鄭藝靈，馮海珊，朱仁敬

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 福建廈門361004)

據(jù)統(tǒng)計，我國每年腦卒中新發(fā)患者約200萬例，每年死于腦卒中的患者例數(shù)>150萬，而存活患者中，接近70%會留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾>40%[1]。腦卒中病情發(fā)展迅速，除為患者提供有效治療外，治療期間積極開展護(hù)理干預(yù)，不僅能降低患者不良事件發(fā)生風(fēng)險，還有助于穩(wěn)定病情，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對改善患者治療效果和預(yù)后表現(xiàn)可起到關(guān)鍵作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理質(zhì)量評價體系的合理運(yùn)用，能有效提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，是促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效途徑[2]。為提高腦卒中治療期護(hù)理質(zhì)量，本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論依據(jù)，構(gòu)建卒中護(hù)理質(zhì)量評價體系，并對其臨床應(yīng)用情況進(jìn)行研究分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日收治的103例腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時患者表現(xiàn)為單側(cè)面部、手臂或腿部突感無力、麻木，或伴口眼歪斜、半身不遂，或意識不清、語言障礙、認(rèn)知障礙，或伴視力視物困難、行路困難、眩暈、身體平衡能力失調(diào)、無原因嚴(yán)重頭痛、暈厥者[3]；②腦血管造影檢查可見不同程度腦動脈狹窄、閉塞或扭曲[4]者；③經(jīng)治療病情平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定者；④年齡≤75歲；⑤入院前生活自理或半自理者；⑥知曉研究內(nèi)容，自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦血管疾病既往史者；②合并精神疾病或有精神疾病既往史者；③合并阿爾茨海默病者；④合并嚴(yán)重心、肺、肝等器官功能障礙者；⑤病情危重，格拉斯哥昏迷指數(shù)<12分者。將2019年1月1日～12月31日我院收治的53例腦卒中患者作為對照組，男28例、女25例，年齡54～70(62.69±2.72)歲；病程5～15(10.26±1.33)d；疾病類型：腦梗死29例，腦出血24例。將2020年1月1日～12月31日我院收治的50例腦卒中患者作為觀察組,男26例、女24例，年齡53～72(62.85±2.79)歲；病程5～18(10.42±1.37)d；疾病類型：腦梗死27例，腦出血23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 包括神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目進(jìn)度、質(zhì)量控制；神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士3名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、函詢問卷擬定；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)提供卒中疾病知識。

1.2.2 指標(biāo)篩選

1.2.2.1 文獻(xiàn)檢索 ①中文文獻(xiàn)。中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)。中文檢索詞：“卒中、中風(fēng)、腦血管意外、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血”+“護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量評價、質(zhì)量評價指標(biāo)、質(zhì)量改進(jìn)”。②外文文獻(xiàn)。外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：包括Medline、PubMed、Embase、MD Consult。外文檢索詞：“Stroke/Cerebrovascular accident/Ischemic stroke/Hemorrhagic stroke/Cerebral infarction/Cerebral hemorrhage/Subarachnoid hemorrhage”+“Quality of care/Nursing quality evaluation/Quality evaluation index/Quality improvement”。③文獻(xiàn)整合。獲取相關(guān)優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)后，從文獻(xiàn)中提取指標(biāo)，根據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型對其進(jìn)行分類及頻數(shù)統(tǒng)計，初步篩選指標(biāo)。

1.2.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 選取我院經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生2名、?？谱o(hù)士5名、康復(fù)治療師1名及卒中患者5例開展半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談結(jié)束后，基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論為框架對指標(biāo)進(jìn)行整理，初步擬定包含3個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)及37個三級指標(biāo)的卒中護(hù)理質(zhì)量評價體系。

1.2.3 德爾菲專家函詢

1.2.3.1 專家函詢問卷設(shè)計 問卷包括3個部分：①問卷說明：研究背景與目的、問卷填寫要求等。②問卷正文：初步擬定卒中護(hù)理質(zhì)量評價體系，每項(xiàng)指標(biāo)設(shè)置5個選項(xiàng)，從“不重要”到“很重要”，分別賦予1～5分，并設(shè)置修改意見欄。③專家信息：專家姓名、年齡、受教育程度、職稱、工作領(lǐng)域、工作年限等基礎(chǔ)信息和專家熟悉程度、判斷依據(jù)等權(quán)威信息。

1.2.3.2 專家遴選 ①受教育程度本科及以上。②職稱為中級及以上。③從事腦卒中護(hù)理管理、臨床護(hù)理、臨床醫(yī)療工作時間>10年。④積極性強(qiáng)，能主動提出建議和意見。

1.2.3.3 專家資料 本研究共納入專家18名，年齡37～58(48.25±2.27)歲；工作年限11～38(23.62±3.67)年；受教育程度：本科8名，碩士研究生7名，博士3名；職稱：中級3名，副高級10名，高級5名。

1.2.3.4 專家函詢 以電子郵件形式向?qū)＜野l(fā)送專家函詢問卷，要求其30 d內(nèi)填寫完成并返回問卷，回收問卷后，整合問卷數(shù)據(jù)，分析專家意見，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)剔除不合格指標(biāo)，本次研究共進(jìn)行兩輪專家函詢。第1輪函詢指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：賦值均數(shù)(Mj)>4.00分，滿分頻率(Kj)>50.00%，變異系數(shù)(Cv)<20.00%；第2輪函詢指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：賦值均數(shù)(Mj)>4.50分，滿分頻率(Kj)>60.00%，Cv<15.00%。經(jīng)兩輪專家函詢篩選，最終確定卒中護(hù)理質(zhì)量評價體系，包括3個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)及35個三級指標(biāo)。

1.2.4 護(hù)理 對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測患者病情、體征變化，加強(qiáng)健康教育與心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)正確用藥，制訂個性化營養(yǎng)支持方案，注重并發(fā)癥預(yù)防與管理等。觀察組根據(jù)基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)的卒中護(hù)理質(zhì)量評價體系實(shí)施護(hù)理措施。

1.3 評價指標(biāo) ①專家積極程度。選用問卷回收率表示，問卷回收率(%)=(問卷回收數(shù)/問卷發(fā)放數(shù))×100%。②專家權(quán)威程度。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=[判斷系數(shù)(Ca)+熟悉系數(shù)(Cs)]/2[5]。③專家意見協(xié)調(diào)程度。選用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)和Cv表示，Kendall′sW值越大，Cv值越小，專家意見協(xié)調(diào)程度越高[6]。④生活質(zhì)量。采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評價兩組生活質(zhì)量，該量表涉及精力(3個條目)、家庭角色(3個條目)、語言(5個條目)、活動能力(6個條目)、情緒(5個條目)、個性(3個條目)、自理能力(5個條目)、社會角色(5個條目)、思維(3個條目)、上肢功能(5個條目)、視力(3個條目)及工作/疲勞(3個條目)12個項(xiàng)目，每個條目設(shè)置5個選項(xiàng)，分別賦予1～5分，評分越高表示患者生活質(zhì)量越好，量表Cronbach′s α為0.910～0.980[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩輪函詢專家積極程度和權(quán)威程度 見表1。

表1 兩輪函詢專家積極程度和權(quán)威程度

2.2 兩次函詢專家意見協(xié)調(diào)程度 見表2。

表2 兩次函詢專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 卒中護(hù)理質(zhì)量評價體系指標(biāo)重要性賦值與Cv見表3。

表3 卒中護(hù)理質(zhì)量評價體系指標(biāo)重要性賦值與Cv

2.4 兩組SS-QOL評分比較 見表4。

表4 兩組SS-QOL評分比較(分，

3 討論

3.1 卒中護(hù)理質(zhì)量評價體系的科學(xué)性與可靠性 三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式中3個質(zhì)量維度呈線性關(guān)系，三者相輔相成、互相影響[8]。本研究將該模式作為理論框架，結(jié)合國內(nèi)外優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)和本院以往臨床病例資料，以影響卒中患者結(jié)局的眾多因素為中心，構(gòu)建出一套既能有效展現(xiàn)卒中疾病專科特色，又能凸顯卒中護(hù)理關(guān)鍵內(nèi)容的護(hù)理質(zhì)量評價體系。指標(biāo)制定過程中，利用Kendall′sW對初步擬定的指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化與篩選，納入函詢專家的工作年限均>10年，碩士研究生及以上專家占55.56%，充分體現(xiàn)本研究構(gòu)建卒中護(hù)理質(zhì)量評價體系的學(xué)科代表性。兩輪函詢專家積極程度分別為100.00%、94.44%，且兩輪函詢中專家均能積極給出指標(biāo)改善意見，專家意見提出率分別為55.56%、17.65%，表明專家對于本研究構(gòu)建的評價體系持有積極態(tài)度，兩輪函詢專家Cr分別為0.872、0.882，表明專家對本研究構(gòu)建體系內(nèi)容的了解程度較高，充分體現(xiàn)專家函詢有效性、積極性及權(quán)威性。另外，第2輪函詢各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的Kendall′sW和Cv均較第1輪函詢有積極變化，表明通過結(jié)合專家意見對指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化與篩選后，專家對指標(biāo)的意見集中度逐漸提升，函詢結(jié)果可信度得以提高。

3.2 卒中護(hù)理質(zhì)量評價體系內(nèi)容組成及臨床運(yùn)用價值 結(jié)構(gòu)指標(biāo)是評價衛(wèi)生保健系統(tǒng)相對穩(wěn)定的組織要素，本次研究構(gòu)建卒中護(hù)理質(zhì)量評價體系中，結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)涉及3個二級指標(biāo)和13個三級指標(biāo)。針對人力資源指標(biāo)，兩輪函詢專家均給予了一定重視，人力資源合理分配能有助于提高護(hù)理工作效率，因此在卒中護(hù)理中不僅要關(guān)注床護(hù)比，對護(hù)士受教育程度、職稱、?？乒ぷ髂晗薜戎笜?biāo)也應(yīng)加以重視。此外，護(hù)士專業(yè)知識和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也是影響卒中護(hù)理質(zhì)量的重要因素[9]。而在環(huán)境設(shè)施指標(biāo)中，除急診綠色通道和卒中單元外，儀器設(shè)備完備率和藥品管理規(guī)范率Cv值較其他指標(biāo)有著較大差異，可能與部分醫(yī)院開展信息化管理，儀器與藥品管理質(zhì)量處于較高水平有關(guān)[10]。制度規(guī)范完善與否與護(hù)理質(zhì)量有著緊密聯(lián)系，故本研究結(jié)合卒中患者入院治療的3個必經(jīng)階段，分別納入急救護(hù)理規(guī)范制訂與更新、卒中單元護(hù)理規(guī)范制訂與更新及隨訪護(hù)理規(guī)范制訂與更新3個三級指標(biāo)，其中急救護(hù)理規(guī)范制定與更新的Mj值最大，急救護(hù)理規(guī)范作為急救工作開展的基礎(chǔ)內(nèi)容，是確保急救環(huán)節(jié)順暢連接關(guān)鍵，完善的急救護(hù)理規(guī)范可為患者提供更好的救治環(huán)境，贏得更多的搶救時間，從而幫助患者獲得更加理想的預(yù)后[11]。過程指標(biāo)旨在評價護(hù)理服務(wù)過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，本研究設(shè)計評價體系中，過程指標(biāo)涉及6個二級指標(biāo)和16個三級指標(biāo)。急救處置3個三級指標(biāo)，均按照《中國卒中中心建設(shè)指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價標(biāo)準(zhǔn)制訂。過程指標(biāo)的16個三級指標(biāo)中，專家對護(hù)理評估、并發(fā)癥管理及康復(fù)訓(xùn)練3個二級指標(biāo)更加重視，其中營養(yǎng)風(fēng)險評估準(zhǔn)確率Mj值為5.00分，通過準(zhǔn)確的營養(yǎng)風(fēng)險評估，可及時了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)，以實(shí)施營養(yǎng)支持，確?；颊弑３至己玫臓I養(yǎng)狀態(tài)，從而有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[12]。健康是疾病預(yù)防最簡單、最直接的干預(yù)方式，健康知識掌握度較高的患者，在日常生活中更加重視不良習(xí)慣對其病情的影響，此類患者易獲得良好預(yù)后，故該指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量評價必不可少的要素[13]。結(jié)果指標(biāo)是為患者實(shí)施各種干預(yù)措施后，患者因衛(wèi)生服務(wù)而出現(xiàn)的變化，屬于從患者角度考量的后饋控制。本研究設(shè)計評價體系中，過程指標(biāo)涉及3個二級指標(biāo)和6個三級指標(biāo)。通過對各項(xiàng)三級指標(biāo)Mj值進(jìn)行統(tǒng)計分析可以發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率中的3個三級指標(biāo)更受專家重視，其可從患者角度直接反映出護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣，而日常生活能力水平和神經(jīng)功能恢復(fù)情況則是康復(fù)訓(xùn)練效果的有效體現(xiàn)。此外，本研究設(shè)計評價體現(xiàn)還將患者/家屬護(hù)理服務(wù)滿意度納入其中，并以此作為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的主要導(dǎo)向?；诒狙芯繕?gòu)建的卒中護(hù)理質(zhì)量評價體系開展護(hù)理干預(yù)，能有效幫助患者規(guī)避護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險，強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)防，且通過準(zhǔn)確的護(hù)理評估，及時發(fā)現(xiàn)患者身體異常，以實(shí)施針對性干預(yù)措施，確?；颊咧委熎陂g處于良好身體狀態(tài)，從而提高治療效果，改善預(yù)后。表4結(jié)果顯示，觀察組SS-QOL評分高于對照組(P<0.01)。