拾丹丹，肖 蓓，劉晴晴，沃志敏，孟 杭

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 江蘇徐州221002)

腦卒中是我國老年人群常見的神經內科疾病之一[1]。由于腦卒中患者會存在部分功能障礙，因此，腦卒中患者在患病后容易合并不良情緒，尤其是腦卒中后抑郁較為常見，其發(fā)病率也較高，患者常常出現(xiàn)睡眠異常、焦慮、心情低落等表現(xiàn)[2]。卒中后抑郁會加劇患者的疼痛，部分患者甚至會拒絕治療，延緩患者的神經恢復，也增加了致殘率，提高了腦卒中二次發(fā)病的概率，甚至部分患者會出現(xiàn)厭世的行為，影響患者的生活質量[3]。因此，對腦卒中患者進行有效的干預，使其保持良好的心態(tài)就顯得十分重要。敘事護理是指通過對患者故事的傾聽、吸收等幫助其實現(xiàn)生活和疾病的故事意義重構[4]。本研究將敘事護理與康復路徑互相結合，探討對腦卒中患者心理狀態(tài)、認知能力及生活質量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年5月1日～2021年5月31日收治的80例腦卒中患者為研究對象。納入標準：①納入臨床路徑者；②患者自愿參與本次研究；③排除患者合并其他腦血管疾?。虎芸梢哉＝涣髡?。排除標準：①嚴重肝、腎功能不全者；②中途退出研究者；③嚴重抑郁癥者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組男21例、女19例，年齡60～79(68.9±2.4)歲；觀察組男19例、女21例，年齡61～80(67.6±3.4)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)的康復護理和心理護理。觀察組采用敘事護理聯(lián)合早期康復路徑。敘事護理主要內容：①由護士長組織，形成專業(yè)的敘事護理小組，對入選的小組成員進行敘事護理的相關培訓，同時結合臨床實際案例，為護理人員講述如何進行敘事護理，提高每位護理人員的敘事能力，與所有小組成員互相探討，形成相符合該病區(qū)的敘事護理方案。②明確敘事護理的計劃，入院后由床位護士認真與患者、家屬進行一對一的交流，在住院期間應每周與患者交流2～3次，每次約0.5 h。③具體敘事護理的實施。a.關注階段：入院后及時評估患者，包括患者的文化背景、社會背景、家庭關系等，與患者建立良好的護患關系。與患者溝通時，可采用開放式提問的方法引導患者積極講述內心的想法，并認真傾聽。b.理解階段：主要是在了解患者內心想法的基礎上，采用鼓勵的話語安慰、指導患者，鼓勵患者積極表達內心情感，放下內心負擔，主動講述疾病的看法。c.回應階段：采用多種敘事技巧，及時回應患者的表達，將問題用具體的語言表達患者目前的問題，引導患者將癥狀與自身的問題分開，幫助患者明確自身的困擾，以多種角度看待問題，同時循序漸進地引導患者一步一步講述內心的想法，了解患者這些想法產生的原因及從目前的處境中幫助其找出積極正向的事件，對其進行正向的評價，鼓勵患者挖掘自身的潛能。d.反思階段：成員互相交流探討，每周定期對病患進行討論分析患者在敘事過程中還存在的問題，并積極進行改正和提升，以便下次更好地進行敘事護理。臨床康復路徑主要內容如下：①入院后第1天，主要向患者介紹周圍環(huán)境，包括醫(yī)院的制度、床位醫(yī)生、床位護士、小組成員、開水間衛(wèi)生間等生活場所的地點，同時對患者做好評估，對其癥狀認知功能、肢體功能、心理狀態(tài)等進行有效的評估，對患者做好基礎護理，包括飲食用藥、心理干預、肢體擺放等。②第2 ～4天，主要是對患者進行系統(tǒng)的康復護理，包括對患者進行肢體功能的訓練、行走的指導、肢體的被動按摩等，同時鍛煉患者的神經功能，包括記憶力、計算能力、注意力協(xié)調能力等，每次鍛煉0.5 h左右，早中晚各1次，每次可以選擇其中的1～2個項目進行有針對性的訓練，結合一些相關的器械訓練患者的協(xié)調力、注意力與上肢康復或下肢康復。③第5～8天，主要對患者再一次開展評估與加強康復訓練，評估的內容包括患者的康復動作掌握程度、呼吸訓練、并發(fā)癥出現(xiàn)情況等。呼吸訓練主要是指導患者采用縮唇呼吸、腹式呼吸的呼吸方法進行呼吸功能的鍛煉，而吞咽功能主要是對患者的面部肌肉、咀嚼肌等進行鍛煉。④出院前，主要是加強對患者的出院前指導，向其強調居家時康復的重要性，同時為患者發(fā)放出院相關手冊，確?；颊咴诔鲈汉笠材馨凑帐謨赃M行自我康復鍛煉；另外，要定期開展隨訪，明確患者居家康復效果。

1.3 觀察指標 ①生活能力：采用Barthel指數(shù)[5]于入院時、出院后1個月、出院后2個月進行評估，該量表共10個項目，分數(shù)越高提示患者生活能力越強。②心理狀態(tài)：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[6]、漢密頓抑郁量表(HAMD)[7]評估兩組護理前后心理狀態(tài)，分數(shù)越高提示患者負性情緒越嚴重。③認知功能和生活質量：采用腦卒中專用生活質量量表(SS-QQL)[8]評估兩組護理前后生活質量，分數(shù)越高提示患者生活質量越好；采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估兩組干預前后認知功能恢復情況[9]，分數(shù)越高提示患者認知功能越好。

2 結果

2.1 兩組不同時間生活能力評分 見表1。

表1 兩組不同時間生活能力評分比較(分，

2.2 兩組護理前后HAMA、HAMD評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后HAMA、HAMD評分比較(分，

2.3 兩組護理前后MMES、SS-QOL評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后MMES、SS-QOL評分 比較(分，

3 討論

腦卒中起病急，預后較差，患者易出現(xiàn)情感問題，腦卒中后抑郁是最常出現(xiàn)的情感問題，使患者出現(xiàn)心情低落、自我效能下降等一系列癥狀[10]。根據(jù)文獻指出，卒中后抑郁會嚴重影響患者的功能恢復，對患者的工作生活也造成嚴重影響，病程長可能會增加患者自殺傾向[11]。目前針對腦卒中后抑郁包括藥物治療、心理治療等多種方式，但藥物治療由于起效較慢，需要長期服藥，而患者的依從性較差，效果不佳。而心理干預越來越受到人們的重視，可以改善患者的心理狀態(tài)[12]。敘事護理是一種敘事心理治療的技術，把敘事治療的理念運用到對患者的護理工作中，在這種模式下，有敘事能力的護士通過對患者的故事進行吸收解釋，為患者提供一種共情和富有生機的護理照顧，要提倡的是對患者的人文關懷。本研究選取相對安靜、舒適的房間與患者進行交流溝通，全面了解其內心想法，同時評估患者導致不良情緒的原因和問題，關注患者對疾病的態(tài)度和處理方式，明確患者在出現(xiàn)不良情緒后的心理變化，探究不同因素對患者的影響。通過在溝通和研究的過程中發(fā)現(xiàn)積極的正向事件對患者進行正面評價，喚醒患者內心積極的力量，使其形成一個新的自我認同，從而改善患者的不良情緒。

敘事護理與早期臨床康復路徑有效結合，可以提升腦卒中患者的生活能力。敘事護理具有其自身的特性，可以通過改變患者的態(tài)度改變患者的行為，住院期間使患者認識到康復鍛煉的重要性，使其形成正確的觀念和態(tài)度，從而達到提升腦卒中患者生活能力的目的。敘事護理正確對患者進行引導和鼓勵，充分挖掘其動機和潛能，使患者積極參與并主動進行康復訓練，尤其是幫助患者改善其社交關系，使其有效回歸社會和生活。有研究顯示，生活能力的提升主要是依靠上肢的協(xié)調運動能力[13]。由于腦卒中患者上肢的運動功能可能會部分受損，患者的協(xié)調性受到影響，而通過早期臨床康復路徑為患者制訂相應的康復鍛煉、指導患者正確的方法，制訂相應的路徑后可按照路徑為其選擇合適的鍛煉動作，有效改善患者的上肢功能，提高其生活能力。

敘事護理結合早期康復路徑可有效提升患者的認知水平和生活能力。傳統(tǒng)的護理模式中患者處于被動地位，尤其是對首次發(fā)病的患者來說，由于對疾病不了解，無法有效配合康復訓練，會出現(xiàn)遵醫(yī)性較低、針對性較差等表現(xiàn)，而通過研究發(fā)現(xiàn)患者對路徑的參與度積極性與患者預后有著十分緊密的關系。本研究結果顯示，護理后，觀察組MMSE、SS-QOL評分均高于對照組(P<0.05)。分析原因：首先根據(jù)患者的個人情況為患者制訂相應的路徑表，同時干預前與患者進行溝通，不僅可以評估患者的癥狀，還進一步拉近醫(yī)患之間的關系，緩解患者入院的陌生感和緊張感，在醫(yī)護人員和家屬的共同努力下，使患者從被動狀態(tài)轉變?yōu)橹鲃訝顟B(tài)，積極參與到康復過程中，很大程度上提升了患者對參與康復的積極性，對其認知功能和生活質量就起到了很好的提升作用。

總之，腦卒中已成為我國社會關注的健康問題，由于腦卒中患病后容易發(fā)生抑郁，通過將敘事護理與早期康復路徑聯(lián)合起來，有助于提升患者認知功能、緩解患者的負性情緒，進一步提升患者的生活能力和生活質量。