結(jié)束透析治療，降低透析效果。若患者在長期治療中伴隨反復(fù)的低血壓，會顯著增加動靜脈瘺和心血管疾病的發(fā)生率，降低生活質(zhì)量[11]。因此，減少患者血液透析并發(fā)癥發(fā)生，對提升血液透析質(zhì)量，提高生存質(zhì)量具有重要意義。有研究顯示，血液透析中低血壓的發(fā)生會增加患者病死率[12]。以往常規(guī)的護理方式雖然能夠滿足基礎(chǔ)的護理要求，但缺乏針對性、規(guī)范性和有效性，因此，本研究在血液透析患者預(yù)防低血壓中應(yīng)用FOCUS-PDCA護理方案，效果滿意。

FOCUS-PDCA護理方案是近年來廣泛應(yīng)用在臨床的持續(xù)質(zhì)量改進護理方案，其通過發(fā)現(xiàn)問題(F)、組織(O)、澄清(C)、理解(U)、改進方案(S)、計劃(P)、實施(D)、檢查(C)及處理(A)步驟，針對血液透析患者的實際情況，制訂針對性血液透析處方，并通過持續(xù)的質(zhì)量改進，減少患者在血液透氣治療期間低血壓的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組收縮壓、舒張壓水平改善情況、HAMA、HAMD評分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組均優(yōu)于對照組(P<0.01)；研究組治療中各項指標改變及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因：通過FOCUS-PDCA護理方案的制訂和應(yīng)用，分析血液透析治療出現(xiàn)的問題，建立干預(yù)小組，對低血壓及其他并發(fā)癥出現(xiàn)的問題進行分析，通過制訂計劃幫助患者定時測量血壓、監(jiān)測體重，指導患者正確飲水、飲食習慣，使其能夠嚴格控制食物和水的攝入，并通過利用降壓藥物、調(diào)整干體重及個性化的透析處方等，減少治療中低血壓癥狀的發(fā)生，保證治療順利地進行，避免出現(xiàn)提前下機，緩解患者心理壓力，改善焦慮和抑郁等負性情緒[14]。此外，通過實施FOCUS-PDCA護理方案利用檢查和處理，評估干預(yù)實施過程中的不足，制訂改進方案的同時，使護理質(zhì)量得到持續(xù)改進，減少患者血液透析治療并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度，與余瀟婷等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在血液透析患者預(yù)防低血壓中應(yīng)用FOCUS-PDCA護理方案，對控制低血壓的發(fā)生具有重要意義，避免患者因反復(fù)低血壓引起的并發(fā)癥，保證血液透析治療順利進行，提升血液透析質(zhì)量的同時，提高患者生存質(zhì)量。