郭嫵儀，裘田田，吳群華，樊宏信，韓海英，郭芝廷

調(diào)查顯示，1990年—2013年65歲以上社區(qū)獨(dú)居老年人的衰弱發(fā)生率約為10.5%[1]，特別是在高收入國(guó)家，65歲以上社區(qū)老年人的衰弱總體發(fā)生率已達(dá)17%[2]。在我國(guó)，社區(qū)老年人的衰弱發(fā)生率為5.9%～17.4%，而26.8%～62.8%的老年人處于衰弱前期。衰弱主要表現(xiàn)為機(jī)體多器官和功能異?；蛏韮?chǔ)備下降等[3]，進(jìn)而導(dǎo)致跌倒、失能、死亡易感性增加等多種不良結(jié)局[4]。研究顯示，睡眠障礙與衰弱之間存在相關(guān)性[5-7]，且睡眠障礙作為衰弱的危險(xiǎn)因素[8-9]，可能與兩者某些共有的特征或相似結(jié)局有關(guān)[10]。睡眠障礙嚴(yán)重地困擾著老年人，嚴(yán)重影響老年人身心健康，導(dǎo)致其出現(xiàn)疲勞、步態(tài)不穩(wěn)、活動(dòng)減少[8]、精神萎靡、焦慮抑郁[11]等狀態(tài)；同時(shí)焦慮、抑郁也會(huì)影響睡眠質(zhì)量，特別是高齡睡眠障礙的老年人以及住院老年人[12]。而焦慮也是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。研究顯示，與正常老年人相比，衰弱老年人伴有抑郁、焦慮的風(fēng)險(xiǎn)將增加2～3倍[14]。目前，關(guān)于焦慮與社區(qū)老年人睡眠障礙和衰弱之間的相互關(guān)系尚不清楚。本研究旨在探究社區(qū)老年人焦慮在睡眠障礙與衰弱關(guān)系中的中介效應(yīng)，以期為制訂針對(duì)性的干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年7月—2021年11月采用便利抽樣方法選取杭州市205名社區(qū)老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②知情同意并自愿參與研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①重度認(rèn)知功能障礙者；②嚴(yán)重視聽(tīng)障礙者；③存在嚴(yán)重疾病且不能配合者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、文化程度、家庭成員、婚姻狀況、居住情況、工作狀態(tài)、平均月收入、主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、疾病史等信息。

1.2.2 衰弱綜合評(píng)估工具 采用衰弱綜合評(píng)估工具(Comprehensive Frailty Assessment Index,CFAI)評(píng)估社區(qū)老年人的衰弱情況。CFAI由比利時(shí)學(xué)者Nico De Witte等2013年構(gòu)建，用于社區(qū)老年人衰弱的評(píng)估[15]。王坤等[16]2017年將CFAI漢化和跨文化調(diào)試，共包括20個(gè)條目，分為4個(gè)維度：身體衰弱(4個(gè)條目,4～12分)；心理衰弱包括情緒紊亂(5個(gè)條目,5～20分)和情感孤獨(dú)(3個(gè)條目,3～15分)；社會(huì)孤獨(dú)(3個(gè)條目,3～15分)；環(huán)境衰弱(5個(gè)條目,5～25分)?？偡譃?0～87分，得分<39分為無(wú)衰弱，≥39分為衰弱。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.831。

1.2.3 焦慮自評(píng)量表 焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[17]包含20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，其中第5條、第9條、第13條、第17條、第19條反向計(jì)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分為SAS總粗分×1.25(結(jié)果取整數(shù))。得分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。SAS標(biāo)準(zhǔn)分中，<50分為無(wú)明顯焦慮，≥50分為有焦慮癥狀。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.777。

1.2.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[18]由18個(gè)條目構(gòu)成，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、睡眠障礙和日間功能障礙7個(gè)維度。每個(gè)維度按照0～3分計(jì)分，總分為0～21分[19]。PSQI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共分為4級(jí)：0～5分為睡眠質(zhì)量很好，6～10分為睡眠質(zhì)量較好，11～15分為睡眠質(zhì)量一般，16～21分為睡眠質(zhì)量很差。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.830。

1.3 調(diào)查方法 本研究方案經(jīng)所在單位倫理委員會(huì)審核通過(guò)。由統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行調(diào)查，在取得知情同意后，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并收回，如調(diào)查對(duì)象閱讀困難時(shí)由研究者逐一讀題，調(diào)查對(duì)象作答。本研究共發(fā)放問(wèn)卷217份，回收有效問(wèn)卷205份，有效回收率為94.47%。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年人焦慮、睡眠質(zhì)量、衰弱得分情況及影響衰弱的單因素分析 共納入杭州市社區(qū)老年人205人，一般資料詳見(jiàn)表1。社區(qū)老年人睡眠質(zhì)量得分(7.40±3.91)分，焦慮得分(39.00±9.14)分，衰弱得分(41.80±10.69)分。205名社區(qū)老年人發(fā)生衰弱117人(57.1%)，睡眠障礙與焦慮的發(fā)生率分別為3.9%(8/205)和15.1%(31/205)。根據(jù)是否發(fā)生衰弱將老年人分為無(wú)衰弱組與衰弱組進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，是否患慢性病、睡眠質(zhì)量、焦慮癥狀是社區(qū)老年人發(fā)生衰弱的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)老年人發(fā)生衰弱的單因素分析(n=205)

2.2 社區(qū)老年人焦慮、睡眠質(zhì)量、衰弱的相關(guān)性 結(jié)果顯示，社區(qū)老年人睡眠質(zhì)量得分與焦慮及衰弱得分呈正相關(guān)(P<0.01)，焦慮得分與衰弱得分呈正相關(guān)(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)老年人焦慮、睡眠質(zhì)量、衰弱的相關(guān)性分析(r值)

2.3 社區(qū)老年人焦慮在睡眠障礙與衰弱間的中介效應(yīng) 本研究以睡眠障礙為自變量，以衰弱為因變量，焦慮為中介變量建立結(jié)構(gòu)方程模型，輸出標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖，經(jīng)修正后，結(jié)果顯示擬合度良好，各模型的路徑系數(shù)見(jiàn)圖1。擬合度數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。在中介效應(yīng)Bootstrap 95%置信區(qū)間中，上下限均不包含0，表明存在中介效應(yīng)，且為部分中介，中介模型成立。社區(qū)老年人睡眠障礙對(duì)衰弱的直接效應(yīng)β=0.20(P<0.01)，焦慮在睡眠障礙與衰弱中起部分中介作用，以焦慮為中介的間接效應(yīng)β=0.43(P<0.01)。

圖1 社區(qū)老年人焦慮在睡眠障礙與衰弱間的結(jié)構(gòu)方程模型

表3 結(jié)構(gòu)方程模型擬合指數(shù)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

3.1 社區(qū)老年人衰弱患病率高 本研究結(jié)果顯示，205名杭州市社區(qū)老年人中衰弱的發(fā)生率為57.1%，高于喬曉霞[15]的研究結(jié)果(32.1%)，也高于哈爾濱市衰弱發(fā)生率(49.0%)[20]，這可能與量表屬性、樣本量、樣本特征和地域差異有關(guān)。衰弱作為一種老年綜合征，并不直接等同于共病或衰老，而是一種多因素影響的獨(dú)立疾病[21]。相較于健康老年人，處于衰弱前期或衰弱的老年人發(fā)生不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加。與此同時(shí)，隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展，衰弱發(fā)生率也呈現(xiàn)漸升態(tài)勢(shì)，針對(duì)老年人衰弱的早期識(shí)別和干預(yù)都將是新的挑戰(zhàn)和重點(diǎn)。因此，早期識(shí)別衰弱表現(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，從而降低衰弱和不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升老年人的生活質(zhì)量具有重要意義。

3.2 社區(qū)老年人睡眠障礙影響衰弱發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，相較于健康老年人，衰弱老年人的睡眠質(zhì)量較差，與以往研究[22]結(jié)果一致。研究顯示，睡眠質(zhì)量、睡眠效率、入睡時(shí)間與衰弱有密切聯(lián)系，睡眠障礙會(huì)增大老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。一方面，睡眠障礙影響衰弱，如睡眠障礙影響睪酮、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)和生長(zhǎng)激素的分泌，并加快了肌肉蛋白質(zhì)的降解[25]，導(dǎo)致肌肉萎縮和肌少癥，而肌少癥又是衰弱的核心病理基礎(chǔ)[26]；此外，也有研究表明存在睡眠障礙病人血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性遞質(zhì)增多[24]，這些增加的炎癥因子失調(diào)可能導(dǎo)致肌少癥[27]，最終可能加速衰弱。另一方面，衰弱影響睡眠障礙，衰弱導(dǎo)致的機(jī)體器官功能衰竭，易導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，如總睡眠時(shí)間減少、睡眠效率降低等[28]，最終造成睡眠障礙。睡眠障礙與衰弱的相互影響容易形成一個(gè)惡性循環(huán)，對(duì)老年人身心造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害。本研究結(jié)果證實(shí)，睡眠障礙與衰弱呈正相關(guān)，提示睡眠障礙可以作為衰弱早期評(píng)估、識(shí)別、干預(yù)等的信號(hào)之一。

3.3 社區(qū)老年人焦慮在睡眠障礙與衰弱間的中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，睡眠障礙可以引起焦慮或增大焦慮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與以往研究[29-32]結(jié)果一致。老年人睡眠障礙致使心理防御功能、適應(yīng)能力下降，從而易誘發(fā)焦慮等癥狀[33]。也有研究提出可能由于年齡、活動(dòng)量等因素影響導(dǎo)致老年人睡眠質(zhì)量差，進(jìn)而導(dǎo)致焦慮、抑郁等癥狀產(chǎn)生[12]。焦慮是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，焦慮與衰弱呈正相關(guān)[13]。焦慮作為一種不愉快的主觀情感體驗(yàn)，在人生每個(gè)階段都會(huì)出現(xiàn)。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的機(jī)體功能退化，多數(shù)老年人會(huì)患有一種及以上慢性疾病，同時(shí)由于擔(dān)心疾病以及治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或缺少社會(huì)支持等，焦慮發(fā)生率也有所增加。在多種因素影響下，老年人的身心受到極大損害，心理適應(yīng)能力和防御能力減弱，最終導(dǎo)致衰弱或加重衰弱[34]。本研究通過(guò)中介效應(yīng)分析證實(shí)了這一點(diǎn)，睡眠障礙不僅能直接影響衰弱，還可通過(guò)焦慮的中介作用間接影響衰弱，即睡眠障礙可直接影響衰弱，同時(shí)睡眠障礙會(huì)引起焦慮的產(chǎn)生，焦慮又進(jìn)一步影響衰弱。提示在老年人衰弱的預(yù)防過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有睡眠障礙的老年人，并對(duì)其進(jìn)行心理狀況評(píng)估，早期識(shí)別焦慮癥狀，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，進(jìn)而更好地幫助老年人延緩或改善衰弱，提升生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，社區(qū)老年人焦慮在睡眠障礙與衰弱間起中介作用，個(gè)人、家庭、社會(huì)應(yīng)關(guān)注和重視焦慮狀態(tài)對(duì)老年人衰弱的影響。同時(shí)，在老年人衰弱的預(yù)防過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有睡眠障礙的老年人，并對(duì)其進(jìn)行心理狀況評(píng)估，早期識(shí)別焦慮癥狀，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。本研究為橫斷面調(diào)查且樣本量較少，存在一定局限性，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量對(duì)老年病人進(jìn)行分層研究。