翟法美，李曉靜，張文娜，徐 淳

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

糖尿病足(DF)為嚴重的糖尿病并發(fā)癥。有調(diào)查顯示，我國糖尿病患者已超過1億，且在逐年增加，其中約15%的患者患病后會發(fā)生DF潰瘍等損傷[1]。老年綜合評估(CGA)是從心理健康、功能狀態(tài)、軀體健康、社會環(huán)境等多方面評估患者病情，可改善其健康狀態(tài)，降低心理負擔(dān)，提升自我管理水平，目前已被應(yīng)用于乳腺癌等多種疾病的護理干預(yù)中，但CGA在DF患者中的應(yīng)用較少[2]。因此，本研究以降低DF患者感受負擔(dān)、改善自我管理行為及血糖水平為干預(yù)目標(biāo)，將CGA下的護理模式應(yīng)用于52例DF患者中，并探討該干預(yù)方式對患者感受負擔(dān)、自我效能及血糖調(diào)節(jié)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2021年5月31日收治的DF患者104例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病病史明確者；②滿足國際糖尿病工作組(IWGDF)有關(guān)DF的確診標(biāo)準(zhǔn)[3]者；③年齡18～75歲者；④為初次患DF者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患肢骨折、嚴重皮膚病、腦卒中、嚴重心力衰竭、智力水平不佳，無法配合治療者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各52例。對照組男29例、女23例，年齡61～72(67.25±5.27)歲；糖尿病病程6～16(9.14±1.02)年；有足部潰瘍者41例，無足部潰瘍者11例；合并其他糖尿病相關(guān)并發(fā)癥(如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、腦血栓、白內(nèi)障、感染)12例。觀察組男30例、女22例，年齡62～73(68.14±5.34)歲；糖尿病病程6～17(9.24±1.31)年；有足部潰瘍者40例，無足部潰瘍者12例；合并其他并發(fā)癥11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 護理評估 根據(jù)老年DF患者自身特點不同，選取評估工具。①一般狀態(tài)：包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、飲酒、吸煙、體重、身高、職業(yè)狀況、興趣愛好等。②跌倒風(fēng)險：評分≥45分提示有跌倒風(fēng)險。③營養(yǎng)狀態(tài)：采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(MNA-SF)進行評估。④精神、心理狀態(tài)：采用簡易智能精神狀態(tài)評估表(MMSE)進行評估，及早發(fā)現(xiàn)患者存在的認知功能障礙問題并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。⑤軀體功能狀態(tài)：采用日常生活活動能力量表(ADL)進行評估，按照分值高低分為輕中重度，并根據(jù)相應(yīng)的分值協(xié)助或指導(dǎo)陪護人員給予生活照顧。⑥衰弱評估：量表評分0分為強壯，1～3分為衰弱前期，4～5分為衰弱。⑦壓力性損傷：采用Braden壓力性損傷風(fēng)險評估表進行評估，<9分提示極度危險、10～12分提示存在高危風(fēng)險、13～14分提示中度危險、15～18分提示輕度危險。⑧社會支持：采用社會支持評估量表(SSRS)進行評估，總分<20分為社會支持較少，20～30分社會支持度一般，31～40分為社會支持度佳。⑨吞咽功能評估(洼田飲水試驗)：正常吞咽功能為1級、有吞咽功能風(fēng)險為2級、吞咽功能異常為3～5級。⑩下肢靜脈血栓形成風(fēng)險評估(Caprini模型)：共分4個等級，極高危(≥5分)、高危(3～4分)、中危(2分)、低危(0～1分)。DF形成風(fēng)險評估：5級為全足壞疽，4級為部分足部壞疽，3級為深度潰瘍并伴有膿腫或骨髓炎，2級為潰瘍傷及關(guān)節(jié)、骨及跟腱但未發(fā)生感染，1級為皮膚表面破潰較淺，但未發(fā)生感染。

1.2.2 方法

1.2.2.1 對照組 采用內(nèi)分泌科常規(guī)治療及護理干預(yù)，囑患者按時按量服用降糖藥物，并服用神經(jīng)代謝改善藥物、微循環(huán)改善藥物等。針對已發(fā)生創(chuàng)面潰瘍的患者，應(yīng)嚴格清除創(chuàng)面壞死組織結(jié)構(gòu)，如炎性肉芽、壞死肌腱等。創(chuàng)面采用生物多糖、雙氧水、聚維酮碘、生理鹽水等反復(fù)沖洗，隨后涂抹磺胺嘧啶銀乳膏2 mm，無菌敷料包扎，每1～2 d換藥1次。持續(xù)護理3個月。

1.2.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用基于CGA的護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①成立CGA干預(yù)小組：對全科醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括CGA產(chǎn)生原因、概念、技術(shù)規(guī)范、評估內(nèi)容、實施流程等?？浦魅?1名)負責(zé)整體規(guī)劃、臨床醫(yī)生(5名)負責(zé)病情監(jiān)測、護士長(1名)負責(zé)監(jiān)督護士護理工作、責(zé)任護士(5名)負責(zé)患者的護理工作。②CGA篩查評估：針對CGA各項篩查中評估有問題的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)對相關(guān)存在的問題做深入評估、檢查及處理，必要時開展多學(xué)科干預(yù)。③健康教育：以“知信行”健康教育為指引，開展健康教育。a.知識教育：向患者宣講DF發(fā)生的原因、危害、癥狀、正確控制血糖的方法、足部檢查及護理方法，告知其正確選擇鞋襪、修剪趾甲、每日清洗足部、定期復(fù)查等。b.面對面教育：采用患者易于聽懂的語言，使其堅信正確行為有利于DF恢復(fù)，同時不斷激勵患者，使其樹立信心，緩解負性情緒等。c.指導(dǎo)患者DF護理的正確實踐，指導(dǎo)患者每天穿透氣、寬松、軟底鞋，并正確修剪趾甲、定期清洗足部、每日進行足部按摩、下肢運動等。④多學(xué)科診療：強化多學(xué)科團隊聯(lián)動，提供全方位專業(yè)診療及護理。由診療小組成員對DF患者進行詢問、查體并做綜合評估，形成個性化治療方案。將患者存在的風(fēng)險核心問題納入護理問題中，構(gòu)建整體護理目標(biāo)，由護士監(jiān)督治療及管理過程合理度，并做追蹤評價，形成一體化的疾病護理方案。a.藥師及醫(yī)生負責(zé)：針對多重用藥者，需請臨床藥師會診，共同調(diào)整用藥種類及方式，堅持用藥同時，減少用藥后不適。b.營養(yǎng)師負責(zé)：針對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)分級，按照《糖尿病足病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》[4]進行營養(yǎng)治療干預(yù)；必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，針對存在肢體功能障礙的消瘦患者，早期應(yīng)用預(yù)防壓力性潰瘍的防護措施。c.康復(fù)醫(yī)生與護士負責(zé)：針對存在肢體功能障礙患者，每日進行針對性訓(xùn)練；指導(dǎo)陪護人員正確看待病情，及時干預(yù)疾病，24 h看護患者，護士在增加巡視次數(shù)的同時，了解患者對疾病的心理感受；吞咽功能障礙者可借助吞咽功能訓(xùn)練器，刺激吞咽功能恢復(fù)；日常生活能力障礙者根據(jù)障礙分級，給予相對應(yīng)護理輔助。d.護理負責(zé)：針對存在DF潰瘍風(fēng)險的患者，按照如下方式展開護理。每日囑患者及家屬記錄“血糖日記”。當(dāng)患者出現(xiàn)足部異常導(dǎo)致的載荷異常表現(xiàn)時，可根據(jù)其步態(tài)變化制做矯形鞋墊。根據(jù)患者足部潰瘍狀況給予經(jīng)驗性抗生素治療。Wanger分級為1～2級的患者可采用光子治療儀輔助治療，治療儀設(shè)置參數(shù)如下：與皮膚距離10～15 cm，治療儀波長設(shè)置640 nm，功率密度230 mW/cm2，單次照射時間為10～15 min，每日照射2次；Wanger分級為3級的患者，在清創(chuàng)后應(yīng)用VSD負壓引流持續(xù)沖洗；針對難愈合的創(chuàng)面可采用血小板人生長因子凝膠擦拭，隨后包扎固定。針對未發(fā)生DF潰瘍的患者：對其足部護理行為進行監(jiān)測，針對鞋襪不合適的患者，要穿大小合適、厚底、寬頭、柔軟的鞋；穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物、避免赤足穿鞋、赤足穿襪；選取襪口較松，棉質(zhì)、莫代爾材質(zhì)、無破損的襪子；對修剪趾甲存在手法錯誤的患者，囑其剪成一字形，長度適中即可；針對足部足溫感覺異常的患者，應(yīng)注意保暖，但盡量少用電熱毯及熱水袋；每日清洗足部1次，水溫設(shè)置為40 ℃以下，泡足時間為10～15 min；需告知患者禁止自行處理足底硬繭。④為患者建立健全社會支持系統(tǒng)：a.照護支持角度。預(yù)防跌倒：對評估為跌倒高風(fēng)險的患者，由護理人員向家屬宣講跌倒預(yù)防知識，并做“起床三部曲”指導(dǎo)，移動體位時應(yīng)緩慢、穩(wěn)定等；加強特殊時段(夜晚、傍晚、凌晨時)巡視力度。保證病室內(nèi)光線明亮充足，地面干燥平坦、活動區(qū)域暢通無阻；在坐便器旁安裝扶手，衛(wèi)生間放置防滑地墊等。預(yù)防壓力性損傷：依照營養(yǎng)師意見，改善自身飲食習(xí)慣，定期翻身，定期按摩，使用氣墊床預(yù)防壓力性損傷等。b.心理支持角度。加強對DF患者主要照顧者的心理護理工作，及時有效地進行健康教育及心理疏導(dǎo)，提供DF康復(fù)案例、促進DF病友間交流、分享有效居家護理經(jīng)驗。c.社會及家庭角度。鼓勵患者主動向他人尋求幫助，包括患者情感問題等，鼓勵患者參加社區(qū)團體活動，促進病友間療護經(jīng)驗的相互交流。持續(xù)護理3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①血糖控制水平：比較兩組干預(yù)前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平變化。②自我效能：干預(yù)前后采用糖尿病自我效能量表(DSES)評估患者在急癥處理、足部護理、疾病監(jiān)測、藥物、運動、飲食方面的能力。量表共含26項子評估項，各項按照1～5分評分，量表分值越高代表患者自我效能越佳，量表Cronbach′s α為0.91，滿足本研究評測需求[5]。③感受負擔(dān)：干預(yù)前后采用武燕燕等[6]編制的自我感受負擔(dān)量表(SDSCA)評估患者的自我感受負擔(dān)水平。評估內(nèi)容包括經(jīng)濟負擔(dān)、情感負擔(dān)、身體負擔(dān)，采用Likert 5級評分法賦分，總分越接近50分代表患者的自我感受負擔(dān)越嚴重，量表Cronbach′s α為0.89，滿足本研究評測需求。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖控制水平比較 見表1。

表1 兩組血糖控制水平比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后DSES評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后DSES評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SDSCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SDSCA評分比較(分，

3 討論

DF為糖尿病重要并發(fā)癥，影響患者治療效果的因素主要包括患者疾病管理配合度不佳、缺乏多學(xué)科聯(lián)合診療護理、缺乏家庭社會支持等[7]。臨床護理過程中，DF的常規(guī)護理以藥物干預(yù)及低糖、低脂飲食為主，雖然通過膳食指導(dǎo)、食物交換份法等措施，指導(dǎo)患者嚴格限制糖類及膽固醇攝入，但多數(shù)DF患者存在營養(yǎng)成分攝入不合理情況。本研究采用基于CGA的護理模式，將跌倒風(fēng)險、營養(yǎng)狀態(tài)、軀體功能狀態(tài)、壓力性損傷、社會支持、吞咽功能、下肢靜脈血栓形成風(fēng)險等措施融入日常護理中，通過對提升患者疾病認知、改善臨床癥狀、培養(yǎng)其康復(fù)潛能，提供合理的康復(fù)指導(dǎo)，患者的自我管理能力逐漸提升。原因為基于CGA的護理模式幫助護理人員深入了解患者疾病護理需求，運用多學(xué)科護理指導(dǎo)，從不同領(lǐng)域護理以降低DF惡化風(fēng)險，根據(jù)各量表評級，幫助護士設(shè)立切合實際的護理目標(biāo)，適時對護理效果進行整體評價，促進病友間療護經(jīng)驗的相互交流，全面增強患者的治療信心及提供科學(xué)有效的護理指導(dǎo)。

有研究認為，疾病管理配合度不佳會導(dǎo)致患者對DF的危害缺乏正確認知，影響血糖控制效果[8]。如患者不能嚴格約束自己的飲食習(xí)慣及按時監(jiān)測血糖、保持良好生活規(guī)律的現(xiàn)象。有研究認為，患者的自我管理行為與血糖控制效果密切相關(guān)[9]。DF患者的常規(guī)護理通常不會強化自我管理行為干預(yù)，對DF患者的自我管理行為主要通過護士健康教育、家屬監(jiān)督的形式開展，難以滿足臨床需求。本研究針對DF患者運用基于CGA的護理模式，著眼于提升患者自我管理水平及血糖控制水平，深入了解患者DF疾病進展和各器官功能衰退情況，采用醫(yī)療環(huán)境、社會環(huán)境及軀體功能評價量表，深入了解患者不同領(lǐng)域的護理需求，激發(fā)其自我管理意識。

DF患者存在足部日常照護及自理能力受限等需求，但照護者由于對疾病護理知識不了解，不能為患者提供良好的照護支持，造成血糖水平控制不佳，嚴重影響DF患者疾病恢復(fù)[10]。血糖控制不佳、病情反復(fù)或突然加重，費用負擔(dān)過重時，患者可產(chǎn)生較為嚴重的負性情緒，來自社會、家庭、醫(yī)院方面的支持不充足可影響治療效果。有研究證實，DF患者焦慮總患病率約為38.3%、抑郁總患病率約為51.7%，患者可能對自身疾病引起的家庭負擔(dān)而產(chǎn)生激烈的自責(zé)感及內(nèi)疚感，加之DF影響了患者的活動能力，均加重其自我感受負擔(dān)[11]。絕大多數(shù)DF患者存在不同程度的自我感受負擔(dān)，經(jīng)濟負擔(dān)及心理壓力為主導(dǎo)因素，與陳明環(huán)[12]研究結(jié)果相類似。提示臨床護理中應(yīng)提升患者對疾病的正確認知，從認知功能、心理及社會支持角度入手，幫助其正確看待疾病、管理疾病，促進恢復(fù)。本研究依據(jù)CGA量表整體評估患者社會支持度、精神及心理狀態(tài)水平，施加護理干預(yù)措施；在心理支持角度，對患者及家屬提供及時有效的健康教育及心理疏導(dǎo)，并促進DF病友間的相互交流，增強診療信心，緩解負性情緒。本研究同時鼓勵患者主動向他人進行求助，為其提供足夠的診療信息支持、心理支持及社會支持。