劉媛娜，彭劍雄，劉美華

(湖南省兒童醫(yī)院 湖南長沙410000)

兒童早期預(yù)警評分(PEWS)是結(jié)合兒童的特點(diǎn)，使用建議的方法對患兒的意識、呼吸、循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評估，以識別危重患兒的一種工具[1]。白血病是小兒比較常見的血液系統(tǒng)疾病，化療是該病的主要治療方法。感染是白血病化療患兒最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是膿毒性休克可引發(fā)多器官功能衰竭，對患兒的預(yù)后極為不利[2]。因此，早期識別有膿毒性休克潛在風(fēng)險(xiǎn)的患兒，并給予針對性護(hù)理，對防止病情惡化、改善患兒預(yù)后有積極意義。PEWS評分參與相對簡單，可準(zhǔn)確評估患兒，在兒科中應(yīng)用較為廣泛[3]。本研究通過分析PEWS系統(tǒng)用于白血病化療合并感染患兒發(fā)生膿毒性休克的最佳截?cái)帱c(diǎn)，并根據(jù)不同早期預(yù)警評分給予相應(yīng)的護(hù)理級別，以預(yù)防膿毒性休克的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月1日～6月30日收治的46例白血病化療合并感染患兒的臨床資料(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲者；②患兒/監(jiān)護(hù)人知曉本研究；③均按照相關(guān)診療建議采用序貫化療[4]者；④中性粒細(xì)胞<0.5×109/L持續(xù)>2周者；⑤患兒有明顯發(fā)熱、明確的感染病灶；⑥患兒言語、認(rèn)知功能正常；⑦臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除休克、感染外的其他危重疾病者；②患兒或家屬中途放棄治療。其中男25例、女21例，年齡(10.42±3.28)歲；肺炎12例，腹瀉9例，敗血癥18例，其他7例；處于鞏固化療期30例，維持化療期16例。選取2019年7月1日～12月31日收治的50例白血病化療合并感染的患兒為觀察組，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同對照組。其中男27例、女23例，年齡(10.84±3.12)歲；肺炎14例，腹瀉10例，敗血癥21例，其他5例；處于鞏固化療期32例，維持化療期18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用PEWS評估對照組病情嚴(yán)重程度，該評分系統(tǒng)共包括3個項(xiàng)目，分別為心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、意識。每個項(xiàng)目均根據(jù)評分細(xì)則計(jì)分為0～3分，評分越高表示患兒的病情越嚴(yán)重。

1.2.2 研究方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理。根據(jù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)并遵醫(yī)囑實(shí)施膿毒性休克的預(yù)防措施，如給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒病情變化，每30 min巡視1次，病情出現(xiàn)變化，及時通知醫(yī)生等。由專人采用PEWS系統(tǒng)對該組患兒進(jìn)行回顧性分析，按照患兒入科后護(hù)理記錄單的生命體征監(jiān)測值進(jìn)行評分。對未發(fā)生膿毒性休克的患兒取其最大PEWS值，發(fā)生膿毒性休克的患兒取病情變化前8 h的最大PEWS值。評分收集結(jié)束后，由課題組專人進(jìn)行復(fù)核。比較未發(fā)生膿毒性休克組與膿毒性休克組的PEWS值，并構(gòu)建ROC曲線，得出膿毒性休克預(yù)警的截?cái)帱c(diǎn)。

1.2.3 干預(yù)方法 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上將PEWS系統(tǒng)應(yīng)用于早期病情評估中，根據(jù)不同PEWS評分給予相應(yīng)的護(hù)理級別(當(dāng)患兒PEWS評分達(dá)到最佳截?cái)帱c(diǎn)時需要將護(hù)理級別提高)。動態(tài)監(jiān)測和采集患兒生理指標(biāo)的變化，制訂干預(yù)方法時邀請我院兒童血液醫(yī)療組專家、護(hù)理質(zhì)控部門成員，并參考英國Queens醫(yī)院所使用的“呼叫標(biāo)準(zhǔn)”[5]，設(shè)計(jì)內(nèi)容包括生命體征的監(jiān)測、意識狀況、呼吸醫(yī)生的時間。方案制訂后進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，對科室的相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和實(shí)際案例考核，方案實(shí)施過程中由科室護(hù)士長抽查和護(hù)士自查相結(jié)合的形式確保護(hù)理質(zhì)量。具體的干預(yù)方法如下：①對評分為0～1分的患兒，其生命體征改變較為輕微，無須給予特殊處理，每隔1 h巡視1次即可。②對評分為2分的患兒，其生命體征出現(xiàn)持續(xù)性改變，由N2級以上護(hù)士為患兒提供護(hù)理，評估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并給予相應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)，每隔1 h巡視1次。③對評分為3分的患兒，其生命體征出現(xiàn)明顯改變，應(yīng)立即呼叫醫(yī)生與責(zé)任組長，以上人員需要在10 min以內(nèi)查看患兒情況，必要時給予增加吸氧濃度、擴(kuò)容補(bǔ)液等處理，每隔30 min巡視1次。④對評分為4～9分的患兒，其病情呈現(xiàn)加速惡化，應(yīng)立即呼叫主治醫(yī)生與責(zé)任組長，以上人員需要在5 min以內(nèi)對患兒的情況進(jìn)行查看并給予相應(yīng)的處理，備好急救物品，積極實(shí)施搶救。搶救結(jié)束后N2級以上護(hù)士每隔15 min巡視1次。再次評估后若患兒病情無好轉(zhuǎn)則考慮轉(zhuǎn)入ICU會診，給予進(jìn)一步治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 預(yù)后評價指標(biāo) 比較兩組膿毒性休克的發(fā)生情況、膿毒性休克好轉(zhuǎn)或糾正時間及病死率。其中膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國急診膿毒性休克臨床實(shí)踐指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。膿毒性休克糾正的標(biāo)準(zhǔn)為[7]：①血壓、心率恢復(fù)正常；②皮膚顏色恢復(fù)正常；③意識狀態(tài)恢復(fù)正常；④毛細(xì)血管充盈時間在2 s以內(nèi)；⑤尿量>1 ml/(kg·h)。

1.3.2 評價標(biāo)準(zhǔn) ①靈敏度：通過PEWS評分確定為有膿毒性休克風(fēng)險(xiǎn)的患兒占實(shí)際出現(xiàn)膿毒性休克患兒的百分比。②特異性：通過PEWS評分確定為無膿毒性休克風(fēng)險(xiǎn)的患兒占實(shí)際未出現(xiàn)膿毒性休克患兒的百分比。③最佳截?cái)帱c(diǎn)：最大約登指數(shù)對應(yīng)的診斷值，約登指數(shù)是靈敏度與特異度之和減去1，指數(shù)越大提示篩查實(shí)驗(yàn)效果越好，越接近1分辨度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組PEWS評分比較 觀察組PEWS評分為(3.75±1.52)分，對照組PEWS評分為(3.88±1.44)分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.4293,P=0.6687)。

2.2 PEWS評分預(yù)測膿毒性休克最佳截?cái)帱c(diǎn)、靈敏度和特異度情況 根據(jù)對照組中白血病化療合并感染患兒的PEWS評分與膿毒性休克的關(guān)系利用統(tǒng)計(jì)軟件構(gòu)建ROC曲線(見圖1)，得出ROC曲線下的面積為0.956(95%CI=0.892～0.994)，這提示PEWS評分對膿毒性休克的預(yù)測具有較高的準(zhǔn)確性。PEWS評分在3.5分時約登指數(shù)最大值為0.612，即白血病化療患兒膿毒性休克的早期預(yù)警評分最佳截?cái)帱c(diǎn)為3.5分。同時在3.5分時，PEWS評分預(yù)測膿毒性休克的靈敏度為83.3%，特異度為80.2%，陽性預(yù)測值為93.75%，陰性預(yù)測值為57.14%。

圖1 PEWS評分預(yù)測白血病化療患兒膿毒性

2.3 兩組預(yù)后情況比較 見表1。

表1 兩組預(yù)后情況比較

3 討論

白血病是嚴(yán)重威脅小兒健康和生命安全的疾病，化療是白血病患兒最常用的治療方式，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，并幫助骨髓正常造血功能的重建[8]。但該治療方式會對患兒造成不同程度的骨髓抑制，加之白血病患兒本身中性粒細(xì)胞極度缺乏，因此，該類患兒極易發(fā)生感染，甚至出現(xiàn)膿毒性休克。有研究報(bào)道，白血病患者化療期間及化療后的感染是導(dǎo)致患者住院時間延長，心理壓力增大，增加病死率的一個重要原因[9]。膿毒性休克是機(jī)體內(nèi)炎癥機(jī)制與抗炎癥機(jī)制失衡的表現(xiàn)[10]。虞飛燕等[11]研究表明，白血病化療繼發(fā)膿毒性休克的患者血清炎癥介質(zhì)水平常呈高表達(dá)狀態(tài)，這是影響患者預(yù)后的一個重要因素。白血病化療患兒受年齡限制，大多難以準(zhǔn)確表述自身病情，而參與患兒臨床護(hù)理的護(hù)理人員往往因經(jīng)驗(yàn)、資歷的不同無法早期、及時、準(zhǔn)確識別重癥病變的變化，可能會延誤治療的最佳時機(jī)，導(dǎo)致患兒病情惡化。因此，尋找一種快速準(zhǔn)確識別白血病化療患兒病情，檢測膿毒性休克癥狀的評估工具十分重要。

PEWS是識別危重患兒病情的一種常用工具，其無硬性條件限制，使用方法簡單，評估結(jié)果可靠。有研究發(fā)現(xiàn)，使用PEWS進(jìn)行病情風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和器官功能衰竭識別，及早轉(zhuǎn)院處理或收治重癥監(jiān)護(hù)，能夠大大降低患兒的病死率[12]。本研究對白血病化療患兒進(jìn)行PEWS預(yù)判，構(gòu)建ROC曲線，得出膿毒性休克預(yù)警的截?cái)帱c(diǎn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PEWS評分在3.5分時約登指數(shù)最大值為0.612，即白血病化療患兒膿毒性休克的早期預(yù)警評分最佳截?cái)帱c(diǎn)為3.5分。同時在3.5分時，PEWS評分預(yù)測膿毒性休克的靈敏度為83.3%，特異度為80.2%。劉洋等[13]研究顯示，PEWS 對膿毒性休克預(yù)測的最佳截?cái)帱c(diǎn)為3.5分，靈 敏 度 為 83.3%，特異度為83.7%；唐慧等[14]研究也得出了PEWS 對膿毒性休克預(yù)測的最佳截?cái)帱c(diǎn)為3.5分的相同結(jié)論，其研究中的靈敏度為83.3%，特異度為77.8%。PEWS系統(tǒng)將潛在風(fēng)險(xiǎn)量化成具體評分，可幫助臨床護(hù)士及時識別患兒的異常生理指標(biāo)，更好的篩選出“危急重癥患兒”，對重點(diǎn)患兒進(jìn)行檢測，能夠有效避免護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)、年資的不同造成病情判斷錯誤的弊端。陳寶英等[15]研究認(rèn)為，PEWS評分的應(yīng)用使護(hù)理更有預(yù)見性，能有效減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，將PEWS評分應(yīng)用于該組患兒的早期評估中，根據(jù)不同評分給予相應(yīng)的護(hù)理級別，能夠大大降低白血病化療患兒的膿毒性休克發(fā)生率、病死率，并能縮短休克的糾正時間。采用PEWS評分對白血病患兒膿毒性休克的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，當(dāng)患兒PEWS評分達(dá)到3.5分提高護(hù)理級別，如進(jìn)行抗感染治療，給予液體復(fù)蘇、提高氧濃度、成分輸血等，不僅提高護(hù)理人員對患兒病情判斷的準(zhǔn)確性、客觀性，還能夠增強(qiáng)護(hù)理人員的預(yù)警意識，使其能夠?qū)純翰扇「咝?、?yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，進(jìn)而改善了患兒的護(hù)理效果。有文獻(xiàn)指出，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)PEWS的最佳截?cái)帱c(diǎn)積極采取有效的救護(hù)措施，能夠減少膿毒性休克和死亡的發(fā)生[16]。