陸美芹，朱 偉，羌曹霞，楊玲麗，管 云

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，也是耳鼻喉部惡性腫瘤的主要癌種和病死因素。放療是治療鼻咽癌的首選方式，放療后鼻咽癌病人5年生存率≥80%[1]。放療在抑制腫瘤發(fā)展的同時(shí)會對機(jī)體正常細(xì)胞造成損害，使病人存在多種癥狀困擾體驗(yàn)，包括慢性口咽部癥狀群、慢性病態(tài)感癥狀群、慢性放射肌群癥狀群、慢性放射耳部癥狀群、慢性疼痛癥狀群，病人出院5年總體生活質(zhì)量評分(68.40±12.55)分，處于較低水平[2]。放療的局部區(qū)域毒性會影響機(jī)體營養(yǎng)狀況，接受放療病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)達(dá)28%[3]。營養(yǎng)失調(diào)會對鼻咽癌病人社會和心理以及可能的精神狀況產(chǎn)生影響，需要足夠的營養(yǎng)才能使其獲得更好的生活質(zhì)量[4]。合理的營養(yǎng)治療不僅能有效改善病人的營養(yǎng)狀況，還能減輕病人的臨床癥狀[5]。中醫(yī)學(xué)將惡性腫瘤營養(yǎng)不良?xì)w屬于虛勞范疇，腫瘤日久損傷正氣，氣血陰陽俱虛而致，治療上多以扶正培本為主，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥與化療聯(lián)合使用，可以提高治療效果，減輕不良反應(yīng)，改善病人的營養(yǎng)狀況[6]。藥膳食療法是基于中醫(yī)理論將食物、藥物融合，保證食物色香味的同時(shí)，充分發(fā)揮藥效，藥助食功，多用于養(yǎng)生保健服務(wù)，臨床應(yīng)用不廣。本研究旨在探討藥膳食療法聯(lián)合營養(yǎng)教育對鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取2019年1月—2021年9月收治的80例鼻咽癌病人為研究對象，男44例，女36例，年齡18～76歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過病理組織檢查確診為非角化性鼻咽癌且初次放療；②Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS)≥70分；③年齡≥18歲；④行放化療；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官功能障礙；②合并其他腫瘤或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及5年內(nèi)惡性腫瘤病史；③存在精神疾病或語言溝通障礙。根據(jù)入組先后順序?qū)⒉∪司幋a，然后利用Excel隨機(jī)抽樣函數(shù)功能將病人隨機(jī)分為對照組與觀察組各40例。對照組男23例，女17例，年齡(57.5±2.1)歲；觀察組男22例，女18例，年齡(57.2±1.9)歲。兩組病人在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方案 ①放療方案：放療采取調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，每天1次，每周5次，連續(xù)治療6～7周。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)成像模擬定位，磁共振成像(MRI)融合確定放射靶區(qū)，給予放療劑量。腫瘤靶區(qū)PGTVnx66-74Gy/30-34F，PGTVnd66-70Gy/30-34F，高危臨床靶區(qū)PTV1 60Gy/33F，低危臨床靶區(qū)PTV2 50～54Gy/28-30F。②化療方案：采取誘導(dǎo)化療、同期放化療、序貫放化療方案，化療藥物有氟尿嘧啶750 mg/m2，順鉑80～100 mg/m2，紫杉醇175 mg/m2，單藥或者兩藥聯(lián)合化療。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 對照組采取常規(guī)飲食護(hù)理指導(dǎo)，提供豐富營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)蛋白，如肉、奶、蛋、豆類；宜清熱解毒，養(yǎng)陰生津；配餐與輔食少用生濕化痰、黏膩重濁食物；指導(dǎo)病人放療期間多飲水，多喝果汁、牛奶等，主食以流食為主，多食瓜果蔬菜，不宜過食生冷食物，以免生寒傷胃。發(fā)放給病人營養(yǎng)管理宣教手冊，每月組織營養(yǎng)患教會。

1.3.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上基于中醫(yī)體質(zhì)制定藥膳方案行藥膳食療法，基于跨理論模型行營養(yǎng)教育。

1.3.2.1 藥膳食療法 根據(jù)不同體質(zhì)用藥，鼻咽癌放療病人從平和質(zhì)向陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)過渡，熱毒、陰虛占重要作用[7]。參考中藥本草學(xué)理論中的“十八反”“十九畏”，結(jié)合楊睿等[8]提出的9種體質(zhì)病人藥膳用藥規(guī)律，藥膳方案按照病人氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)分類辨證施膳。①氣虛質(zhì)病人藥膳方案：麥冬100 g、蓮子肉100 g、茯苓50 g，在煎藥中心熬成膏狀，趁熱將滴膏放在干燥牛皮紙上，冷卻后放置冰箱冷藏保存。指導(dǎo)病人每天早晨空腹服用，取1小湯匙用少量溫水烊化，共服用6周。②陰虛質(zhì)藥膳方案：枸杞100 g、當(dāng)歸50 g、大棗100 g、肉桂100 g制作藥膏，每天空腹服用，時(shí)間6周。記錄病人服用情況，每天跟進(jìn)，保證藥膳服用連續(xù)性。

1.3.2.2 營養(yǎng)教育 基于跨理論模型[9]通過回顧病人最近1周飲食情況，評估飲食行為對應(yīng)的階段(前意向和意向階段、準(zhǔn)備階段、行動和維持階段)。對處于前意向和意向階段的病人開展與病人和主要照顧者的同期深度訪談，重點(diǎn)宣教病人的不良行為可能引起的危害以及糾正不良行為產(chǎn)生的好處，激發(fā)病人內(nèi)在驅(qū)動力，幫助其建立信心；對處于準(zhǔn)備階段的病人開展床旁一對一教育15 min，向病人公開承諾藥膳食療法對生活質(zhì)量的優(yōu)勢，制訂具體的飲食行為改變計(jì)劃，安排同類預(yù)后良好病人現(xiàn)身說教，獲得社會支持，使病人相信自己有能力改變并作出承諾；組建微信群，每天由專人負(fù)責(zé)推送宣教文章，并進(jìn)行答疑解惑，提高病人依從性。

1.4 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)指標(biāo)：體質(zhì)指數(shù)(BMI)>24.0 kg/m2超重，BMI<18.5 kg/m2為體重過輕；血紅蛋白正常范圍女110～150 g/L，男120～160 g/L；女<110 g/L以及男<120 g/L診斷為貧血；白蛋白正常范圍35～50 g/L。②病人主觀評估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)評分：從病人自評表、疾病情況、應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查4個(gè)方面評估病人營養(yǎng)狀況，總分0～1分表明營養(yǎng)良好為A級，2～8分為中度營養(yǎng)不良為B級，9分及以上表示重度營養(yǎng)不良為C級。③急性放射性口腔黏膜炎反應(yīng)：根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)會急性放射性口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)，黏膜正常為0級；充血伴輕度疼痛為1級；片狀黏膜炎伴炎性血清、血液滲出，重度疼痛需止痛藥為2級；融合性纖維性黏膜炎伴劇痛，需麻醉藥為3級；潰瘍出血或壞死為4級。

2 結(jié)果

表1 兩組病人營養(yǎng)指標(biāo)比較

表2 兩組病人PG-SGA評分比較 單位：例(%)

表3 兩組病人急性放射性口腔黏膜炎發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 藥膳食療法聯(lián)合營養(yǎng)教育能有效改善放化療鼻咽癌病人營養(yǎng)狀況 鼻咽癌病人放化療的同時(shí)會產(chǎn)生較多毒副作用。有研究指出，鼻咽癌病人放療期間PG-SGA評分進(jìn)行性升高、BMI進(jìn)行性下降、血液營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行性下降，而營養(yǎng)狀況越差，病人口腔黏膜炎、口干、吞咽困難、味覺障礙、疲勞、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等副反應(yīng)發(fā)生率越高[10]。鼻咽癌病人每日實(shí)際能量攝入低于標(biāo)準(zhǔn)攝入量，蛋白質(zhì)僅占總能量的17%，糖類占42%，脂肪占43%，營養(yǎng)搭配不合理[11]。藥膳食療法是以中醫(yī)學(xué)的陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、辨證施治理論為核心，通過食物、藥物的偏性科學(xué)組合，以食代療，變藥為食，其具備注重整體、防治兼宜、服食方便的特點(diǎn)。本研究藥膳材料的選取充分考慮了病人的中醫(yī)體質(zhì)，“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，鼻咽癌病人放療后由于全身和局部狀況變化，以肺胃陰虛、陰血虧損、腎精虧損3種為主，治療采取益氣生津、養(yǎng)陰解毒、填精益腎為主[12]。氣虛質(zhì)病人藥膏選麥冬(滋陰潤肺、養(yǎng)陰清心)、蓮子肉(益腎固精、補(bǔ)脾止瀉、養(yǎng)心安神)、茯苓(寧心、健脾滲濕、利水消腫)；陰虛質(zhì)病人藥膏選枸杞、當(dāng)歸(補(bǔ)血活血)、大棗、肉桂(補(bǔ)火助陽、溫通經(jīng)脈)。腫瘤病人的營養(yǎng)不良常貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)病程，開展腫瘤營養(yǎng)教育有利于改變病人的營養(yǎng)行為[13]。Yang等[14]通過一項(xiàng)縱向研究證實(shí)，納入處于治療前或治療階段的所有住院腫瘤病人進(jìn)行營養(yǎng)教育，對病人的體重及能量攝入有積極影響。許海琴等[15]以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育從呈現(xiàn)目標(biāo)、指導(dǎo)性學(xué)習(xí)、自學(xué)檢測、講解、培訓(xùn)5個(gè)部分開展宣教，提高了病人的飲食依從性。本研究結(jié)合營養(yǎng)教育干預(yù)6周后，觀察組病人營養(yǎng)指標(biāo)BMI、血紅蛋白、白蛋白明顯高于對照組，PG-SGA評分明顯低于對照組(P<0.05)。韋少雪等[16]對32例鼻咽癌放化療病人采用益氣健脾養(yǎng)陰中醫(yī)藥膳干預(yù)，6周后病人體重、紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)明顯改善，與本研究結(jié)果一致。

3.2 藥膳食療法聯(lián)合營養(yǎng)教育能明顯降低放化療鼻咽癌病人并發(fā)癥發(fā)生率 高達(dá)52%的鼻咽癌病人初診時(shí)存在營養(yǎng)不良，而同步放化療可造成病人食管損害和體重減輕[17]。相關(guān)研究指出，鼻咽癌放療病人放射性皮炎發(fā)生率為66.67%、惡心嘔吐發(fā)生率為93.33%、口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率為68.89%，并發(fā)癥較多[18]。鼻咽癌病人放療早期伴口干口苦、咽痛聲嘶、口腔糜爛等，系火毒之邪從口鼻而入，傷及肺陰；放療中期病人口渴喜飲、干嘔食欲缺乏等，系熱毒之邪入內(nèi)入里，胃陰虧虛，陽明燥熱；放療后期熱毒傷陰更甚、肝失所養(yǎng)、肝腎陰虛[19]。合理、適當(dāng)?shù)乃幧拍軌蛘{(diào)理病人脾胃功能，增強(qiáng)營養(yǎng)的吸收，既能滋補(bǔ)身體，又能扶助正氣，提高免疫力。本研究通過藥膳食療法聯(lián)合營養(yǎng)教育干預(yù)6周后，觀察組病人放射性口腔黏膜炎2級以上發(fā)生率為62.5%，明顯低于對照組的85.0%(P<0.05)，表明通過藥膳治療與營養(yǎng)教育管理能有效降低放化療鼻咽癌并發(fā)癥發(fā)生率。張娜等[20]對72例鼻咽癌同步放化療病人采用追蹤式強(qiáng)化營養(yǎng)管理后，觀察組病人膳食攝入量逐步增加，PG-SGA評分降低，不良反應(yīng)減少。Huang等[21]對放化療鼻咽癌病人提供營養(yǎng)咨詢，予以個(gè)體化營養(yǎng)綜合干預(yù)，病人口腔黏膜炎發(fā)生率明顯降低，與本研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

營養(yǎng)教育可以改變病人營養(yǎng)知信行的偏差，提高遵醫(yī)行為。藥膳具有藥借食力、食助藥威的特點(diǎn)，有未病先防、既病防變的作用[22]。對鼻咽癌放化療病人實(shí)施藥膳食療法聯(lián)合營養(yǎng)教育能有效改善病人營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。本研究病人僅服用了藥膳的膏劑，對于膏劑聯(lián)合藥粥同步實(shí)施的方案可以在日后進(jìn)一步研究。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”思維的發(fā)展，如何將互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)的營養(yǎng)教育模式相融合，以增加趣味性，從而更好地提高病人依從性也有待進(jìn)一步探討。