郭 錦，詹曉青，陳 蓉，林振孟

2018年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年新增胃癌病例100多萬(wàn)例，死亡78.3萬(wàn)例，是第五大常見(jiàn)惡性腫瘤和第三大癌癥死亡原因[1]。惡性腫瘤細(xì)胞快速分裂汲取大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，分解代謝增加造成機(jī)體慢性損耗，同時(shí)腫瘤引起病人幽門梗阻后食欲降低、熱量攝入減少、消化吸收功能減弱、代謝紊亂，因此胃癌病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)45%～85%，在所有腫瘤病人中最高[2-3]。營(yíng)養(yǎng)不良定義為由于缺乏攝入或攝取營(yíng)養(yǎng)不足引起身體成分(脂肪質(zhì)量減少)改變、軀體功能減退，導(dǎo)致低白蛋白血癥、器官功能受損、免疫力下降、術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、對(duì)抗癌癥治療的耐受性減弱、生活質(zhì)量降低，甚至引起遠(yuǎn)期生存率下降[4-6]。營(yíng)養(yǎng)不良與胃癌臨床預(yù)后之間的關(guān)系研究較少，本研究基于傾向性評(píng)分匹配法評(píng)估術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)胃癌術(shù)后病人近期療效及遠(yuǎn)期生存的影響，為采取積極營(yíng)養(yǎng)支持、改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年6月福建省腫瘤醫(yī)院診治的581例胃癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃腺癌；②根治性手術(shù)切除加規(guī)范淋巴結(jié)清掃；③臨床病理資料完整，隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于穿孔、出血、梗阻等原因急診手術(shù)；②聯(lián)合多臟器切除術(shù)，術(shù)中腹腔種植播散，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③手術(shù)為R1、R2切除。R1為手術(shù)切除腫瘤后肉眼可見(jiàn)腫瘤無(wú)殘留，但顯微鏡下顯示有殘留，R2為手術(shù)切除腫瘤后肉眼可見(jiàn)有腫瘤殘留。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)評(píng)估術(shù)前病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。該量表根據(jù)病人疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及年齡進(jìn)行評(píng)分?？偡譃?～7分，得分≥3分表明存在營(yíng)養(yǎng)不良，根據(jù)病人是否出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良將其分為營(yíng)養(yǎng)不良組和營(yíng)養(yǎng)良好組。該量表具有簡(jiǎn)便、快捷的優(yōu)點(diǎn)，有利于臨床推廣應(yīng)用[7]。②胃癌術(shù)后并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、感染相關(guān)并發(fā)癥、出血、腸梗阻等，采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行并發(fā)癥分級(jí)。Ⅰ級(jí)：偏離正常的恢復(fù)，但不危及生命，無(wú)需藥物、介入治療，但允許適當(dāng)對(duì)癥處理，如止吐、解熱、鎮(zhèn)痛、維持電解質(zhì)平衡和物理治療。Ⅱ級(jí)：除Ⅰ級(jí)藥物以外的藥物治療，包括輸血和全腸外營(yíng)養(yǎng)。Ⅲ級(jí)：需要手術(shù)、內(nèi)鏡、介入治療，根據(jù)是否需要全身麻醉分為Ⅲa級(jí)(不需要)和Ⅲb級(jí)(需要)。Ⅳ級(jí)：危及生命的并發(fā)癥，需要入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)處理，根據(jù)器官衰竭的數(shù)量分成Ⅳa級(jí)(單個(gè))和Ⅳb級(jí)(多個(gè))。Ⅴ級(jí)：死亡。當(dāng)并發(fā)癥不止1個(gè)時(shí)，取最嚴(yán)重的并發(fā)癥分級(jí)[8]。③死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸和循環(huán)停止，反應(yīng)消失[9]。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評(píng)分匹配前后兩組病人基線資料比較 581例胃癌病人中術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良組為227例，營(yíng)養(yǎng)良好組為354例。兩組病人性別、文化程度、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、既往腹部手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人年齡、新輔助化療、術(shù)前貧血、手術(shù)切除范圍、病理分期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。匹配后共196對(duì)配對(duì)成功，兩組病人的所有基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 傾向性評(píng)分匹配前后兩組病人基線資料比較

2.2 傾向性評(píng)分匹配后兩組病人近期療效比較 傾向性評(píng)分匹配后，營(yíng)養(yǎng)不良組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)良好組，住院時(shí)間長(zhǎng)于營(yíng)養(yǎng)良好組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 傾向性評(píng)分匹配后兩組病人近期療效比較

2.3 傾向性評(píng)分匹配后兩組病人遠(yuǎn)期生存比較 傾向性評(píng)分匹配后，營(yíng)養(yǎng)不良組的5年生存率為41.0%，低于營(yíng)養(yǎng)良好組的52.3%(χ2=5.857,P=0.016)，見(jiàn)圖1。

圖1 傾向性評(píng)分匹配后兩組病人生存曲線分析

3 討論

3.1 胃癌病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況 癌癥相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良是由一系列復(fù)雜的多因素機(jī)制引起的骨骼肌質(zhì)量持續(xù)丟失，脂肪質(zhì)量降低，導(dǎo)致身體功能衰弱，對(duì)治療的耐受性減弱，生活質(zhì)量下降，40%的癌癥病人死亡與營(yíng)養(yǎng)不良和相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)[10]。Song等[11]對(duì)23 904例癌癥病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，58%出現(xiàn)中到重度營(yíng)養(yǎng)不良，只有29%接受營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。本研究中，所有病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)39.1%。因此，營(yíng)養(yǎng)不良是胃癌病人普遍的問(wèn)題，明確營(yíng)養(yǎng)不良的危害對(duì)引起醫(yī)護(hù)人員的重視具有重要意義。

3.2 胃癌病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)近期療效和遠(yuǎn)期生存的影響 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良引起胃癌病人術(shù)后并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良組病人的5年生存率為41.0%，低于營(yíng)養(yǎng)良好組的52.3%。Zheng等[12]將1 976例胃癌病人進(jìn)行前瞻性分析，營(yíng)養(yǎng)不良組的總體并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%，明顯高于營(yíng)養(yǎng)良好組的15.5%，營(yíng)養(yǎng)不良組的3年總生存率和無(wú)病生存率明顯低于營(yíng)養(yǎng)良好組。Lee等[13]將5 309例胃癌根治術(shù)病人按營(yíng)養(yǎng)狀況分組，采用1∶1傾向性評(píng)分匹配法控制營(yíng)養(yǎng)不良組與營(yíng)養(yǎng)良好組之間混雜變量的干擾，營(yíng)養(yǎng)不良組病人術(shù)后死亡率更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用更高。有研究表明，老年病人更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良延緩老年病人術(shù)后恢復(fù)，總生存率更差[14]。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)胃癌病人近遠(yuǎn)期療效均造成不利影響的原因分析：①營(yíng)養(yǎng)不良和微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏可導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能異常，從而抑制免疫反應(yīng)，增加術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率[15]；②長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良擾亂胃癌病人組織、器官的正常功能，造成組織愈合能力減弱，使手術(shù)切口和吻合口修復(fù)緩慢且易發(fā)生感染；③血清白蛋白是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)，胃癌病人低白蛋白血癥可造成吻合口水腫，增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)；④化療是胃癌病人術(shù)后重要治療手段，可消滅微小轉(zhuǎn)移灶、提高治愈率。營(yíng)養(yǎng)不良病人對(duì)化療的耐受性減弱，依從性降低，從而不利于病人預(yù)后[16]。

3.3 胃癌病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)措施 臨床實(shí)踐中，醫(yī)生很少主動(dòng)識(shí)別并積極管理營(yíng)養(yǎng)不良，早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和有效的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況、最大限度地提高手術(shù)耐受性和促進(jìn)功能恢復(fù)具有重要意義。研究表明，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良病人進(jìn)行連續(xù)10 d以上的充足能量供應(yīng)[≥25 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)]可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)方式：①入院常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查，營(yíng)養(yǎng)篩選是圍術(shù)期管理的重要部分，需要對(duì)所有入院病人進(jìn)行常規(guī)篩查[18]，及早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及時(shí)通過(guò)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行改善，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。②對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良病人首選經(jīng)消化道途徑干預(yù)，如口服及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)多攝入高熱量、高蛋白、低脂的食物以及新鮮蔬菜、水果，在飲食基礎(chǔ)上補(bǔ)充經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(oral nutritional supplements,ONS)[19]。當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足機(jī)體需要時(shí)予以腸外營(yíng)養(yǎng)。2021年中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南建議術(shù)前需要對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人予以7～10 d的營(yíng)養(yǎng)支持[20]。

3.4 研究不足 本研究不足之處：首先，本研究為單中心研究，樣本量較少，未來(lái)需要多中心、前瞻性研究進(jìn)一步探討。其次，目前營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義并未統(tǒng)一，本研究采用的是中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南推薦的NRS 2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]。2019年全球營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議(global leadership initiative on malnutrition,GLIM)營(yíng)養(yǎng)不良需要同時(shí)具備1個(gè)表型標(biāo)準(zhǔn)和1個(gè)病因標(biāo)準(zhǔn)[21]，本研究為回顧性研究，無(wú)法通過(guò)肌肉成分分析評(píng)估表型標(biāo)準(zhǔn)，因此無(wú)法使用GLIM標(biāo)準(zhǔn)。

總之，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良可增加胃癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不利影響。識(shí)別胃癌病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持，減緩或逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良引起的負(fù)面影響已成為研究和臨床實(shí)踐的工作重點(diǎn)。