蔣忠燕，肖 劍，陸偉麗，吳小燕，陽黎莉，梁鳳梅，姚慧雯

隨著我國人口老齡化程度不斷加深，多病共存、失能、失智、高齡、康復(fù)期、終末期老年人數(shù)量不斷增多[1]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式作為我國新型的社會化養(yǎng)老模式，成為老年人和家庭的重要選擇[2]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員需要為多種慢性病的失智失能老年人提供生活照護(hù)、基礎(chǔ)護(hù)理、協(xié)助醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、心理慰藉、應(yīng)急救護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)識別及臨終關(guān)懷等服務(wù)，要求具有較高的專業(yè)照護(hù)知識及技能，照護(hù)服務(wù)難度大，長期的照護(hù)易產(chǎn)生身體及精神等多方面壓力，影響?zhàn)B老護(hù)理員從業(yè)穩(wěn)定性及照護(hù)質(zhì)量[3]。替換照護(hù)服務(wù)可為長期從事照護(hù)服務(wù)的養(yǎng)老護(hù)理員提供替換喘息服務(wù)，緩解照護(hù)壓力[4]。目前我國對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員替換照護(hù)服務(wù)需求相關(guān)研究少有報(bào)道，本研究旨在了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員替換照護(hù)服務(wù)的需求現(xiàn)狀，分析其影響因素，為發(fā)展適合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員替換照護(hù)服務(wù)機(jī)制提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年8月—2021年11月采用方便抽樣法選取廣西壯族自治區(qū)14所三級[5]及以上(其中公辦4所、公建民營6所、民營4所)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老護(hù)理員269人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)從事養(yǎng)老照護(hù)工作≥6個(gè)月；③精神狀態(tài)良好，具有良好的認(rèn)知和溝通能力；④能夠正確理解問卷并作答；⑤知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間不在崗的養(yǎng)老護(hù)理員；②退休后返聘的養(yǎng)老護(hù)理員。

1.2 調(diào)查方法 課題組通過充分查閱文獻(xiàn)、實(shí)地調(diào)研、專家會議等方法自行設(shè)計(jì)現(xiàn)場調(diào)查問卷，并請3名專家做咨詢評估。對問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，反復(fù)討論、修改和補(bǔ)充，確保問卷全面并容易理解。經(jīng)過參與調(diào)研的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)同意，向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員說明調(diào)查的目的和方法，征得同意后發(fā)放調(diào)查問卷，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語介紹填寫的要求和方法，由調(diào)查對象根據(jù)自己的情況填寫，問卷當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷290份，收回問卷283份，剔除無效問卷14份，有效問卷269份，有效回收率為92.76%。

1.3 調(diào)查工具 正式問卷由兩部分組成。①一般資料情況：包括性別、年齡、文化程度、從業(yè)時(shí)長、月收入、工作時(shí)長等9項(xiàng)。②照護(hù)者替換服務(wù)需求現(xiàn)狀：包括是否需要替換照護(hù)服務(wù)、是否接受付費(fèi)替換照護(hù)、替換照護(hù)方式、替換照護(hù)項(xiàng)目、替換需求原因、替換照護(hù)周期等9項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)由雙人2次核對錄入，確保錄入正確，運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及處理。定性資料采用人數(shù)、百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員一般資料情況及替換照護(hù)需求情況(見表1、表2)

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員一般資料情況(n=269)

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員替換照護(hù)需求情況(n=269)

(續(xù)表)

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員替換照護(hù)需求的單因素分析 調(diào)查結(jié)果顯示，269名醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員有替換照護(hù)需求者168人，根據(jù)是否有替換照護(hù)需求將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員分為兩組，進(jìn)行單因素分析。結(jié)果見表3。

(續(xù)表)

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)現(xiàn)況分析 ①照護(hù)工作量大。有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)需求的多為失能、失智、高齡、患病時(shí)間長、多種老年性疾病共存或疾病終末期的老年人，專業(yè)化照護(hù)要求高[6]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)工作是一項(xiàng)既繁重、又需細(xì)致、還需具備一定的專業(yè)照護(hù)知識的工作，調(diào)查發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員主要為女性，年齡偏大，40歲以上有217人(80.7%)，131人(48.7%)每日工作時(shí)間>8 h，部分機(jī)構(gòu)出于成本的考慮或由于招聘困難等因素，養(yǎng)老護(hù)理員的配比嚴(yán)重不足，致在崗的養(yǎng)老護(hù)理員承擔(dān)了超負(fù)荷的工作量，每天工作時(shí)間較長，體力透支大。②照護(hù)心理壓力大。需求醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)的老年人由于疾病、身體機(jī)能的衰退、對衰老或死亡的恐懼[7]，在日常生活中更容易出現(xiàn)跌倒、墜床、噎食、抑郁等意外情況，近年來老年人和家屬的維權(quán)意識越來越強(qiáng)，糾紛越來越多[8]，存在日常生活活動缺陷的老年人如照護(hù)服務(wù)欠缺將會增加再次住院率、損傷和跌倒導(dǎo)致急診就診率及病死率等，養(yǎng)老護(hù)理員在照護(hù)過程中面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)和心理壓力；同時(shí)，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)服務(wù)對象的特殊性，養(yǎng)老護(hù)理員更多時(shí)候需要面對臨終老年人的痛楚、呻吟、大小便失控、離世、親人的悲傷等，承受著比非醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員更多的心理負(fù)荷，心理壓力難免也會越來越大，與劉立珍等[9]研究結(jié)果一致。徐菊玲等[10]研究認(rèn)為，照護(hù)服務(wù)工作時(shí)間長且不規(guī)律，照護(hù)內(nèi)容繁多，薪酬、福利待遇低于其他工作性質(zhì)相近的職業(yè)，而專業(yè)能力不足、照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)高、社會尊重和社會保障低均可致護(hù)理員身心健康及工作歸屬感降低，從而進(jìn)一步加重了養(yǎng)老護(hù)理員的心理壓力。③專業(yè)照護(hù)水平較低。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”并不是“醫(yī)”和“養(yǎng)”的“簡單組合”，而是“醫(yī)”“護(hù)”“康”“養(yǎng)”的“整合照護(hù)”和“聯(lián)合并行”的“多方融合”[11]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員不但要照護(hù)好老年人的日常生活起居，還要協(xié)助醫(yī)護(hù)人員完成常見老年性疾病照護(hù)、康復(fù)護(hù)理、心理疏導(dǎo)、安全用藥、風(fēng)險(xiǎn)識別、應(yīng)對突發(fā)意外事件處置等內(nèi)容，協(xié)助老年人自立援助，延長生活自理期，降低患病失能的發(fā)生率。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員從事本職業(yè)時(shí)長多為1～3年，入職前帶教時(shí)間短，在職培訓(xùn)不足，職業(yè)技能等級多為初級或無技能等級，照護(hù)服務(wù)技能和照護(hù)專業(yè)知識普遍差，77.7%多為初中及以下文化程度，短時(shí)間學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷勝任照護(hù)工作尚有困難，整體照護(hù)服務(wù)水平不高等，需要持續(xù)提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員的專業(yè)素質(zhì)和綜合技能。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員對替換照護(hù)的需求狀況分析 ①替換照護(hù)服務(wù)機(jī)制。我國人口老齡化程度不斷加深，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期專業(yè)照護(hù)需求日益增多，養(yǎng)老護(hù)理員是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)的中堅(jiān)力量和重要支撐，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員不僅需具備非醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員的職業(yè)道德、照護(hù)知識和專業(yè)技能，還需具備協(xié)助醫(yī)療護(hù)理、情感支持、臨終關(guān)懷、后事處理、哀傷輔導(dǎo)等特殊職業(yè)素養(yǎng)，我國快速進(jìn)入人口老齡化社會以及養(yǎng)老照護(hù)本身的護(hù)理服務(wù)工作性質(zhì)使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員的工作壓力進(jìn)一步增加[12]。長期多方面壓力可嚴(yán)重影響?zhàn)B老護(hù)理員的身心健康，從而影響老年人照護(hù)質(zhì)量。而替換照護(hù)服務(wù)機(jī)制可為疲憊、有緊急事務(wù)的養(yǎng)老護(hù)理員提供休息、調(diào)整的時(shí)間，緩解照護(hù)壓力，有利于養(yǎng)老護(hù)理員的身心健康及職業(yè)隊(duì)伍的穩(wěn)定，提高老年人的照護(hù)質(zhì)量[13]。②替換照護(hù)需求度大。本次調(diào)查結(jié)果顯示，168人(62.5%)替換照護(hù)需求高，134人(49.8%)有節(jié)假日替換照護(hù)需求，可能是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員多數(shù)為女性，年齡多在40～50歲，除了工作外自身有家庭、孩子、父母需要照顧，家庭負(fù)擔(dān)較重，因此想把節(jié)假日時(shí)間留給家庭，會有替換照護(hù)需求。130人(48.3%)希望在有急事時(shí)、119人(44.2%)希望在身體不適時(shí)和44人(16.4%)希望在精神壓力大時(shí)能及時(shí)得到替換照護(hù)服務(wù)，這需要全社會的理解并支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)服務(wù)工作，使其能得到及時(shí)替換照護(hù)服務(wù)，有效保障老年人照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。③替換照護(hù)服務(wù)需求項(xiàng)目。替換照護(hù)服務(wù)需求度較高的項(xiàng)目依次為生活照護(hù)、安寧療護(hù)、心理慰藉、康復(fù)護(hù)理等。原因可能為日復(fù)一日的生活起居照護(hù)負(fù)擔(dān)重，照護(hù)臨終老年人和安慰家屬時(shí)心理壓力大，心理和康復(fù)護(hù)理知識缺乏等。④替換照護(hù)人員。希望替換照護(hù)人員主要來自專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會、低齡健康老年人、志愿者等，原因可能為這些人員有專業(yè)知識、有愛心和了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理工作性質(zhì)，可以勝任照護(hù)服務(wù)工作。⑤替換照護(hù)服務(wù)的價(jià)格。139人(51.7%)養(yǎng)老護(hù)理員的工資為2 000～2 999元，工資較低，126人(46.8%)不接受付費(fèi)的替換照護(hù)服務(wù)，而較多的養(yǎng)老護(hù)理員選擇志愿者作為替換者。原因可能是志愿者作為替換者不需要任何費(fèi)用。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員替換照護(hù)服務(wù)的影響因素及應(yīng)對策略 本次調(diào)查顯示，月收入、職業(yè)技能等級、入職帶教時(shí)間、照護(hù)負(fù)擔(dān)等是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員替換照護(hù)需求的影響因素(P<0.05)。月收入低、照護(hù)負(fù)擔(dān)大、職業(yè)技能等級低、入職帶教時(shí)間短的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)專業(yè)知識、技能和應(yīng)對不同疾病老年人突發(fā)狀況的處置能力缺乏，致替換照護(hù)需求大。本次調(diào)查顯示主觀的影響因素主要是替換照護(hù)者對老年照護(hù)專業(yè)知識的掌握、對替換照護(hù)者的接受、對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)照護(hù)工作的接受、照護(hù)服務(wù)安全、對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)老年人的接受等。分析其原因：①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)老年人多為高齡、多病共存、年老體弱、病情變化快，替換照護(hù)者需掌握相關(guān)的照護(hù)專業(yè)知識、有照護(hù)服務(wù)安全防范意識、接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)需求的老年人。②醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)老年人對養(yǎng)老護(hù)理員是“高依賴性”和“高期待性”[14]，失能程度越重，則自我照護(hù)能力越差，對照護(hù)服務(wù)需求的依賴程度越高；日常生活活動照護(hù)需求得不到滿足，將導(dǎo)致失能老年人的心理壓力水平升高，造成嚴(yán)重心理困惑。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員擔(dān)心替換照護(hù)者不熟悉老年人的生活習(xí)慣、心理特點(diǎn)和病情，不能很好地照護(hù)失能、多病共存的老年人。③醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)工作不僅累、臟、臭，還要協(xié)助老年人吸痰、吸氧、霧化、康復(fù)、觀察病情、喂藥及參與應(yīng)急處置等，工作既繁雜又責(zé)任重、風(fēng)險(xiǎn)高，這些因素制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員選擇替換照護(hù)服務(wù)。替換照護(hù)服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的有效保障措施之一，在滿足照護(hù)者和老年人需求方面起到了積極作用[15]。建議政府加大宣傳力度，改變和提高對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)服務(wù)工作的認(rèn)知[16]，制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)服務(wù)替換機(jī)制，建設(shè)一支數(shù)量大、專業(yè)強(qiáng)、高標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)性化的替換照護(hù)人才隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)從“有”向“優(yōu)”、從“傳統(tǒng)化”向“標(biāo)準(zhǔn)化”轉(zhuǎn)變，推行“時(shí)間銀行”“樂齡陪伴”等措施，通過“照護(hù)者被照護(hù)”為照護(hù)者提供喘息服務(wù)、更多時(shí)間學(xué)習(xí)培訓(xùn)、應(yīng)對突發(fā)情況和緩解壓力等，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)工作更有情懷、更富溫情。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)服務(wù)工作涉及生活照護(hù)、老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、康復(fù)護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、社會學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)服務(wù)需要有更多政府、社會、機(jī)構(gòu)、社區(qū)、職業(yè)及醫(yī)學(xué)院校、老年服務(wù)與管理系、社會工作者、家屬、老年人等部門和專業(yè)人士的社會力量參與，鏈接社會資源，加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)，讓更多專業(yè)人員加入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型照護(hù)服務(wù)。制定相關(guān)政策，通過政府購買服務(wù)完善社會公益替換照護(hù)服務(wù)體系，提供醫(yī)護(hù)康養(yǎng)一體化專業(yè)替換照護(hù)服務(wù)，減輕醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)負(fù)擔(dān)，解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理員短缺現(xiàn)象[17]，保障老年人全程全生命周期健康照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，滿足健康老齡化發(fā)展需求，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)發(fā)展[18]。