周秋萍，文安華

護理差錯是指在護理工作過程中因責任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或技術水平低而發(fā)生差錯，對病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴重不良后果的護理缺陷[1]。據(jù)文獻報道，護理專業(yè)學生(護生)發(fā)生護理差錯率為12.4%～25.7%[2-3]。實習護生剛進入臨床，沒有臨床實踐經(jīng)驗，風險意識不強[4]，極易發(fā)生護理差錯。實習護生發(fā)生護理差錯后直接損害到病人的身心健康，影響護生職業(yè)認同感和未來職業(yè)發(fā)展，嚴重時會引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故[5]。馬宇霞等[6]在護理差錯引起醫(yī)患糾紛的研究中顯示因護生引起的醫(yī)療糾紛占43.48%。低年資護士在發(fā)生護理差錯后出現(xiàn)負性情緒是她們離職的重要原因[7]。因此，護理管理者和臨床帶教老師既要預防差錯事件、最大程度減少差錯對病人造成的傷害，也要重視當事人的心理。我國護理管理者對待差錯的處理方式傾向于找出發(fā)生差錯的人，對其批評處罰，并在科室公開和向上級匯報，而這種“責備與羞辱”文化，正是護士發(fā)生護理差錯不愿意公開和上報的原因[8]。與臨床護士相比，實習護生發(fā)生差錯后隱瞞傾向明顯[9]，這與國外學者Sarhadi等[10]報道護生差錯發(fā)生率高、報告率低于臨床護士的結果一致。隱瞞差錯會影響臨床差錯的暴露率，不利于維護病人安全和護生從差錯中反思并學習。

實習護生作為未來醫(yī)療護理隊伍的主力軍，護理管理者和臨床帶教老師對差錯處理的態(tài)度直接影響到護生實習甚至職業(yè)發(fā)展，所以指導護生建立正確的差錯觀念至關重要。當前國內外對護理差錯的研究主要集中在差錯的原因、干預、對策和阻礙護生上報因素等方面，且研究方法相對單一，多為量性研究[11-14]，而對實習護生發(fā)生差錯后的心理感受方面的報道較少。本研究旨在了解本科實習護生發(fā)生護理差錯后的真實感受，分析護生發(fā)生差錯后的心理變化，并對差錯發(fā)生的原因進行分析，為護理管理者和臨床帶教老師妥善處理差錯事件提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取2021年6月—2022年3月在吉安市三級甲等醫(yī)院實習的井岡山大學本科實習護生作為調查對象。納入標準：①全日制統(tǒng)招本科實習護生；②在實習期間發(fā)生過護理差錯者；③知情同意且自愿參加，并有良好的語言表達能力。信息飽和時停止取樣，本研究共選取10名實習護生，一般資料見表1。

表1 實習護生一般資料(n=10)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法對10名本科實習護生進行深入的半結構式訪談。參考相關文獻并和導師討論后擬定訪談提綱，正式訪談前預訪談2人，根據(jù)預訪談結果對訪談提綱進行調整修改。最終的訪談提綱：①你在實習期間發(fā)生過幾次護理差錯?印象最深刻的是哪次？能詳細談談發(fā)生的過程嗎？②發(fā)生差錯后你當時的感受是什么？有向帶教老師報告嗎?帶教老師和護士長是怎么處理的？③你覺得發(fā)生這次護理差錯的原因是什么？對帶教老師、護士長的處理有什么看法？④這次護理差錯事件對你后面的實習、職業(yè)規(guī)劃和發(fā)展有什么影響？這種影響持續(xù)了多久？⑤在今后的工作中你將如何去減少此類護理差錯事件的發(fā)生？根據(jù)具體情況對訪談內容和順序做出彈性調整，避免任何誘導提問。訪談前向訪談對象說明本研究的目的、方法及隱私保護原則，征求訪談對象同意后進行現(xiàn)場錄音并記錄訪談內容。訪談在輕松自然的環(huán)境中進行，不受他人干擾，不控制訪談對象的行為和真實反應。訪談者根據(jù)訪談提綱與訪談對象進行面對面談話，訪談過程中注意觀察訪談對象的面部表情和肢體動作，詳細記錄。每次訪談時間為20～30 min。

1.2.2 資料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法[15]對訪談結果分析：①將錄音內容轉化為文本資料，仔細閱讀；②對文本中有重要意義的文字做好標記；③對文本資料中反復出現(xiàn)的觀點加以標記和編碼；④對編碼的觀點進行整理和匯集；⑤詳細、無遺漏地寫出匯集后的資料；⑥正確辨別相似的觀點；⑦將結果返回訪談對象處核實。

2 結果

2.1 實習護生發(fā)生護理差錯后的心理感受

2.1.1 害怕、慌張和無助 差錯事件發(fā)生后，實習護生會出現(xiàn)不同程度的害怕、慌張和無助。N1：“我給病人漏抽血后，家屬已經(jīng)很嚴肅地板著臉說以后不能再漏抽了，我沒有和老師說我漏抽血這件事，怕老師會罵我?！盢4：“病人查出電解質紊亂，檢驗科報了高鉀的危急值，護士長和老師們都在急切地尋找當天的責任班，帶教老師察覺到是不是我抽錯了血，我很慌張，怕老師會責怪我?！盢6：“當時我加霧化藥前沒仔細核對病人的名字，加完后才發(fā)現(xiàn)不是這個病人的藥，看到名字對不上時，我有些害怕，但是慶幸藥是一樣的?！盢7：“我剛到醫(yī)院實習，查對意識不強，我加藥加到一半時意識到藥物濃度不對，我很恐慌?！盢8：“我給病人接鹽水時，由于忘記了排氣，老師立即嚴厲阻止了我，我當時大腦一片空白，不知道該怎么辦?！盢9：“當時我抽完血拔針后發(fā)現(xiàn)還有一根空采血管被治療盤擋住了，我愣在那，不知道該怎么向病人解釋，病人的血標本還沒抽完，很怕病人和家屬會責怪我?！盢10：“我把配好的曲馬多拿給老師看時，老師說病人的曲馬多已經(jīng)用備用藥打完了，我配的是病人還給我們的備用藥，因為科室備用的曲馬多只有5支而且每日都要清點數(shù)量的，當時感覺很無助?！?/p>

2.1.2 自責、后悔和愧疚 差錯事件對病人和科室產(chǎn)生不利影響時，護生往往對自己的錯誤感到自責和后悔，對病人感到很愧疚。N2：“實習這么久，我還沒出現(xiàn)這種低級錯誤，把國產(chǎn)的奧美拉唑配成了進口的，浪費了科室的備用藥?！盢3：“病房的鈴聲響個不停，有個患兒針又特別難打，老師都在給患兒打針，當時太忙了，我換藥時沒仔細看，患兒輸完血必凈后，我沒有用鹽水沖管，而是直接接了奧美拉唑，自己太大意了?！盢4：“因為我在病人輸液側抽血，造成了檢驗結果錯誤，導致醫(yī)生開了重抽血的醫(yī)囑，增加了病人不必要的痛苦和重抽血的費用，很對不起他(病人)?！盢5：“當天責任班的老師在核對中午的口服藥時，發(fā)現(xiàn)早上還有未發(fā)的口服藥，我想到昨晚是老師讓我在她旁邊核對的口服藥，當時已經(jīng)快實習結束了，我很后悔自己沒有核對清楚，這下科室的老師都知道漏發(fā)藥這件事了?！盢8：“那時我剛到臨床實習，很多操作不熟悉，每次去病房給病人輸液時，我的帶教老師都在一旁盯著我，病房里安靜得可怕，我也很緊張，她(老師)總嫌我操作太慢，所以我想快點給病人輸完液，家屬又在旁邊打斷我、問我問題，就出現(xiàn)差錯了，茂菲滴管下面全是空氣，我就給病人接針了，唉！自己應該看清楚的?！?/p>

2.2 實習護生對帶教老師處理方式的看法

2.2.1 贊同、感激 由于帶教老師妥善處理了實習護生的差錯事件，護生從心底里對帶教老師的處理方式表示贊同和感激。N4：“帶教老師不是一味指責我，而是告訴我下次抽血要注意不能抽輸液側的血，會造成檢驗結果不準確，影響病人病情的判斷。”N5：“當時老師叫我先下班，然后自己去和病人解釋，補上了早上漏發(fā)的口服藥，為此還被護士長批評了，我很感謝老師對我的維護?！盢7：“雖然當時帶教老師語氣比較重，責備了我兩句，叫我以后嚴格執(zhí)行查對制度，保持警惕，但是老師并沒有將我的錯誤報告給護士長，而是拿了科室的備用藥重新配過?！盢9：“當時老師說只能給病人再抽一次血了，等走出病房后老師說‘下次抽血前一定要核對清楚，不能再漏抽了，這次還好是病人和家屬比較好講話，遇到脾氣差的病人指不定會罵你’，很感激老師幫助我?！盢10：“我的帶教老師沒有責怪我，而是找醫(yī)生補開了曲馬多，放到備用藥中，我覺得老師處理得很好?！?/p>

2.2.2 不贊同，處理方式欠佳 護生在發(fā)生護理差錯后首先希望帶教老師能夠告訴她們怎么去解決問題，而不是得知學生出現(xiàn)差錯后去指責否定學生。同時，帶教老師應該提升帶教能力和經(jīng)驗，增強責任心，幫助護生妥善處理差錯問題。N3：“那天的帶教老師發(fā)現(xiàn)我血必凈沒沖管就直接給患兒接了奧美拉唑后，沒有安慰我要怎么解決這個問題，而是一直在說要上報護士長，上報護理部。最后還是總帶教老師說加強觀察患兒，只要患兒沒出現(xiàn)過敏反應就不會有很大的問題。我覺得臨床帶教老師在出現(xiàn)問題時應該首先去解決這個問題，而不是一味地指責學生，給學生造成二次心理傷害?！盢8：“我的帶教老師是不想帶學生的，但是護士長總給她安排實習生，我們(實習生)也很痛苦，每次要做什么治療我老師都不太愿意帶我去。給病人接鹽水時輸液管沒排氣是我的錯誤，但是老師的話說太重了，還是希望護士長能尊重帶教老師意愿，帶教老師能增強自己的責任心和帶教經(jīng)驗，對學生負責?！?/p>

2.3 差錯處理不當會給護生帶來消極影響 護生在發(fā)生差錯后，如果帶教老師處理不當會使護生產(chǎn)生負性情緒。N8：“當時帶教老師在病房里嚴厲指責我，說在臨床工作中出現(xiàn)這種錯誤，嚴重的話會引起醫(yī)療事故，她還把我的錯誤和護士站的老師們說，當時我一度覺得自己連這么簡單的輸液都會出現(xiàn)錯誤，對自己產(chǎn)生了懷疑，自己是不是不適合臨床，覺得在醫(yī)院工作很容易出錯，不想從事護理行業(yè)了，這種負面的情緒影響持續(xù)了兩三周?！?/p>

2.4 護生發(fā)生差錯后的反思

2.4.1 吸取教訓、增長知識和經(jīng)驗 7名實習護生由于在操作中沒有做好三查八對導致護理差錯的發(fā)生，護生談到在今后實習和工作中會加強查對制度的落實。N3：“我在后面科室實習時都會更加小心，無論再忙，換藥時都會看病人輸?shù)囊后w是否和輸液卡上一致，注意核對清楚，自己還要不斷學習，掌握各種藥物之間的配伍禁忌?！盢6：“以后還是要嚴格執(zhí)行查對制度，就算病人的藥是一樣的，也不能隨意，在臨床上做任何事情都要謹慎一點?！盢7：“到現(xiàn)在每次加藥或執(zhí)行醫(yī)囑時我都要看到執(zhí)行單仔細查對后才會去做，還是要嚴格執(zhí)行查對制度，認真對待工作，從那之后再沒有出現(xiàn)過類似錯誤?！?名護生因為疏忽而出現(xiàn)差錯，護生表示以后在臨床上會更小心和謹慎。N4：“還好是老師臨床經(jīng)驗豐富，沒有把錯誤的信息報告給醫(yī)生，而是先自查是不是因為護理操作上的錯誤導致了病人報了危急值。我理論上是知道不能在輸液側抽血的，但是一到操作上就會忘記，我后面抽血時都會多注意，謹記不能在輸液同側抽血，同時應該加強自己理論知識的學習，多和有經(jīng)驗的老師學習請教?！?名護生因為性格馬虎在工作中粗心大意多次出現(xiàn)差錯，對于這類學生，帶教老師要做到放手、不放眼。N5：“我自己平時做事就粗心大意，還沒實習結束就出現(xiàn)了3次錯誤，還是要從自己身上找原因，多反省多思考?！?/p>

2.4.2 差錯雖無法完全避免，但可以預防 護生普遍認為差錯雖無法完全避免，但在工作中如嚴格做好查對、醫(yī)院定期開展護理安全教育方面的講座與培訓、帶教老師提升帶教責任心是能預防護理差錯發(fā)生的。N8：“在我實習的時候，有些老師只知道叫我們鋪床和換鹽水、送標本、拿快遞，真正能教給我們的知識很少，更別說告訴我們怎么預防護理差錯了，我覺得差錯無法完全避免，特別是遇到緊急情況和病房工作繁忙的情況下，只能自己在工作中更小心謹慎，做好查對。”N9：“我覺得在醫(yī)院實習了這么久，帶教老師和我們說得最多的是無論什么操作都要核對好病人名字，但是沒有老師和我講過臨床上操作常見的錯誤，醫(yī)院也沒有開展護理差錯方面的講座與培訓，如果我們知道有哪些常見的錯誤，在操作上就會更警惕?！盢10：“實習時帶教老師讓我接藥單核對好配藥，但是病人的藥提前用備用藥打完了又沒和我說，我覺得帶教老師要加強和實習護生的溝通，嚴格帶教，做到放手、不放眼，自己也要找老師核對清楚，這樣能防止很多錯誤的發(fā)生。”

3 討論

3.1 護生發(fā)生護理差錯原因分析 實習護生發(fā)生護理差錯往往是由多因素決定的，本研究的10名實習護生發(fā)生護理差錯與下列因素有關。①護生理論和操作技術不扎實；②護生操作中查對不認真，粗心大意；③病房工作太忙、加班、操作中被打斷；④帶教老師帶教不嚴，缺乏責任心，與護生缺少溝通；⑤護生情緒不穩(wěn)定。本研究中有護生多次出現(xiàn)護理差錯，與帶教老師把關不嚴，沒有做到放手、不放眼有關。英國心理學家Reason[16]認為，應該以一種系統(tǒng)觀看待錯誤，即使在最好的組織中，人也會犯錯，錯誤發(fā)生后，應該關注如何防止差錯的發(fā)生，而不是關注誰犯了錯誤。管理者可以通過消除工作環(huán)境中的不利因素、改變系統(tǒng)條件來預防差錯的發(fā)生。

3.2 重視護生的心理感受 護理工作是一項不斷發(fā)展的系統(tǒng)，其決策狀態(tài)和組織均處于動態(tài)環(huán)境中，因此護理差錯是不可避免的，關鍵在于對待護理差錯的態(tài)度[17]。實習護生在發(fā)生護理差錯后會出現(xiàn)害怕、無助、自責等心理，護生害怕受到帶教老師、病人、護士長的責備和懲罰，帶教老師對待和處理差錯事件的態(tài)度直接影響到護生的心理。當帶教老師以一種平和、教導為主的態(tài)度處理實習護生差錯事件時，護生能更好地將差錯化為經(jīng)驗，加強查對制度和工作責任心。如果帶教老師一味地去指責護生，會使護生自信心受打擊，出現(xiàn)負性情緒，影響護生的心理健康、實習生活甚至職業(yè)生涯。所以，帶教老師和管理者在護生發(fā)生護理差錯后除了解決差錯問題、安撫病人和家屬之外，應重視護生的心理情緒，給予心理支持，避免護生因不良情緒影響實習和未來職業(yè)發(fā)展。

3.3 提高帶教能力和經(jīng)驗，加強護生安全教育 建議護理管理者在為護生選擇帶教老師時，應首先考慮有帶教意愿、臨床經(jīng)驗豐富、責任心強的護士為臨床帶教老師。護理差錯應以預防為主，實習醫(yī)院應對實習護生做好崗前培訓，重點培訓醫(yī)院的規(guī)章制度，倡導差錯事故案例教育，加強對實習護生的安全教育，可有效減少差錯事故的發(fā)生[18]。有研究顯示，帶教老師護理安全認知現(xiàn)狀直接影響護生的安全行為，帶教老師將護理安全教育融入護理操作中，護生能較好地落實查對制度，有效減少護理差錯的發(fā)生[19]。因此，帶教老師應提升護理安全意識，對帶教的護生在不同實習階段的操作技術水平和能力應有全面的了解，嚴格做到放手、不放眼，將護理安全教育融入護生每項護理操作中，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗引導護生預防差錯事件。實習前期護生會因理論和操作技術不熟練而出現(xiàn)差錯，帶教老師應注重護生理論知識和護理操作的教育，讓護生多看、多學、多思考。實習中后期護生會因為帶教老師完全放手操作，粗心大意而出現(xiàn)差錯，所以帶教老師更應嚴格帶教，認真指導和檢查護生各項操作情況。一旦發(fā)生護理差錯，帶教老師應從觀念上正確認識和看待錯誤，看到差錯帶來的正向意義，幫助護生正確對待差錯，不要在病人面前責備護生，應注意尊重和保護護生，應用自己的知識和經(jīng)驗幫助護生解決問題，使護生認真反省，從差錯中學習和成長。

3.4 改進護理差錯管理制度 本研究中8名實習護生發(fā)生護理差錯后由于帶教老師及時發(fā)現(xiàn)和制止，未給病人造成嚴重傷害。2名實習護生因帶教老師放手單獨操作，發(fā)生差錯后選擇了隱瞞，原因是害怕責罰，覺得未給病人造成傷害沒有必要上報。差錯隱瞞會給病人帶來安全隱患，因此實習醫(yī)院應做好護生安全方面的教育與培訓，提升護生報告護理差錯的意識。我國護理管理者缺乏對差錯分析系統(tǒng)觀的認識，在護士發(fā)生護理差錯后，傾向將錯誤歸咎于個人，并對其嚴厲處罰，導致大多數(shù)護士不愿主動上報護理差錯，發(fā)生差錯后擔心被懲罰是當今醫(yī)療機構內病人安全的最大障礙[20-21]。國外學者Disch等[22]建立了一種保密和無懲罰性的差錯報告工具，并創(chuàng)造了透明和公正的文化，在這種文化中護生可以從錯誤中學習并改變系統(tǒng)，以防止錯誤。國內某醫(yī)院通過以匿名的方式分組讓實習護生每周填寫護理差錯上報表，表格上交率與實習護生離院考核及評選優(yōu)秀相掛鉤，使實習護生主動上報，護理部每月根據(jù)上報內容，在實習護生座談會上對差錯事故進行分析研討，能有效減少護理差錯的發(fā)生[23]，這種匿名填寫差錯上報表使實習護生主動上報的方式值得借鑒。

近年來也有學者提出，非懲罰性文化降低了犯錯成本，使部分護理工作者不重視和反思護理差錯，而介于傳統(tǒng)安全管理理念中的懲罰文化和現(xiàn)代安全管理所提倡的非懲罰性文化之間的公正文化，可以對明知故犯、惡意傷害的行為問責，使當事人的行為與最終的免責處理或懲罰處理的結果對等[24]。護生作為未來護理工作的主要承擔者，即將走向臨床工作崗位，護理管理者應改進護理差錯管理制度，建立一種保密和針對系統(tǒng)的差錯報告工具，以公正的態(tài)度處理差錯事件，促使護生主動上報。同時，帶教老師應為護生提供一個適當和安全的環(huán)境報告錯誤，這樣既有利于發(fā)現(xiàn)病人隱藏的安全問題，也有利于根據(jù)護理差錯進行預防和改進。

4 小結

臨床實習是護生從學校過渡到臨床工作崗位的重要階段，帶教老師作為護生實習期間的密切聯(lián)系者，老師的言行舉止都對護生產(chǎn)生重要影響。護理管理者和臨床帶教老師在護生出現(xiàn)差錯后應針對差錯本身，在最大限度上減少差錯對病人造成傷害的同時，也應該幫助護生正確對待和處理差錯事件，使護生感受到人性化的關懷。