朱 玨，王俊杰

精神分裂癥是一種具有廣泛臨床和生物學(xué)表現(xiàn)的異質(zhì)性精神疾病，影響了病人記憶、思維、知覺和意志等多種認(rèn)知功能[1]。由于缺乏客觀測試標(biāo)準(zhǔn)等因素，目前精神分裂癥病人仍然需要長期規(guī)范用藥，以控制病情進(jìn)展，改善臨床癥狀[2]。有研究指出，精神分裂癥病人的臨床療效和維持治療時間以及自我管理能力存在密切關(guān)系，服藥依從性及自我管理能力越高的病人，其臨床療效越高[3]。因此，提高精神分裂癥病人自我管理能力以及用藥依從性，對于改善病人病情及預(yù)后具有重要臨床意義。格林模式是新型的健康教育干預(yù)模式，首先對病人不良健康行為進(jìn)行評估，整理存在的問題以及對影響因素進(jìn)行分析，將分析結(jié)果歸納為3個方面因素，即傾向性因素、強化性因素、促成性因素，然后制訂健康干預(yù)計劃[3]。近年來，格林模式在糖尿病[4]、心腦血管疾病[5]、腫瘤[6]、高血壓[7]等疾病健康教育中得到廣泛應(yīng)用，效果滿意。相較于傳統(tǒng)教育模式，格林模式更加注重對個體進(jìn)行信念和行為干預(yù)，從而取得最佳干預(yù)效果[5]。Moshki等[8]評估格林模式對2型糖尿病高危人群預(yù)防行為的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組高危參與者在干預(yù)后1個月的營養(yǎng)習(xí)慣有明顯改善。然而目前基于格林模式的服藥管理模式在精神類疾病病人中的應(yīng)用尚缺乏相關(guān)報告?；诖?，本研究探討了基于格林模式服藥管理訓(xùn)練對精神分裂癥住院病人自我管理能力、服藥依從性及癥狀改善的影響，為臨床制訂健康教育計劃提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取醫(yī)院2020年6月—2021年6月收治的68例精神分裂癥病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神分裂癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡>18歲；③病情處于穩(wěn)定期；④簡明精神病評定量表(BPRS)[10]在30分以上；⑤病人及家屬知情同意，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等器質(zhì)性疾病者；②哺乳期或妊娠期女性；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或重大軀體疾病者；④有酒精依賴史者；⑤有攻擊行為者；⑥病情不穩(wěn)定者；⑦正在參與其他研究者。采用隨機數(shù)字表法將入選病人分為對照組與研究組各34例。對照組男20例，女14例；年齡22～63(51.87±5.54)歲；文化程度在初中及以下18例，高中及以上16例；病程2～11(5.89±2.06)年。研究組男19例，女15例；年齡24～62(52.07±5.39)歲；文化程度在初中及以下21例，高中及以上13例；病程2～12(5.94±2.17)年。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意。

1.2 干預(yù)方法 對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括生活飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康宣教以及不良反應(yīng)觀察等內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，研究組予以基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 成立格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)小組 小組成員為1名病區(qū)護(hù)士長、4名護(hù)士、2名護(hù)理組長以及2名主治醫(yī)師。其中病區(qū)護(hù)士長為干預(yù)小組組長，負(fù)責(zé)整個服藥管理訓(xùn)練干預(yù)過程的監(jiān)督以及人員協(xié)調(diào)等；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)藥學(xué)服務(wù)以及疾病宣教，并指導(dǎo)護(hù)理組長完善服藥管理知識培訓(xùn)等；護(hù)理組長負(fù)責(zé)病人行為評估診斷、實施服藥管理知識培訓(xùn)，并協(xié)助病區(qū)護(hù)士長做好管理訓(xùn)練過程監(jiān)督工作；護(hù)士則負(fù)責(zé)問卷調(diào)查、協(xié)助護(hù)理組長開展服藥管理知識培訓(xùn)以及病人行為評估診斷等。

1.2.2 行為評估診斷 由護(hù)理組長及護(hù)士對病人行為進(jìn)行評估診斷，以訪談的形式開展，收集可能對病人服藥依從性有影響的因素，包括行為環(huán)境、社會學(xué)、管理政策以及行為環(huán)境等方面因素?；诟窳帜Ｊ綄⒎治鼋Y(jié)果歸納為3個方面因素：①傾向性因素，包括疾病認(rèn)知方面和心理方面；疾病認(rèn)知方面包括認(rèn)為精神疾病藥物有毒性、難以耐受藥物不良反應(yīng)、不了解維持治療重要性、否認(rèn)自身疾病等；心理方面包括病人存在消極心理等。②強化性因素，包括家屬忽視了病人心理狀態(tài)、家庭支持水平較低、對醫(yī)護(hù)人員信心不足、自我管理能力低、需要醫(yī)護(hù)人員或家屬督促服藥等。③促成性因素，包括宣傳資料內(nèi)容不完善、醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)能力較低、健康宣教針對性不強等。

1.2.3 傾向性因素干預(yù)

1.2.3.1 知識培訓(xùn) 由格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)小組開展知識培訓(xùn)，每周2次，共進(jìn)行4次培訓(xùn)，每次60 min；培訓(xùn)形式多樣化，包括角色扮演、集體培訓(xùn)以及個別一對一溝通等；培訓(xùn)內(nèi)容以4個方面內(nèi)容為主：①向病人介紹服藥管理訓(xùn)練的目的、意義、實施步驟以及注意事項等；②介紹精神分裂癥相關(guān)知識，共同探討對疾病的理解；③講解堅持用藥的益處以及自行停藥的不良后果，講解如何識別不良反應(yīng)以及應(yīng)對措施；④通過多種方式幫助病人樹立康復(fù)信念。

1.2.3.2 行為干預(yù) 在對病人進(jìn)行行為干預(yù)前，應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。組建獨立工作區(qū)域，張貼宣傳海報，并準(zhǔn)備透明藥柜，每個藥柜2副鑰匙，分別由護(hù)理人員和病人保管；積極營造服藥管理訓(xùn)練的重要氛圍，提高病人參與的積極性。行為干預(yù)分為4個階段共持續(xù)8周，其中1周、2周為第1個階段，護(hù)理人員負(fù)責(zé)藥物管理，告知病人要主動來領(lǐng)取藥物，按時按量服用藥物；3周、4周為第2個階段，在護(hù)理人員幫助下，由病人自己按照醫(yī)囑將每日服用藥物擺好，然后在護(hù)理人員面前服用藥物；5周、6周為第3個階段，由病人自己對每日需要服用的藥物進(jìn)行擺放，按照醫(yī)囑自行去藥柜取藥；7周、8周為第4個階段，制定出院后用藥記錄表，包括可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及用藥劑量等，并告知病人及家屬在就診時將記錄表提供給醫(yī)生。

1.2.4 強化性因素干預(yù) ①邀請病人家屬參加精神分裂癥知識講座，提高家屬對該病的認(rèn)知水平，從而更好地督促及鼓勵病人，確保病人遵醫(yī)囑用藥。②每周開展1次病人團體討論活動，病人之間相互交流治療經(jīng)驗，對于遵醫(yī)囑用藥且自我管理較好者給予表揚，對于病人提出的疑問要耐心解答，提高病人認(rèn)知水平。③了解病人的心理狀態(tài)，根據(jù)病人存在的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒給予心理支持，以提高病人自信心；同時囑病人家屬要理解病人心理及行為異常轉(zhuǎn)變，積極耐心與病人交流溝通，給予鼓勵支持，為病人提供直接家庭支持。

1.2.5 促成性因素干預(yù) 醫(yī)護(hù)人員與病人共同制訂用藥管理計劃，及時與病人及家屬交流溝通，結(jié)合病人及家屬用藥知識等方面的需求，完善宣傳資料內(nèi)容，提高健康宣教的針對性。

1.3 觀察指標(biāo) ①干預(yù)2個月后參照文獻(xiàn)[11]中的標(biāo)準(zhǔn)對病人服藥依從性進(jìn)行評價，包括完全依從、部分依從以及完全不依從。其中完全配合治療且嚴(yán)格按照醫(yī)囑主動服用藥物為完全依從，1周內(nèi)出現(xiàn)1次或2次藏藥或拒絕服用藥物行為為部分依從，經(jīng)常性藏藥或拒絕服用藥物為完全不依從。服藥依從率=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②分別于干預(yù)前及干預(yù)2個月后采用自知力與治療態(tài)度問卷(ITAQ)對病人自我管理能力進(jìn)行評價[12]，ITAQ由11個條目組成，采取0～2分3級評分法進(jìn)行計分，其中0分為無自知力，2分為具備完整自知力，ITAQ最高分為22分，評分越高說明病人的自我管理能力越高；ITAQ信度效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.978。③分別于干預(yù)前及干預(yù)2個月后采用BPRS對病人癥狀改善效果進(jìn)行評價，BPRS由敵對猜疑、激活性、思維障礙、缺乏活力以及焦慮抑郁5個維度共18個條目組成，采取1～7分7級評分法進(jìn)行計分，評分越低說明病人的癥狀改善效果越好；BPRS信度效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.962。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)后服藥依從性比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預(yù)前后ITAQ評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后BPRS評分比較 單位：分

3 討論

精神分裂癥病程長，且復(fù)發(fā)率高，在治療過程中部分病人及家屬對精神分裂癥認(rèn)知不足，導(dǎo)致治療效果受到一定影響[12]。目前，隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，健康教育已成為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，科學(xué)有效的健康教育可以提高治療效果，促進(jìn)病人疾病轉(zhuǎn)歸[13-14]。如Gümü[15]通過描述性特征問卷和健康教育需求評估表分析了精神分裂癥病人及其家屬對健康教育的需求，結(jié)果顯示病人及其親屬認(rèn)為他們最需要了解的是有關(guān)精神分裂癥的一般信息、應(yīng)對精神分裂癥癥狀的策略，指出醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)精神分裂癥病人及其親屬對健康教育的需求制訂健康教育方案。近年來，格林模式在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。格林模式為健康教育領(lǐng)域深入研究提供了新的視角和思路，該模式注重對目標(biāo)人群健康問題的分析，并分析相關(guān)影響因素，對其進(jìn)行歸納之后提出針對性的解決措施，確保了健康教育的規(guī)范性、系統(tǒng)性及科學(xué)性[16]。

3.1 基于格林模式服藥管理訓(xùn)練對精神分裂癥住院病人服藥依從性的影響 臨床上受到自知力、社會支持、心理狀態(tài)以及疾病癥狀等多種因素的影響，精神分裂癥病人不僅心理負(fù)擔(dān)較重，而且服藥依從性較低，對病人療效造成影響[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個月后研究組病人服藥依從率明顯高于對照組，說明在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實施基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)可以明顯提高精神分裂癥病人服藥依從性。臨床上服藥依從性對于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險、鞏固治療效果具有重要意義。在基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)中，首先對病人進(jìn)行了評估，從傾向性因素、強化性因素以及促成性因素3個方面對病人服藥情況存在的問題進(jìn)行了分析，進(jìn)而制定了針對性強的干預(yù)措施。在對精神分裂癥病人進(jìn)行服藥管理訓(xùn)練干預(yù)過程中，必須糾正病人及家屬的錯誤認(rèn)知，在服藥信念以及行為方面要重點干預(yù)，通過角色扮演、集體培訓(xùn)及個別一對一溝通等方式不斷提高病人對自身疾病以及服藥的認(rèn)知水平，意識到嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用藥物的重要意義，逐漸形成自覺服用藥物的習(xí)慣，從而提高服藥依從性[18]。

3.2 基于格林模式服藥管理訓(xùn)練對精神分裂癥住院病人自我管理能力的影響 抗精神病藥物廣泛應(yīng)用使得精神分裂癥病人療效得到明顯提高，不過病情復(fù)發(fā)仍是亟待解決的重要問題，而服藥依從性以及自我管理能力較低是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要因素[19]。Zou等[20]的研究指出，自我管理教育干預(yù)可明顯提高精神分裂癥病人服藥依從性，改善病人臨床癥狀，減少精神分裂癥病人復(fù)發(fā)事件，降低再住院率。因此，提高精神分裂癥住院病人自我管理能力具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個月后研究組病人ITAQ評分明顯高于對照組，說明在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實施基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)，可以明顯提高精神分裂癥病人的自我管理能力。在實施基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)中，通過團體討論活動、醫(yī)護(hù)人員心理支持提高了病人恢復(fù)的自信心；通過開展服藥管理可以培養(yǎng)病人自身主動參與疾病管理的積極性及主動性；同時邀請病人家屬參加精神分裂癥知識講座，也有助于家屬對病人進(jìn)行督促及鼓勵，從而不斷提高病人的自我管理能力[21]。

3.3 基于格林模式服藥管理訓(xùn)練對精神分裂癥住院病人癥狀改善的影響 臨床上精神分裂癥病人癥狀改善受多種因素影響，包括服藥依從性、維持治療時間、自我管理能力、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、應(yīng)對方式、社會支持水平等因素，而且各個因素之間相互影響[22]。本研究結(jié)果顯示，研究組病人BPRS各維度評分以及總分明顯低于對照組，說明在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實施基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)，可以明顯提高病人癥狀改善效果。本研究中，通過實施基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)提高了病人服藥依從性以及自我管理能力，這為促進(jìn)病人癥狀改善提供了有力基礎(chǔ)；同時，通過團體討論活動以及醫(yī)護(hù)人員心理支持也有助于促進(jìn)病人社會功能的不斷恢復(fù)，緩解了敵對、焦慮抑郁等情緒，從而進(jìn)一步改善了臨床癥狀。

4 小結(jié)

在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實施基于格林模式服藥管理訓(xùn)練，可以明顯提高精神分裂癥住院病人自我管理能力、服藥依從性以及癥狀改善效果，值得臨床重視。然而本研究納入病例數(shù)較少，缺乏大樣本隨機抽樣，且對病人隨訪時間較短，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定偏差，在日后研究中應(yīng)擴大抽樣范圍，延長隨訪時間，以提高研究科學(xué)性。