曾志雄，林曉旭，劉敏婕，葉 露，紀海燕，曲超然，李 蕓

手術室護士職責主要包括配合醫(yī)生完成手術、病人圍術期護理、做好感染防控措施等方面，手術室作為高風險、高難度的護理科室，護士不僅需要良好的心理素質去面對繁重的工作壓力和責任，還需具有高度的無菌意識、急診觀念和較高專業(yè)能力與應急能力[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，重視和發(fā)展手術室?？谱o士核心能力，加強其自我成就與崗位勝任力的培養(yǎng)，是確保醫(yī)療護理質量的重要前提[2]。傳統(tǒng)帶教方式以理論知識講解為主，欠缺實踐操作與動態(tài)效果的客觀評價與反饋，教學計劃過于盲目和零散，導致護士臨床分析與解決問題、?？谱o理實踐能力仍存在局限。情景模擬教學為臨床提升學習者學習興趣與參與度、保障教學質量的新型教學方式，具有直觀、形象、生動等教學特點，在護理教學領域應用獲取了較高滿意度[3]。Miller金字塔教學是指在傳統(tǒng)教學基礎上進行完善和優(yōu)化的整合式教學模式，以實踐交互、幫助學習者掌握并重復實踐操作為目的，來達到促進其相關知識與技能同步提升的效果[4]。以上教學方式在護理學基礎教學及臨床教學中均具有重要價值，而聯(lián)合性教學效果及相關性報道較為少見。基于此，本研究在本院手術室?？谱o士臨床培訓中實施情景模擬訓練聯(lián)合Miller金字塔教學法，現(xiàn)將應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2020年12月—2021年10月108名手術室?？谱o士作為研究對象。納入標準：身體狀況良好；持有注冊護士執(zhí)照；知情同意，自愿參與研究。排除標準：進修護士；干預期間休假者；個人檔案不全者；伴有不良生活/工作作風者。采用抽簽法將入選護士分為傳統(tǒng)組和研究組各54人。傳統(tǒng)組男22人，女32人；年齡20～35(32.39±1.50)歲；目前最高學歷為中專6人，?？?7人，本科10人，碩士及以上11人；工作時間1～5(2.31±0.46)年。研究組男21人，女33人；年齡20～37(33.08±2.11)歲；目前最高學歷：中專5人，專科25人，本科13人，碩士及以上11人；工作時間1～5(2.05±0.91)年。兩組護士一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且干預前后無人員變動。

1.2 培訓方法 傳統(tǒng)組按照傳統(tǒng)模式進行培訓，即結合護士年齡、性格愛好、性別等情況將4～11名年齡相仿、性格匹配、文化程度等相似的護士分別組成獨立培訓小組。由護理部統(tǒng)一安排集中培訓?；A理論知識培訓由護士長授課教學，每月開展1次或2次；科室?guī)Ы汤蠋熋恐芙M織1次業(yè)務學習；基礎護理操作由護理部負責，每月組織1次集中培訓和考核；低年資護士工作流程培訓指導按照護理部制定的“新入職護士崗位要求”自行學習。研究組則應用情景模擬訓練聯(lián)合Miller金字塔教學法，培訓3個月(12周)，具體流程如下。

1.2.1 成立教學督導小組 由護理部主任1人、主管護師1人、帶教護士長3人共同組成教學督導小組，組內成員均具有豐富專業(yè)理論知識和較強的語言溝通能力，并取得手術室?？谱o士培訓教學資格認證，且均統(tǒng)一參加情景模擬訓練與Miller金字塔教學模式的專業(yè)培訓。明確組內成員職責，護理部主任負責把控與指導全程實施計劃與效果評價，主管護師完善并組織教學的具體細節(jié)內容，護士長協(xié)助上級完成分配的任務。最后以《專業(yè)護士核心能力建設指南》《臨床護士在職培訓指導》《護理人員規(guī)范化培訓實施細則》[5-6]等教材為理論基礎，通過結合臨床護士基線調查和護士綜合能力現(xiàn)狀與需求，經(jīng)課題小組成員咨詢專家、組內討論后確定初步的教學框架、明確思路并編寫研究方法，制定針對性教學模塊，共3個月。

1.2.2 情景模擬訓練模塊 該模塊運用角色扮演、情景模擬、視頻推送手術錄像等方式導向教學，將5名護士分為1組，分別扮演手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、器械護士、巡回護士與病人，在帶教老師引導下選擇1例?？平?jīng)典手術案例作為行為教學項目，結合手術室護理流程圖[7](見圖1)要點模擬手術場景，根據(jù)病人病情做好術前準備，包括常規(guī)敷料及特殊儀器物品的準備。術中配合要求熟練掌握手術解剖部位，術中做到“無聲”配合，掌握手術操作步驟及醫(yī)生特殊喜好。術后做好與麻醉復蘇室或病房的交接。

圖1 手術室護理流程圖

1.2.3 Miller金字塔教學模塊 該階段培訓采取多種形式建立以崗位培訓為主、集中授課和自學為輔的培訓體系，充分貫穿Miller金字塔模型中專業(yè)理論知識(knows)、知識應用能力(knows how)、操作技術表現(xiàn)(shows how)、處理問題能力(does)四要素[8]，制定詳細的教學計劃(見表1)。同時開展期間應結合崗位需求和崗位特點，體現(xiàn)即時反饋原則，注重實效，注重護理人員綜合素質和實際工作能力的培養(yǎng)，根據(jù)輪轉時間制訂相應的月、周培訓計劃，每周六07:15開始進行?？评碚摶蚣寄芘嘤枺?8:00結束培訓，既能有效起到專科培養(yǎng)的效果，又能確保手術正常開展。

表1 Miller金字塔教學計劃

1.2.4 效果反饋與評價 結合本院實際情況、師資信息與護士相關資料制訂教師綜合能力評價表與護士綜合能力評價表[9]，以全面客觀評價“教”與“學”的質量。以上量表均含有20個條目，包括5個維度，采用1～5分評分法，總分100分，得分<60分為差，60～79分為中等，80～89分為較好，≥90分為優(yōu)秀。在教學各階段結束后發(fā)放教師綜合能力評價表與護士綜合能力評價表完成雙向評估，以促進“教”與“學”質量的共同提升。

1.3 觀察指標 ①采用我院制定的綜合能力考核評分量表評定干預后護士綜合能力，該量表包括專業(yè)知識與技能、職業(yè)態(tài)度與價值觀、臨床護理能力、護理管理能力、專業(yè)發(fā)展能力5個維度，共20條目，采用1～5分評分法，總分100分，得分越高代表護士綜合能力越高。經(jīng)檢測該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，具有良好的信效度。②采用護士職業(yè)認同評定表[10]評估護士干預后職業(yè)認同程度，該量表共30個條目，包括職業(yè)社會支持、職業(yè)社交能力、職業(yè)認知評價、職業(yè)自我反思、職業(yè)應對挫折5個維度，采用5級評分法，總分30～150分，得分越高表明護士職業(yè)認同程度越高。經(jīng)檢測該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89，具有良好的信效度。③在查閱相關文獻基礎上[11]，自制手術室護士應急能力評估表評估兩組護士干預后應急能力，該量表從急救知識、技能、綜合能力3個方面進行評分，知識方面包括對緊急搶救、心肺復蘇、除顫儀、急救物品及手術器械、手術配合、護理記錄等的認知；技能包括心肺復蘇(CPR)、配合氣管插管和準備急救物品、建立靜脈通路、心電監(jiān)護和描述心電圖信息、使用除顫儀、術中手術配合等內容；綜合能力包括病情評估準確性、問題處理效率、反應能力、搶救配合能力、心理素質、溝通效率等內容。各方面以0～50分計分，總分越高表明護士應急能力越好。經(jīng)檢測該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86，具有良好的信效度。④質量控制：與手術室?？谱o士進行交流，對其解釋本研究的目的、意義和研究過程，所有的調查資料均由研究者本人親自收集。指標收集時間均為培訓3個月后，填寫問卷前使用統(tǒng)一的指導語；填寫過程如有疑問，采用一致性的語言解釋；填寫完畢后，由研究者當場檢查量表和問卷，如有漏項或不完整及時補填相關信息。

2 結果

表2 兩組護士綜合能力評分比較 單位：分

表3 兩組護士職業(yè)認同感評分比較 單位：分

表4 兩組護士應急能力評分比較 單位：分

3 討論

手術室是集危、急、重為一體的科室，專業(yè)性強、突發(fā)事件多，無菌觀念要求高，突發(fā)性、急救事件多，屬于專業(yè)性較強的特殊護理單元，其工作性質和環(huán)境以及護理操作技術與普通病房大不相同[12]。因此提供專業(yè)性、高效性和有效性為一體的護理教學模式，幫助手術室?？谱o士提升護理技能、思維能力、信息處理能力及溝通能力，是當前臨床教學研究熱點[13]。以往護士培訓體系存在目的/目標不明確，規(guī)范性、有序性、前瞻性培訓少，教學效果反饋評價制度不完善等因素，致使教學時間與護士臨床能力提高水平不成正比[14]。本研究實施情景模擬訓練結合Miller金字塔教學法后，研究組護士綜合能力評分明顯高于傳統(tǒng)組，護士應急能力評分明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，表明該教學方法的應用對提升護士綜合能力與應急能力具有更為明顯的效果。分析其原因：情景模擬訓練通過創(chuàng)設情景，指導學習者扮演角色、完成角色任務，以直觀、形象、生動的形式促進手術室護士理解理論知識、掌握護理操作技能[15-17]。本研究通過演練手術護理流程與相關項目的操作，讓護士在真實情景中運用所學理論知識培養(yǎng)護理技能，有利于增強其實際問題的觀察、分析、預測與處理能力，提升實踐操作能力。同時Miller金字塔教學法結合?？菩枨蠛蛯？铺攸c，為護士建立以?？茖嵺`帶教培訓為主、集中授課和自學為輔的培訓體系，使護士得到全面提高和修補弱項的機會，使護士每項技能操作達到動作規(guī)范、熟練、迅速、準確，促進綜合能力與應急能力的提升。

侯萌等[18]研究發(fā)現(xiàn)，手術室護士因每日面對高風險、高強度、高難度護理工作，其心理壓力與職業(yè)倦怠感普遍較高，職業(yè)認同感明顯低于其他科室護士。本研究實施情景模擬訓練結合Miller金字塔教學法后，研究組護士職業(yè)認同感各維度得分明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，與文方等[19-20]研究結果相似。其原因可能與本研究遵循理論與實踐相結合的教學思想，實施階段性、專業(yè)性、有序性的多元化教學方式有關。以往帶教模式因缺少明確教學目標、無效果評價系統(tǒng)、教學內容盲目與片面，導致護士工作滿意度難以提高[21]。本研究以提高教學活動的高效性和有效性為目標，圍繞Miller金字塔核心要素將臨床路徑工作理念與護理帶教過程相融，實現(xiàn)各種渠道的信息傳遞和反饋，有效規(guī)避傳統(tǒng)方式的重復教學，使護士得到階段性知識掌握度的提升。其中第1周～第2周的教學幫助護士提前適應手術室環(huán)境，將已有知識技能與態(tài)度內化，并更快遷移到具體情景中，促進職業(yè)意識的形成。同時教學過程中注重教學評價與信息反饋，通過雙向反饋表動態(tài)督促帶教老師態(tài)度與行為，調動帶教老師主觀能動性，實現(xiàn)師生能力與素養(yǎng)的共同提高。同時還可針對護士各階段技能掌握情況進行考核，提高護士學習主動性及職業(yè)競爭意識，實現(xiàn)互促互進、取長補短，還能幫助護士運用分析、綜合、評價等評判性思維技巧，反思、總結自身態(tài)度、行為以及處理措施的優(yōu)缺點，進而提升其職業(yè)感知與職業(yè)認同感。

4 小結

護士在醫(yī)療體系與護理中占據(jù)十分重要的位置和作用，情景模擬訓練結合Miller金字塔教學法能有效規(guī)避傳統(tǒng)教育方式的約束和限制，改進臨床教學方法，實現(xiàn)真正意義上的以學生為中心的教學理念，對促進護士主體能力發(fā)展，提高護士基礎理論知識掌握水平和整體護理水平可起到重要積極作用。然而本研究屬單中心研究，樣本量小且觀察時間較短，在今后的研究中要克服樣本量小、觀察時間短的局限性，重視教學中變異的管理，制定統(tǒng)一的考核指標，更加關注護士綜合能力的評價，為本研究結果提供更為科學的依據(jù)。