朱明芳，李璐璐，貢 靜，馬 瑤，王小麗

(河南省人民醫(yī)院腦血管病醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

腦卒中是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見腦血管疾病之一，隨著病情不斷發(fā)展，患者極易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，其中吞咽功能障礙為其常見并發(fā)癥之一，可致患者出現(xiàn)進(jìn)食或飲水嗆咳、進(jìn)食困難、咽下梗阻感等，還可能誘發(fā)誤吸而造成肺部感染，影響機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)、水分等的攝取而導(dǎo)致營養(yǎng)狀況低下，甚至窒息、死亡[1]。目前，臨床多通過基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等方式改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，但由于上述方法耗時(shí)較長，易導(dǎo)致患者的治療依從性較差，進(jìn)而易影響療效。有關(guān)研究指出，通過調(diào)整經(jīng)口進(jìn)食量及進(jìn)食食物的性狀，可在一定程度上改善患者吞咽功能，進(jìn)而可能有助于降低患者誤吸及肺部感染等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。但目前臨床關(guān)于改變食物性狀結(jié)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對腦卒中吞咽障礙患者的干預(yù)效果仍需要探究。2019年11月1日～2021年3月31日，我們對75例腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施改變食物性狀結(jié)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于我院神經(jīng)內(nèi)科就診的150例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]、《中國腦出血診治指南(2019)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；②可配合經(jīng)口進(jìn)食增稠流質(zhì)食物、吞咽治療、康復(fù)護(hù)理干預(yù)者；③神志清楚，生命體征平穩(wěn)，溝通交流能力正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦部手術(shù)史者；②伴嚴(yán)重臟器疾病者；③癡呆、帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病所致吞咽障礙者；④伴顱腦外傷、腦水腫、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤者等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和常規(guī)組各75例。觀察組男43例、女32例，年齡45～70(51.79±1.47)歲；病程1～5(3.11±0.25)個(gè)月；腦卒中類型：缺血性58例，出血性17例。常規(guī)組男45例、女30例，年齡46～69(51.26±1.58)歲；病程1～5(3.09±0.31)個(gè)月；腦卒中類型：缺血性60例，出血性15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 常規(guī)組接受常規(guī)康復(fù)治療及護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①基礎(chǔ)訓(xùn)練：首先進(jìn)行常規(guī)健康教育與心理疏導(dǎo)，然后進(jìn)行咽部冰刺激(以冰凍的棉棒沾少許水輕輕刺激患者舌根、軟腭、咽后壁等)，空吞咽干預(yù)，屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)，頸部活動(dòng)度訓(xùn)練，咳嗽訓(xùn)練，吸吮訓(xùn)練等。②進(jìn)食訓(xùn)練：于基礎(chǔ)訓(xùn)練1周后指導(dǎo)患者行攝食訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)取軀干30°仰臥位(若患者伴偏癱癥狀可以軟枕墊起)，適當(dāng)前屈頭部；選擇食物時(shí)需要以患者吞咽障礙程度為依據(jù)，選擇有一定黏性、密度均勻、不易松散、不易殘留在黏膜上的食物，并嚴(yán)格把握進(jìn)食量(20 ml左右)。觀察組在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受改變食物性狀干預(yù)，使用舒食索(1.5 g/袋)1袋加入200 ml開水，攪拌冷卻后成水凝膠狀，無須加入任何食物。從3～5 ml開始，每次20 ml，2～3次/d，逐漸遞增至每次100～200 ml。若患者在5 min內(nèi)可進(jìn)食此種加增稠劑制作的食物200 ml，連續(xù)3 d無嗆咳和隱形誤吸，可根據(jù)患者個(gè)人口味喜好及食物營養(yǎng)搭配，將加熱的食物加入黃原膠類增稠劑，用攪拌機(jī)打碎，調(diào)整經(jīng)口進(jìn)食量及進(jìn)食食物的性狀，食物的性狀由細(xì)泥、細(xì)餡逐漸過渡到軟食，以增加進(jìn)食的安全性和有效性。經(jīng)口進(jìn)食果汁、湯、水、中藥等流質(zhì)食物時(shí)，按容積黏度測試評(píng)估結(jié)果，用黃原膠類增稠劑按比例進(jìn)行調(diào)配，直至完全經(jīng)口進(jìn)食目標(biāo)量。兩組均干預(yù)3周。

1.3 觀察指標(biāo) ①吞咽功能：以洼田飲水試驗(yàn)[5]、功能性吞咽困難量表(FDS)[6]評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)3周后的吞咽功能，其中洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分總分1～5分，得分越低表示患者吞咽功能越好；FDS總分0～100分，得分越高表示患者吞咽功能越差。②誤吸、肺部感染、留置胃管情況：記錄兩組干預(yù)前、干預(yù)3周后的誤吸、肺部感染及留置胃管情況。③營養(yǎng)狀況：采集兩組干預(yù)前、干預(yù)3周后的空腹靜脈血5 ml，離心(3000轉(zhuǎn)/min)15 min，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血清白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)水平；同時(shí)采用皮褶厚度儀檢測其三頭肌皮褶厚度(TSF)，根據(jù)體重秤測量結(jié)果記錄其體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m)2。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后誤吸、肺部感染、留置胃管情況比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后誤吸、肺部感染、留置胃管情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

3 討論

近年來，據(jù)臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，腦卒中患者發(fā)病后吞咽障礙發(fā)生率為51.00%～78.00%，且呈逐漸升高趨勢，若得不到及時(shí)有效的處理，易發(fā)生吸入性肺炎，進(jìn)而誘發(fā)脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，甚至死亡[7]?，F(xiàn)階段，臨床基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等常規(guī)干預(yù)措施雖可在一定程度上改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，但其耗時(shí)較長，加之患者不愿長時(shí)間留置胃管，易誘發(fā)反復(fù)肺部感染[8]。因此，臨床亟須探究一種積極有效的干預(yù)措施以提高患者的治療效果，本研究對腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施改變食物性狀結(jié)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果。

改變食物性狀結(jié)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)中，制作的水凝膠狀食品作為吞咽訓(xùn)練食品，具有均質(zhì)、附著力較低、內(nèi)聚性較高、硬度較軟、脫水較少的特點(diǎn)，其容易舀成片狀，用湯匙舀取時(shí)即變成合適的食物團(tuán)塊，且不需要咀嚼即可直接安全咽下；同時(shí)其作為吞咽調(diào)整食物，不含蛋白質(zhì)或蛋白質(zhì)含量較少，即使有殘留也容易清除，因而其作為吞咽訓(xùn)練食品具有較好的安全性[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3周后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)、FDS評(píng)分及誤吸、肺部感染、留置胃管比例均低于常規(guī)組(P<0.05)，進(jìn)一步說明改變食物性狀結(jié)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)可降低患者誤吸、肺部感染、留置胃管比例，提高進(jìn)食安全，同時(shí)有效改善患者吞咽功能。分析原因可能為凝膠狀食物作為吞咽訓(xùn)練食品，安全性較高，從而有助于降低誤吸、肺部感染等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效保障了患者進(jìn)食流質(zhì)食物的安全性；同時(shí)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等常規(guī)干預(yù)措施，可進(jìn)一步增強(qiáng)咽部的感覺及觸壓覺，促進(jìn)吞咽反射時(shí)間正?；?，能增強(qiáng)治療效果而改善其吞咽功能[10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3周后，觀察組血清ALB、TG、TC水平、TSF、BMI均高于常規(guī)組(P<0.05)，提示在常規(guī)康復(fù)治療及護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上給予改變食物性狀干預(yù)可更好地改善患者的營養(yǎng)狀況。分析原因：通過改變食物性狀可有效刺激患者的吞咽反射，并刺激其食欲，有助于增加患者自主進(jìn)食次數(shù)，同時(shí)合理的營養(yǎng)搭配有助于促進(jìn)機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)而改善其營養(yǎng)狀況。

綜上所述，改變食物性狀結(jié)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)可有效降低腦卒中后吞咽障礙患者誤吸、肺部感染、留置胃管比例，提高進(jìn)食安全，并可有效改善患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況。但本研究亦存在一定的不足，如樣本量較小、為單中心研究等，容易導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一定的偏移，臨床可進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的研究以明確改變食物性狀結(jié)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)在降低腦卒中吞咽障礙患者中的干預(yù)效果。