曾志雄，林曉旭，劉敏婕，葉 露，紀(jì)海燕，曲超然，李 蕓

手術(shù)室護(hù)士職責(zé)主要包括配合醫(yī)生完成手術(shù)、病人圍術(shù)期護(hù)理、做好感染防控措施等方面，手術(shù)室作為高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的護(hù)理科室，護(hù)士不僅需要良好的心理素質(zhì)去面對繁重的工作壓力和責(zé)任，還需具有高度的無菌意識、急診觀念和較高專業(yè)能力與應(yīng)急能力[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，重視和發(fā)展手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力，加強(qiáng)其自我成就與崗位勝任力的培養(yǎng)，是確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要前提[2]。傳統(tǒng)帶教方式以理論知識講解為主，欠缺實(shí)踐操作與動態(tài)效果的客觀評價與反饋，教學(xué)計(jì)劃過于盲目和零散，導(dǎo)致護(hù)士臨床分析與解決問題、?？谱o(hù)理實(shí)踐能力仍存在局限。情景模擬教學(xué)為臨床提升學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)興趣與參與度、保障教學(xué)質(zhì)量的新型教學(xué)方式，具有直觀、形象、生動等教學(xué)特點(diǎn)，在護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用獲取了較高滿意度[3]。Miller金字塔教學(xué)是指在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行完善和優(yōu)化的整合式教學(xué)模式，以實(shí)踐交互、幫助學(xué)習(xí)者掌握并重復(fù)實(shí)踐操作為目的，來達(dá)到促進(jìn)其相關(guān)知識與技能同步提升的效果[4]。以上教學(xué)方式在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)及臨床教學(xué)中均具有重要價值，而聯(lián)合性教學(xué)效果及相關(guān)性報(bào)道較為少見?；诖耍狙芯吭诒驹菏中g(shù)室?？谱o(hù)士臨床培訓(xùn)中實(shí)施情景模擬訓(xùn)練聯(lián)合Miller金字塔教學(xué)法，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2020年12月—2021年10月108名手術(shù)室?？谱o(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：身體狀況良好；持有注冊護(hù)士執(zhí)照；知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士；干預(yù)期間休假者；個人檔案不全者；伴有不良生活/工作作風(fēng)者。采用抽簽法將入選護(hù)士分為傳統(tǒng)組和研究組各54人。傳統(tǒng)組男22人，女32人；年齡20～35(32.39±1.50)歲；目前最高學(xué)歷為中專6人，?？?7人，本科10人，碩士及以上11人；工作時間1～5(2.31±0.46)年。研究組男21人，女33人；年齡20～37(33.08±2.11)歲；目前最高學(xué)歷：中專5人，?？?5人，本科13人，碩士及以上11人；工作時間1～5(2.05±0.91)年。兩組護(hù)士一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且干預(yù)前后無人員變動。

1.2 培訓(xùn)方法 傳統(tǒng)組按照傳統(tǒng)模式進(jìn)行培訓(xùn)，即結(jié)合護(hù)士年齡、性格愛好、性別等情況將4～11名年齡相仿、性格匹配、文化程度等相似的護(hù)士分別組成獨(dú)立培訓(xùn)小組。由護(hù)理部統(tǒng)一安排集中培訓(xùn)?；A(chǔ)理論知識培訓(xùn)由護(hù)士長授課教學(xué)，每月開展1次或2次；科室?guī)Ы汤蠋熋恐芙M織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；基礎(chǔ)護(hù)理操作由護(hù)理部負(fù)責(zé)，每月組織1次集中培訓(xùn)和考核；低年資護(hù)士工作流程培訓(xùn)指導(dǎo)按照護(hù)理部制定的“新入職護(hù)士崗位要求”自行學(xué)習(xí)。研究組則應(yīng)用情景模擬訓(xùn)練聯(lián)合Miller金字塔教學(xué)法，培訓(xùn)3個月(12周)，具體流程如下。

1.2.1 成立教學(xué)督導(dǎo)小組 由護(hù)理部主任1人、主管護(hù)師1人、帶教護(hù)士長3人共同組成教學(xué)督導(dǎo)小組，組內(nèi)成員均具有豐富專業(yè)理論知識和較強(qiáng)的語言溝通能力，并取得手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)教學(xué)資格認(rèn)證，且均統(tǒng)一參加情景模擬訓(xùn)練與Miller金字塔教學(xué)模式的專業(yè)培訓(xùn)。明確組內(nèi)成員職責(zé)，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)把控與指導(dǎo)全程實(shí)施計(jì)劃與效果評價，主管護(hù)師完善并組織教學(xué)的具體細(xì)節(jié)內(nèi)容，護(hù)士長協(xié)助上級完成分配的任務(wù)。最后以《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》《臨床護(hù)士在職培訓(xùn)指導(dǎo)》《護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則》[5-6]等教材為理論基礎(chǔ)，通過結(jié)合臨床護(hù)士基線調(diào)查和護(hù)士綜合能力現(xiàn)狀與需求，經(jīng)課題小組成員咨詢專家、組內(nèi)討論后確定初步的教學(xué)框架、明確思路并編寫研究方法，制定針對性教學(xué)模塊，共3個月。

1.2.2 情景模擬訓(xùn)練模塊 該模塊運(yùn)用角色扮演、情景模擬、視頻推送手術(shù)錄像等方式導(dǎo)向教學(xué)，將5名護(hù)士分為1組，分別扮演手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士與病人，在帶教老師引導(dǎo)下選擇1例專科經(jīng)典手術(shù)案例作為行為教學(xué)項(xiàng)目，結(jié)合手術(shù)室護(hù)理流程圖[7](見圖1)要點(diǎn)模擬手術(shù)場景，根據(jù)病人病情做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括常規(guī)敷料及特殊儀器物品的準(zhǔn)備。術(shù)中配合要求熟練掌握手術(shù)解剖部位，術(shù)中做到“無聲”配合，掌握手術(shù)操作步驟及醫(yī)生特殊喜好。術(shù)后做好與麻醉復(fù)蘇室或病房的交接。

圖1 手術(shù)室護(hù)理流程圖

1.2.3 Miller金字塔教學(xué)模塊 該階段培訓(xùn)采取多種形式建立以崗位培訓(xùn)為主、集中授課和自學(xué)為輔的培訓(xùn)體系，充分貫穿Miller金字塔模型中專業(yè)理論知識(knows)、知識應(yīng)用能力(knows how)、操作技術(shù)表現(xiàn)(shows how)、處理問題能力(does)四要素[8]，制定詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃(見表1)。同時開展期間應(yīng)結(jié)合崗位需求和崗位特點(diǎn)，體現(xiàn)即時反饋原則，注重實(shí)效，注重護(hù)理人員綜合素質(zhì)和實(shí)際工作能力的培養(yǎng)，根據(jù)輪轉(zhuǎn)時間制訂相應(yīng)的月、周培訓(xùn)計(jì)劃，每周六07:15開始進(jìn)行?？评碚摶蚣寄芘嘤?xùn)，08:00結(jié)束培訓(xùn)，既能有效起到專科培養(yǎng)的效果，又能確保手術(shù)正常開展。

表1 Miller金字塔教學(xué)計(jì)劃

1.2.4 效果反饋與評價 結(jié)合本院實(shí)際情況、師資信息與護(hù)士相關(guān)資料制訂教師綜合能力評價表與護(hù)士綜合能力評價表[9]，以全面客觀評價“教”與“學(xué)”的質(zhì)量。以上量表均含有20個條目，包括5個維度，采用1～5分評分法，總分100分，得分<60分為差，60～79分為中等，80～89分為較好，≥90分為優(yōu)秀。在教學(xué)各階段結(jié)束后發(fā)放教師綜合能力評價表與護(hù)士綜合能力評價表完成雙向評估，以促進(jìn)“教”與“學(xué)”質(zhì)量的共同提升。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用我院制定的綜合能力考核評分量表評定干預(yù)后護(hù)士綜合能力，該量表包括專業(yè)知識與技能、職業(yè)態(tài)度與價值觀、臨床護(hù)理能力、護(hù)理管理能力、專業(yè)發(fā)展能力5個維度，共20條目，采用1～5分評分法，總分100分，得分越高代表護(hù)士綜合能力越高。經(jīng)檢測該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，具有良好的信效度。②采用護(hù)士職業(yè)認(rèn)同評定表[10]評估護(hù)士干預(yù)后職業(yè)認(rèn)同程度，該量表共30個條目，包括職業(yè)社會支持、職業(yè)社交能力、職業(yè)認(rèn)知評價、職業(yè)自我反思、職業(yè)應(yīng)對挫折5個維度，采用5級評分法，總分30～150分，得分越高表明護(hù)士職業(yè)認(rèn)同程度越高。經(jīng)檢測該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89，具有良好的信效度。③在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上[11]，自制手術(shù)室護(hù)士應(yīng)急能力評估表評估兩組護(hù)士干預(yù)后應(yīng)急能力，該量表從急救知識、技能、綜合能力3個方面進(jìn)行評分，知識方面包括對緊急搶救、心肺復(fù)蘇、除顫儀、急救物品及手術(shù)器械、手術(shù)配合、護(hù)理記錄等的認(rèn)知；技能包括心肺復(fù)蘇(CPR)、配合氣管插管和準(zhǔn)備急救物品、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)和描述心電圖信息、使用除顫儀、術(shù)中手術(shù)配合等內(nèi)容；綜合能力包括病情評估準(zhǔn)確性、問題處理效率、反應(yīng)能力、搶救配合能力、心理素質(zhì)、溝通效率等內(nèi)容。各方面以0～50分計(jì)分，總分越高表明護(hù)士應(yīng)急能力越好。經(jīng)檢測該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86，具有良好的信效度。④質(zhì)量控制：與手術(shù)室專科護(hù)士進(jìn)行交流，對其解釋本研究的目的、意義和研究過程，所有的調(diào)查資料均由研究者本人親自收集。指標(biāo)收集時間均為培訓(xùn)3個月后，填寫問卷前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語；填寫過程如有疑問，采用一致性的語言解釋；填寫完畢后，由研究者當(dāng)場檢查量表和問卷，如有漏項(xiàng)或不完整及時補(bǔ)填相關(guān)信息。

2 結(jié)果

表2 兩組護(hù)士綜合能力評分比較 單位：分

表3 兩組護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感評分比較 單位：分

表4 兩組護(hù)士應(yīng)急能力評分比較 單位：分

3 討論

手術(shù)室是集危、急、重為一體的科室，專業(yè)性強(qiáng)、突發(fā)事件多，無菌觀念要求高，突發(fā)性、急救事件多，屬于專業(yè)性較強(qiáng)的特殊護(hù)理單元，其工作性質(zhì)和環(huán)境以及護(hù)理操作技術(shù)與普通病房大不相同[12]。因此提供專業(yè)性、高效性和有效性為一體的護(hù)理教學(xué)模式，幫助手術(shù)室?？谱o(hù)士提升護(hù)理技能、思維能力、信息處理能力及溝通能力，是當(dāng)前臨床教學(xué)研究熱點(diǎn)[13]。以往護(hù)士培訓(xùn)體系存在目的/目標(biāo)不明確，規(guī)范性、有序性、前瞻性培訓(xùn)少，教學(xué)效果反饋評價制度不完善等因素，致使教學(xué)時間與護(hù)士臨床能力提高水平不成正比[14]。本研究實(shí)施情景模擬訓(xùn)練結(jié)合Miller金字塔教學(xué)法后，研究組護(hù)士綜合能力評分明顯高于傳統(tǒng)組，護(hù)士應(yīng)急能力評分明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，表明該教學(xué)方法的應(yīng)用對提升護(hù)士綜合能力與應(yīng)急能力具有更為明顯的效果。分析其原因：情景模擬訓(xùn)練通過創(chuàng)設(shè)情景，指導(dǎo)學(xué)習(xí)者扮演角色、完成角色任務(wù)，以直觀、形象、生動的形式促進(jìn)手術(shù)室護(hù)士理解理論知識、掌握護(hù)理操作技能[15-17]。本研究通過演練手術(shù)護(hù)理流程與相關(guān)項(xiàng)目的操作，讓護(hù)士在真實(shí)情景中運(yùn)用所學(xué)理論知識培養(yǎng)護(hù)理技能，有利于增強(qiáng)其實(shí)際問題的觀察、分析、預(yù)測與處理能力，提升實(shí)踐操作能力。同時Miller金字塔教學(xué)法結(jié)合專科需求和?？铺攸c(diǎn)，為護(hù)士建立以?？茖?shí)踐帶教培訓(xùn)為主、集中授課和自學(xué)為輔的培訓(xùn)體系，使護(hù)士得到全面提高和修補(bǔ)弱項(xiàng)的機(jī)會，使護(hù)士每項(xiàng)技能操作達(dá)到動作規(guī)范、熟練、迅速、準(zhǔn)確，促進(jìn)綜合能力與應(yīng)急能力的提升。

侯萌等[18]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護(hù)士因每日面對高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、高難度護(hù)理工作，其心理壓力與職業(yè)倦怠感普遍較高，職業(yè)認(rèn)同感明顯低于其他科室護(hù)士。本研究實(shí)施情景模擬訓(xùn)練結(jié)合Miller金字塔教學(xué)法后，研究組護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感各維度得分明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，與文方等[19-20]研究結(jié)果相似。其原因可能與本研究遵循理論與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)思想，實(shí)施階段性、專業(yè)性、有序性的多元化教學(xué)方式有關(guān)。以往帶教模式因缺少明確教學(xué)目標(biāo)、無效果評價系統(tǒng)、教學(xué)內(nèi)容盲目與片面，導(dǎo)致護(hù)士工作滿意度難以提高[21]。本研究以提高教學(xué)活動的高效性和有效性為目標(biāo)，圍繞Miller金字塔核心要素將臨床路徑工作理念與護(hù)理帶教過程相融，實(shí)現(xiàn)各種渠道的信息傳遞和反饋，有效規(guī)避傳統(tǒng)方式的重復(fù)教學(xué)，使護(hù)士得到階段性知識掌握度的提升。其中第1周～第2周的教學(xué)幫助護(hù)士提前適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境，將已有知識技能與態(tài)度內(nèi)化，并更快遷移到具體情景中，促進(jìn)職業(yè)意識的形成。同時教學(xué)過程中注重教學(xué)評價與信息反饋，通過雙向反饋表動態(tài)督促帶教老師態(tài)度與行為，調(diào)動帶教老師主觀能動性，實(shí)現(xiàn)師生能力與素養(yǎng)的共同提高。同時還可針對護(hù)士各階段技能掌握情況進(jìn)行考核，提高護(hù)士學(xué)習(xí)主動性及職業(yè)競爭意識，實(shí)現(xiàn)互促互進(jìn)、取長補(bǔ)短，還能幫助護(hù)士運(yùn)用分析、綜合、評價等評判性思維技巧，反思、總結(jié)自身態(tài)度、行為以及處理措施的優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)而提升其職業(yè)感知與職業(yè)認(rèn)同感。

4 小結(jié)

護(hù)士在醫(yī)療體系與護(hù)理中占據(jù)十分重要的位置和作用，情景模擬訓(xùn)練結(jié)合Miller金字塔教學(xué)法能有效規(guī)避傳統(tǒng)教育方式的約束和限制，改進(jìn)臨床教學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)真正意義上的以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，對促進(jìn)護(hù)士主體能力發(fā)展，提高護(hù)士基礎(chǔ)理論知識掌握水平和整體護(hù)理水平可起到重要積極作用。然而本研究屬單中心研究，樣本量小且觀察時間較短，在今后的研究中要克服樣本量小、觀察時間短的局限性，重視教學(xué)中變異的管理，制定統(tǒng)一的考核指標(biāo)，更加關(guān)注護(hù)士綜合能力的評價，為本研究結(jié)果提供更為科學(xué)的依據(jù)。