劉鈺貝，周 娜，陳燕華，唐 建

密室逃脫游戲(escape room,ER)在教學(xué)領(lǐng)域?qū)儆趪?yán)肅游戲[1]，具備動機激勵、塑造思維、協(xié)調(diào)團隊[2]等功能。近年來，隨著護士隊伍年輕化趨勢明顯[3-4]以及醫(yī)學(xué)界對多學(xué)科團隊合作模式的探索[5]，密室逃脫游戲逐漸被護理教育領(lǐng)域所關(guān)注。國外最早由美國于2017年將密室逃脫游戲引入護理教育[6]，隨后在婦產(chǎn)科護理[7]、社區(qū)護理[8]、急危重癥護理[9]、兒科護理[10]等?？平虒W(xué)領(lǐng)域中均有大量實證研究。目前，我國對于密室逃脫游戲在護理教育中的研究尚處于起步階段[11]，僅有心血管內(nèi)科的實踐教學(xué)[12]報道，尚未深入探討應(yīng)用范圍與效果。對此，本文通過對密室逃脫游戲在護理教育中的研究概況及應(yīng)用進展進行綜述，以期為其在我國護理教育中的應(yīng)用提供參考。

1 密室逃脫游戲概念及理論框架

Anderson等[13]提出，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的密室逃脫游戲是一種基于核心醫(yī)療保健模擬原則[14]與保護病人生命安全的總體目標(biāo)，融合傳統(tǒng)的游戲環(huán)節(jié)與醫(yī)療主題，在模擬環(huán)境中或包含模擬設(shè)備的空間內(nèi)進行的以模擬臨床體驗為主的教學(xué)活動。密室逃脫游戲的理論框架包括建構(gòu)主義[15]、情境學(xué)習(xí)理論[9]、博弈論[10]、經(jīng)驗學(xué)習(xí)理論[8,16]、耶克斯—多德森定律[17]。根據(jù)建構(gòu)主義與情境學(xué)習(xí)理論的觀點，密室逃脫游戲能夠讓學(xué)生感受到真實的臨床情景，使其主動地探索、掌握相關(guān)護理知識，而教師僅作為監(jiān)督員對其活動進行記錄、計時或提示[18-19]。博弈論指出，密室逃脫游戲中的競爭性激發(fā)了學(xué)生彼此之間的好勝心，從而產(chǎn)生強烈的內(nèi)在動機[10,20]。經(jīng)驗學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，學(xué)生的解密過程實際上是對傳統(tǒng)經(jīng)驗的不斷反思?xì)w納，從而主動創(chuàng)造新知識的持續(xù)性過程[21-22]。耶克斯—多德森定律指出，密室逃脫游戲通過設(shè)置游戲元素，能夠降低學(xué)生在進行實踐操作時的壓力，達到學(xué)習(xí)的最佳狀態(tài)[17,23]。

2 密室逃脫游戲設(shè)計要點

結(jié)合Eukel等[24-25]的觀點，密室逃脫游戲應(yīng)包含組建設(shè)計團隊、明確后勤安排、構(gòu)思案例情節(jié)、安排任務(wù)、設(shè)置謎題5個設(shè)計要點。

2.1 組建設(shè)計團隊 創(chuàng)造一個優(yōu)秀的密室逃脫游戲首先要組建一個多樣化的協(xié)作團隊[26-27]。該團隊成員應(yīng)具有模擬仿真、護理教育、醫(yī)療保健等方面專業(yè)知識，并且具備彈性化組織管理能力。

2.2 明確后勤安排 設(shè)計團隊需要根據(jù)具體情況計劃游戲時間和所需道具的成本，合理安排玩家分組以及選擇場地。密室逃脫游戲的時長平均為30～45 min，道具大都可以重復(fù)利用[10,17]，玩家一般被分為4組或5組[5,25]，每組4名或5名成員[17-18]。密室的場地通常為學(xué)院教室[10,15]、模擬實驗室[2,6]及臨床環(huán)境[4,16]。

2.3 構(gòu)思案例情節(jié) 密室逃脫游戲的每個場景可能對應(yīng)著不同的學(xué)習(xí)目標(biāo)，如認(rèn)知、情感、行為目標(biāo)等[25]。設(shè)計團隊需要綜合考量不同的學(xué)習(xí)目標(biāo)，為密室逃脫游戲創(chuàng)造一個具有邏輯性、科學(xué)性的模擬臨床案例。

2.4 安排任務(wù) 創(chuàng)建與臨床案例主題相符的任務(wù)，從而發(fā)現(xiàn)隱藏密碼或線索。任務(wù)可以通過玩家采取頭腦風(fēng)暴法結(jié)合實際行動來完成[28]。例如，在擦除標(biāo)記時浮現(xiàn)永久性墨水留下的線索，或在道具按正確順序排列時顯示密碼[19]。

2.5 設(shè)置謎題 密室逃脫游戲的謎題設(shè)置可分為線性、非線性、多線性路徑[29-30]，詳見表1。內(nèi)容可包括護士執(zhí)業(yè)資格考試題[15,29]、具有提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的團隊策略和工具(team strategies and tools to enhance performance and patient safety,TeamSTEPPS)元素的團隊解密活動[9]。第一個謎題難度應(yīng)當(dāng)“保持簡單(keep it simple)”[15,25]。

表1 謎題設(shè)置的路徑

3 密室逃脫游戲在護理教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 應(yīng)用于招收護理學(xué)生 密室逃脫游戲通過提高學(xué)生的護理就業(yè)意向從而充實護理隊伍。Connelly等[6]為了應(yīng)對2017年美國護士人力資源嚴(yán)重匱乏的現(xiàn)象對此進行了系統(tǒng)的設(shè)計。設(shè)計者共創(chuàng)建了4個主題的逃生房間：兒童哮喘、心理健康、機動車事故、新生兒寒冷綜合征。游戲主要玩家是對護理感興趣的高中生與大學(xué)生。玩家在解密過程中逐漸了解到護士的工作場景以及護理流程。在游戲結(jié)束后，所有玩家均表明密室逃脫游戲積極促使了他們將護理作為就業(yè)選擇。

3.2 應(yīng)用于護理專業(yè)學(xué)生的課堂教學(xué) 密室逃脫游戲作為課堂教學(xué)方式的應(yīng)用最為普遍[11-12]。Brown等[4]將“掌握疾病概念、查詢病人信息、判斷醫(yī)學(xué)檢驗危急值”作為主要教學(xué)目標(biāo)，研發(fā)了以“尿源性膿毒血癥”為主題的密室逃脫游戲，護理專業(yè)學(xué)生(護生)在游戲結(jié)束后均表示相關(guān)護理能力有所提升，并贊同：“這促進了更緊密的團隊合作?！盇nguas-Gracia等[8]在社區(qū)護理課上設(shè)計了一款密室逃脫游戲，護生通過制訂腦卒中病人的護理計劃來解鎖房間，并在此過程中激發(fā)內(nèi)在學(xué)習(xí)動機，絕大多數(shù)護生表示：“這是一個具有吸引力、創(chuàng)新的學(xué)習(xí)方式，并且相比于傳統(tǒng)教學(xué)法，通過這種方式可以學(xué)習(xí)到更多護理知識。”針對產(chǎn)科護理教學(xué)，Tassemeyer等[18]與Edwards等[7]分別設(shè)計了“產(chǎn)后出血”和“胎心異?！敝黝}的密室逃脫游戲，前者訓(xùn)練了護生應(yīng)對產(chǎn)后出血的思維能力與護理技術(shù)；后者提高了護生對胎兒異常心率的判斷能力。Morrell等[15]針對心源性休克護理設(shè)計了一款密室逃脫游戲，其中包含“分辨胸痛類型、識別心電圖、藥物管理、預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、解答護士執(zhí)業(yè)資格考試題、安置胸腔導(dǎo)管”等關(guān)鍵學(xué)習(xí)內(nèi)容，護生在游戲過程中不斷總結(jié)、反思，從而提高對相關(guān)理論與技能的熟練度。Kubin[10]將教室布置為密室場景，設(shè)置內(nèi)分泌、肌肉、骨骼疾病方面的兒童急癥護理考試題作為解密線索，同時訓(xùn)練護生能夠?qū)@類疾病提出最佳護理診斷。經(jīng)過了2個月的課程培訓(xùn)，94%的護生期末成績較上一學(xué)期提高了5.9%。

3.3 應(yīng)用于評價護生的考試成績 密室逃脫游戲通過降低應(yīng)試壓力而受到考生們的青睞?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(objective structured clinical examination,OSCE)能夠通過模擬案例客觀、公平地檢驗護生的臨床技能。然而，護生在進行OSCE時產(chǎn)生的緊張、焦慮情緒容易導(dǎo)致其難以發(fā)揮出真實水平。因此，Gutiérrez-Puertas等[23]設(shè)計了1項用于測試在讀護理本科生技能水平的密室逃脫游戲，以游戲化的形式緩解了護生的心理壓力，與傳統(tǒng)的OSCE評估相比，進行密室逃脫游戲考核法的護生考試成績明顯提升。

3.4 應(yīng)用于護理師資的繼續(xù)教育 密室逃脫游戲主要用于培養(yǎng)臨床護理專家(clinical nurse specialist,CNS)、注冊護士、新畢業(yè)護士掌握與TeamSTEPPS相關(guān)的能力。Dacanay等[9]面向CNS開發(fā)了一款在重癥監(jiān)護室和降壓病房進行的密室逃脫游戲，通過建立多學(xué)科小組圍繞導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染進行團隊解密活動，從而提高了CNS的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)水平以及跨學(xué)科交流能力。Adams等[16]將來自不同科室的注冊護士組隊，根據(jù)住院護士研討會上提出的，包含預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、處理電子病歷、判斷醫(yī)學(xué)檢驗危急值在內(nèi)的8個教育主題對其進行培訓(xùn)，94%的參與者表示自己的相關(guān)護理技能明顯改善。Gates等[3]將密室逃脫游戲納入新畢業(yè)護士入職培訓(xùn)課程，促進新畢業(yè)護士能夠盡快識別、判斷病人的癥狀表現(xiàn)，并加強與資深護士、主治醫(yī)師的團隊合作。

4 密室逃脫游戲在護理教育中的應(yīng)用效果

4.1 促進團隊協(xié)作 所有實證研究均表明，密室逃脫游戲的核心目標(biāo)是促進團隊協(xié)作。首先，密室逃脫游戲通過布置要求小組合作通關(guān)的環(huán)節(jié)，促使小組成員之間加強溝通交流、積極傾聽、共享領(lǐng)導(dǎo)力[31]；其次，設(shè)計包含多項護理操作在內(nèi)的模擬臨床病案，有利于增強各成員的團體合作技能[32]；最后，通過營造“合作共贏”的競技氛圍[9]，有利于團隊之間的良性競爭，從而培養(yǎng)團隊精神。

4.2 培養(yǎng)臨床思維 密室逃脫游戲主要塑造學(xué)生的批判性思維與創(chuàng)造性思維[23]。如促使學(xué)生進行目的性的提問并參與群體互動[33]，從而發(fā)展批判性思維；要求學(xué)生在解密過程中根據(jù)所學(xué)知識內(nèi)容尋找最佳道具，將其按正確順序組裝、排列以獲得通關(guān)密碼[19]，進而培養(yǎng)創(chuàng)造性思維。

4.3 強化循證實踐 密室逃脫游戲的線索設(shè)計遵循循證護理理念。在不同主題的密室中，學(xué)生探索的每一條線索均隱藏在對應(yīng)的臨床證據(jù)里。如正確計算靜脈輸液濃度從而查明并報告用藥錯誤情況[22]、識別異常心電圖判斷心源性休克的類型[19]、根據(jù)模擬病人的生命體征提供氧療或選擇最佳藥物[17]。

4.4 提高技能水平 學(xué)生在游戲過程中主要發(fā)展以基礎(chǔ)與專科護理技術(shù)為主的硬技能[2,19]及建立自信心[34]為首的軟技能。各項研究均表明，參與密室逃脫游戲的學(xué)生以吸氧[17,35]、建立靜脈通路[17,22]、心肺復(fù)蘇[34]、藥物配制[22,31]為主的基礎(chǔ)護理技術(shù)水平明顯提升，包含早期目標(biāo)導(dǎo)向治療護理、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護理[9]、糖尿病酮癥酸中毒護理、冠心病監(jiān)護病房血流動力學(xué)監(jiān)測[2]等?？谱o理技術(shù)得到強化。Connelly等[6,31]研究均證明，建立自信心是學(xué)生在參與活動后首先掌握的軟技能，表現(xiàn)為更自信地判斷病人存在的安全隱患[27]、展示臨床決策[17]。

4.5 促進多學(xué)科合作 密室逃脫游戲為護理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)教育、藥學(xué)、物理治療學(xué)等專業(yè)發(fā)展多學(xué)科合作搭建了橋梁[9,35]。Dacanay等[9]組織了1個由臨床醫(yī)生、CNS、醫(yī)學(xué)教育專家組成的多學(xué)科團隊，參與膿毒癥為主的密室逃脫游戲，從而加強TeamSTEPPS模式下的團隊建設(shè)[36]。Fusco等[35]建立了1個以膿毒癥為主題的密室逃脫游戲，招募護理、藥學(xué)、物理治療專業(yè)的學(xué)生組隊參與，證明密室逃脫游戲能夠積極影響護理學(xué)員與其他學(xué)科成員之間進行社會互動。

5 局限與展望

密室逃脫游戲?qū)τ诋?dāng)下護理人才的選拔、培養(yǎng)、評價具有積極意義，但仍需要擴大研究的深度與廣度。目前的研究報道存在樣本量小、未嚴(yán)格進行隨機分組等問題[35]，并且注重將密室逃脫游戲作為一種針對在讀護生或在職護士的教學(xué)策略，少有對其作為人才招募的途徑、學(xué)生評價的工具進行研究。因此，現(xiàn)存的研究結(jié)果可能未能全面反映密室逃脫游戲?qū)W(xué)生整體素質(zhì)的干預(yù)效果；密室逃脫游戲作為教學(xué)策略以外的應(yīng)用價值尚待進一步探討。未來可在護理教育領(lǐng)域?qū)嵤┐髽颖镜膶嵶C研究，深入探討密室逃脫游戲?qū)W(xué)生的知識、技能、情感、動機與自我感知方面的干預(yù)效果[37]；拓展應(yīng)用范圍，探索其作為招募手段和評價工具的應(yīng)用效果。同時，密室逃脫游戲教育的設(shè)計還需融合課程思政等元素，構(gòu)建線上游戲平臺，將其納入混合式教學(xué)法[38]。