韓相宇，宋洪梅，張翰之，王 佳*

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 )

敘事在護(hù)理行業(yè)興起之初就存在于護(hù)理領(lǐng)域，但對(duì)其關(guān)注和研究較少。2001年Charon[1]提出敘事醫(yī)學(xué)，即具備敘事能力的醫(yī)生開展有效的人道醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，讓醫(yī)生進(jìn)入患者角色。2013年姜安麗[2]借鑒敘事醫(yī)學(xué)理念及其理論實(shí)踐研究成果，提出“敘事護(hù)理”概念，即具有敘事護(hù)理能力的護(hù)士開展的一種見證、理解、體驗(yàn)和回應(yīng)患者疾苦境遇的護(hù)理實(shí)踐模式。在整體護(hù)理觀的引領(lǐng)、指導(dǎo)下，敘事護(hù)理得到廣泛的關(guān)注和應(yīng)用，護(hù)理人員積極實(shí)踐敘事護(hù)理，更加關(guān)注患者“身體-心理-社會(huì)-精神”需求，傾聽患者故事，發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。現(xiàn)對(duì)中國(guó)知網(wǎng)收錄的敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分類和計(jì)量分析，為進(jìn)一步開展研究做信息支持。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選 本文基于中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)采用專業(yè)檢索，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間止于2022年1月31日，輸入“SU=敘事護(hù)理”檢索得到494條結(jié)果，輸入“SU=敘事醫(yī)學(xué)and AB=護(hù)理”得到142條結(jié)果，通過(guò)閱讀摘要、全文排除學(xué)位論文、會(huì)議通知、會(huì)議論文、征文通知及與敘事研究不相關(guān)的文獻(xiàn)。經(jīng)篩選后最終納入以敘事護(hù)理為研究主題的文獻(xiàn)407篇。

1.2 文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析 篩檢后的研究文獻(xiàn)經(jīng)全文閱讀后提取文獻(xiàn)信息資料，指標(biāo)包括論文題目、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表期刊、作者、作者單位、研究類型、研究?jī)?nèi)容和關(guān)鍵詞等。將檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress，應(yīng)用Excel電子表格進(jìn)行資料收集、整理錄入、統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表年份及數(shù)量分析 407篇敘事護(hù)理研究文獻(xiàn)的各年份發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)量見圖1。發(fā)表時(shí)間最早見于2006年，王磊等[3]就敘事研究相關(guān)概念、特征、程序發(fā)表的文獻(xiàn)，特別是敘事研究對(duì)護(hù)理的意義，如發(fā)展護(hù)理知識(shí)、促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐、實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)等內(nèi)容進(jìn)行了探討。相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文數(shù)量自2017年開始逐年增加，其中2020年呈現(xiàn)大幅度增長(zhǎng)。

圖1 敘事護(hù)理研究文獻(xiàn)的年度分布

2.2 發(fā)表期刊分析 納入的407篇文獻(xiàn)發(fā)表于135種期刊，平均每種期刊發(fā)文數(shù)量2.97篇。發(fā)文篇數(shù)排名前10名的期刊名稱如表1所示。依據(jù)北京大學(xué)圖書館2020版《中文核心期刊要目總覽》(第九版)確定的護(hù)理類核心期刊目錄，核心期刊的發(fā)文數(shù)量為59篇，僅占文獻(xiàn)總量的14.50%。

表1 發(fā)文前10名的護(hù)理期刊

2.3 作者單位及機(jī)構(gòu)分析 根據(jù)作者所在地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，本研究納入文獻(xiàn)分布于全國(guó)29個(gè)省、自治區(qū)和直轄市。發(fā)文作者單位較分散，排名前10名的單位及機(jī)構(gòu)詳見表2。其中以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(11篇)、中國(guó)石油中心醫(yī)院(11篇)研究成果較為突出。納入的文獻(xiàn)共涉及作者1176名，其中94篇文獻(xiàn)為作者獨(dú)立完成，313篇文獻(xiàn)由2名及以上作者合作完成，合著率為76.9%；合著文獻(xiàn)作者最多為9名。以第一作者統(tǒng)計(jì)，其中有2名作者發(fā)文4篇，1名作者發(fā)文3篇，13名作者發(fā)文2篇。

表2 排名前10名的作者單位及機(jī)構(gòu)

2.4 文獻(xiàn)研究類型分析 根據(jù)研究類型將納入文獻(xiàn)分類，407篇文獻(xiàn)可分為試驗(yàn)性研究、調(diào)查性研究、綜述、Meta分析、質(zhì)性研究、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道及其他8類。其中試驗(yàn)性研究進(jìn)一步分為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)兩類，其他包括敘事護(hù)理的相關(guān)量表設(shè)計(jì)、課程體系構(gòu)建、文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析等。文獻(xiàn)類型、文獻(xiàn)數(shù)量詳見表3。

表3 敘事護(hù)理文獻(xiàn)類型及數(shù)量

2.5 研究?jī)?nèi)容分析 通過(guò)分析407篇文獻(xiàn)摘要及全文，依研究?jī)?nèi)容將文獻(xiàn)歸類為敘事護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)研究、敘事護(hù)理臨床應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)、臨床護(hù)士敘事護(hù)理知信行現(xiàn)狀及敘事能力的培養(yǎng)、敘事護(hù)理教學(xué)課程體系的設(shè)計(jì)與應(yīng)用等。其中敘事護(hù)理臨床應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)方向文獻(xiàn)最多，干預(yù)對(duì)象包括腫瘤患者、老年患者、精神疾病患者等容易出現(xiàn)又普遍存在心理困擾、負(fù)性情緒的人群，涉及腫瘤患者127篇(31.20%)、老年患者56篇(13.75%)，婦產(chǎn)科患者22篇(5.41%)、精神疾病患者16篇(3.93%)、兒童患者13篇(3.19%)、糖尿病患者8篇(1.96%)。

2.6 關(guān)鍵詞分析 在閱讀、分析406篇文獻(xiàn)全文的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)提供的關(guān)鍵詞進(jìn)行整理、分析、合并同義詞，采用頻次最多的前15個(gè)關(guān)鍵詞(詳見表4)，代表敘事護(hù)理領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。

表4 敘事護(hù)理高頻關(guān)鍵詞

3 討論

3.1 敘事護(hù)理文獻(xiàn)數(shù)量大幅度增長(zhǎng) 我國(guó)敘事護(hù)理發(fā)展時(shí)間較晚，第1篇相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表于2006年[3]。之后10年間發(fā)文數(shù)量?jī)H有12篇，2017年起發(fā)文數(shù)量開始逐年增長(zhǎng)，2020年發(fā)文量大幅度增長(zhǎng)，近2年共267篇(占總納入文獻(xiàn)的65.60%)，說(shuō)明敘事護(hù)理已受到更多研究者的關(guān)注并成為研究熱點(diǎn)。隨著向生物-心理-社會(huì)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，全方位護(hù)理、整體護(hù)理日益成為主流，后現(xiàn)代心理學(xué)敘事治療滲透到臨床護(hù)理的相關(guān)領(lǐng)域，敘事護(hù)理模式與方法越來(lái)越受到護(hù)理人員的重視。相關(guān)文獻(xiàn)在護(hù)理類核心期刊的發(fā)文量共59篇，僅占總文獻(xiàn)量的14.50%。核心期刊包含專業(yè)情報(bào)信息量大，被引率高，刊文質(zhì)量高，代表專業(yè)學(xué)科發(fā)展水平。有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明敘事護(hù)理研究雖然快速增多，但研究水平和支持力度有待進(jìn)一步提升和加強(qiáng)。

3.2 作者機(jī)構(gòu)較分散，合著文獻(xiàn)多于獨(dú)著 對(duì)納入的文獻(xiàn)所在地域及機(jī)構(gòu)分布情況進(jìn)行分析，以了解不同地區(qū)、不同機(jī)構(gòu)敘事護(hù)理的發(fā)展?fàn)顩r。按照文獻(xiàn)作者所在地域統(tǒng)計(jì)表明，407篇文獻(xiàn)分布于全國(guó)29個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，其中發(fā)文較多的省份有河南省、江蘇省和廣東省。作者機(jī)構(gòu)較分散，醫(yī)院是該領(lǐng)域主要研究陣地。發(fā)文量>5篇的有7家機(jī)構(gòu)，共發(fā)文55篇(占文獻(xiàn)總量的13.51%)。其中以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(11篇)、中國(guó)石油中心醫(yī)院(11篇)研究成果較為突出?？赡芘c單位的相關(guān)政策、科研氛圍有關(guān)，加之護(hù)理管理者支持、學(xué)術(shù)帶頭人引領(lǐng)，接觸到敘事護(hù)理較早，因而在臨床實(shí)踐中產(chǎn)出較多研究成果。407篇文獻(xiàn)共涉及作者1176名，其中94篇(占23.10%)文獻(xiàn)由獨(dú)立作者完成，313篇(占76.90%)文獻(xiàn)由2名及以上作者合作完成，合著作者最多為9人。41篇(10.07%)文獻(xiàn)由醫(yī)學(xué)院校與附屬醫(yī)院合作完成，合作多局限于同一地區(qū)，另有16篇(3.93%)合著作者為跨城市合作。研究者跨地區(qū)跨機(jī)構(gòu)合作交流不僅是護(hù)理研究?jī)?nèi)容的合作，更是一種觀念和思路的溝通和交流；不僅有助于推動(dòng)護(hù)理研究，還能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，推動(dòng)護(hù)理科研跨越式發(fā)展。

3.3 敘事護(hù)理研究類型多樣，研究深度有待挖掘 根據(jù)研究類型分析，納入的407篇文獻(xiàn)中試驗(yàn)性研究285篇，其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)192篇(47.17%)，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)93篇(22.85%)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)需遵循3個(gè)基本原則，即設(shè)置對(duì)照組、樣本隨機(jī)化分組、盲法試驗(yàn)。大多數(shù)文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字抽樣法，但分組方法描述不詳細(xì)，只有兩篇文獻(xiàn)采用雙盲隨機(jī)抽樣法。樣本量≤50例論文12篇，51～100例118篇，101～150例46篇，≥151例16篇?？傮w上樣本量偏小，今后應(yīng)繼續(xù)開展大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，挖掘研究深度，推動(dòng)臨床護(hù)理實(shí)踐。研究者對(duì)敘事護(hù)理的研究逐漸由關(guān)注層面轉(zhuǎn)向干預(yù)層面，通過(guò)敘事護(hù)理的五大核心技術(shù)即外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人、治療文件等進(jìn)行臨床干預(yù)，充分傾聽、吸收、解釋患者的故事并做出恰當(dāng)回應(yīng)，以改善患者情感體驗(yàn)、提升護(hù)患關(guān)系。同時(shí)，相關(guān)研究采用、借鑒焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-BREF)、患者滿意度等工具，通過(guò)敘事護(hù)理研究相關(guān)結(jié)局、患者體驗(yàn)和感受等相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)實(shí)施效果，尚缺乏針對(duì)敘事能力進(jìn)行測(cè)量的工具和針對(duì)性評(píng)價(jià)敘事護(hù)理實(shí)施效果的工具。今后可考慮根據(jù)敘事護(hù)理特點(diǎn)開發(fā)針對(duì)性強(qiáng)的評(píng)價(jià)工具，為進(jìn)一步深入評(píng)價(jià)研究和實(shí)施效果提供可靠依據(jù)。在敘事護(hù)理逐步得到廣泛應(yīng)用的同時(shí)，臨床護(hù)士敘事護(hù)理知信行現(xiàn)狀及敘事能力的培養(yǎng)、敘事護(hù)理教學(xué)課程體系的設(shè)計(jì)與應(yīng)用等也開始受到重視[4-6]。在敘事護(hù)理臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員傾聽患者敘述，見證、理解并做出回應(yīng)，是順利、成功實(shí)踐敘事護(hù)理的決定因素之一。相對(duì)于敘事護(hù)理較快發(fā)展，存在護(hù)理人員敘事能力相對(duì)不足、敘事護(hù)理人才不足、護(hù)理人員開展敘事護(hù)理時(shí)間場(chǎng)所受限等問(wèn)題。侯佳坤等[4]對(duì)臨床護(hù)士橫斷面調(diào)查和多元線性回歸分析顯示，影響臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的主要因素是敘事護(hù)理知曉程度和同事關(guān)懷程度。在護(hù)理教學(xué)和實(shí)踐中，引入敘事醫(yī)學(xué)、敘事護(hù)理模式，通過(guò)創(chuàng)設(shè)敘事情景、討論敘事情景、撰寫平行日記等提升護(hù)理人員敘事護(hù)理認(rèn)知水平、敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)技能水平、人文關(guān)懷意識(shí)和能力等專業(yè)技能。姜安麗[2]團(tuán)隊(duì)對(duì)敘事護(hù)理課程體系構(gòu)建的報(bào)道最多，相對(duì)系統(tǒng)和完善，團(tuán)隊(duì)提出的敘事護(hù)理教育法有效提高護(hù)理學(xué)生人文關(guān)懷能力。于海容等[5]基于泰勒目標(biāo)模式構(gòu)建敘事護(hù)理課程知識(shí)體系，包括緒論、關(guān)注、隱喻、同理、反思、回應(yīng)、情緒管理等7個(gè)模塊，在護(hù)理教學(xué)實(shí)驗(yàn)研究中取得良好效果。張淑等[6]創(chuàng)設(shè)模擬情境，采用互動(dòng)式教學(xué)模式對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行敘事護(hù)理培訓(xùn)，利用醫(yī)學(xué)敘事能力量表和反饋調(diào)查表進(jìn)行的效果評(píng)價(jià)表明接受培訓(xùn)護(hù)士的敘事護(hù)理能力顯著提高。今后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化護(hù)理專業(yè)學(xué)生在校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期間及臨床護(hù)理人員敘事護(hù)理能力的教育、培訓(xùn)。

3.4 敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)創(chuàng)新與突破 關(guān)鍵詞是文獻(xiàn)檢索的重要標(biāo)識(shí)，是論文主題的高度概括，反映文章的核心和精髓，揭示研究領(lǐng)域的高頻研究?jī)?nèi)容、研究者關(guān)注的研究熱點(diǎn)。關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次排在前三位的是敘事護(hù)理、焦慮、抑郁。作為心理層面的護(hù)理干預(yù)，敘事可以幫助患者宣泄和釋放情緒，轉(zhuǎn)變自我認(rèn)知，修復(fù)心理創(chuàng)傷。確定某一特定主題、進(jìn)行一對(duì)一訪談的主題訪談方式，在癌癥患者中尤為適用。劉靜等[7]對(duì)放療期乳腺癌患者進(jìn)行為期8周、每周2次的一對(duì)一個(gè)體干預(yù)，效果良好，減輕患者的病恥感及腫瘤相關(guān)性疲勞，激發(fā)患者積極力量和正向認(rèn)同，提升生活質(zhì)量。在敘事護(hù)理的不斷實(shí)踐中，諸多信息化元素的引入促進(jìn)了多元化干預(yù)方式的發(fā)展和應(yīng)用。陳慧廷等[8]傾聽患者故事，拍攝個(gè)性化短視頻以方便患者隨時(shí)觀看，彌補(bǔ)了護(hù)士與門診患者接觸時(shí)間短的缺陷，通過(guò)回饋性訪談促進(jìn)其良好行為形成。朱繼萍等[9]在開展護(hù)理延伸服務(wù)時(shí)，將云門診與敘事對(duì)話相結(jié)合，重構(gòu)膀胱癌泌尿造口患者對(duì)自我形象改變的認(rèn)知，提升回歸社會(huì)自信心。姜春等[10]在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施五步式敘事護(hù)理，將收集、整理的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患兒敘事素材編輯拍攝成情景劇視頻，通過(guò)微信群、QQ群推送給家長(zhǎng)、患兒觀看，舉辦病友會(huì)，邀請(qǐng)?jiān)谠夯純簠⑴c敘事故事情景劇演出。實(shí)踐表明患兒接受五步式敘事護(hù)理，抑郁、焦慮等負(fù)性情緒改善，患兒和家長(zhǎng)的護(hù)理服務(wù)滿意度高。

多樣化的敘事題材的開發(fā)、互聯(lián)網(wǎng)敘事載體的利用及敘事醫(yī)學(xué)與循證護(hù)理、人文關(guān)懷相結(jié)合的模式將是未來(lái)的研究方向[11]。研究者在敘事護(hù)理的實(shí)施中，將敘事護(hù)理運(yùn)用到緩解臨床護(hù)士的職業(yè)倦怠中，干預(yù)角色的延伸擴(kuò)展也成為研究熱點(diǎn)。護(hù)士不僅是實(shí)施者，也轉(zhuǎn)變成為受益者。通過(guò)敘事護(hù)理學(xué)習(xí)培訓(xùn)、典型成功案例分享，緩解護(hù)士自身情感壓力，提高心理健康水平、職業(yè)認(rèn)同感和成就感[12]。敘事護(hù)理以患者為主體，將主動(dòng)改善的權(quán)力交予患者，護(hù)士在傾聽、回應(yīng)中進(jìn)入患者故事，通過(guò)了解患者的體驗(yàn)經(jīng)歷及與患者溝通、建立護(hù)患互信，引導(dǎo)患者敘事、疏泄情緒、感受關(guān)懷溫暖，推動(dòng)護(hù)患友好和諧相處，同時(shí)啟發(fā)患者發(fā)現(xiàn)自身潛在力量、改變患者自我認(rèn)同，以促進(jìn)疾病預(yù)后和康復(fù)。敘事護(hù)理結(jié)合了心理治療與護(hù)理實(shí)踐，重視患者心理健康、精神生活、社會(huì)交往和社會(huì)支持等人文關(guān)懷，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)與人文屬性的統(tǒng)一，有利于全方位、全周期健康服務(wù)。敘事護(hù)理已發(fā)展為護(hù)理研究和應(yīng)用的新方向，并得到國(guó)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，相關(guān)研究向深度和廣度擴(kuò)展。本研究限于中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)我國(guó)敘事護(hù)理研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析處理，有待進(jìn)一步完善。