唐應(yīng)翠，魏萬霞，陳 霞，黃 帥，黨 瓊，吳 璠

術(shù)中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)簡稱術(shù)中壓力性損傷，指在手術(shù)過程中發(fā)生的皮膚損傷，屬于急性壓瘡的一種[1]。2016年美國國家壓瘡咨詢委員會將手術(shù)病人IAPI定義為“術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷”，手術(shù)病人是發(fā)生壓力性損傷的高風(fēng)險人群，IAPI發(fā)生率為0.23%～24.80%，大多發(fā)生在術(shù)后1～3 d[2]。國外報道IAPI發(fā)生率高達(dá)14.3%～23.9%，約占醫(yī)院獲得性壓力性損傷的45%，病人發(fā)生IAPI將直接影響術(shù)后康復(fù)并加重原發(fā)病，也易引起感染等并發(fā)癥，甚至危及病人生命[3]。因此，本研究采用CiteSpace文獻(xiàn)計量學(xué)軟件對中國知網(wǎng)(CNKI)中2011年—2021年發(fā)表的我國IAPI護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，探究IAPI護(hù)理的研究熱點(diǎn)及發(fā)展方向，進(jìn)一步為我國IAPI相關(guān)護(hù)理工作及研究提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取CNKI進(jìn)行檢索，確定檢索時間為2011年1月—2021年10月，設(shè)置檢索類型為“期刊”，檢索條件為“主題”，以(術(shù)中壓力性損傷OR術(shù)中壓瘡OR手術(shù)壓瘡OR術(shù)中壓力性潰瘍OR急性壓瘡)AND(護(hù)理)為檢索詞，語言限定為中文。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①CNKI中公開發(fā)表的文獻(xiàn)；②研究對象為術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的病人；③研究內(nèi)容以IAPI護(hù)理為主題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②會議及報紙文獻(xiàn)；③經(jīng)驗(yàn)交流等與主題無關(guān)的文獻(xiàn)。經(jīng)過雙人嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，最終納入828篇。

1.2 研究方法 以“refworks”格式導(dǎo)出文獻(xiàn)，在CiteSpace 5.8.R4軟件中設(shè)置時間跨度(time slicing)為2011年1月—2021年10月，時間分區(qū)(#year per slice)為1年，對作者、研究機(jī)構(gòu)和關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，根據(jù)結(jié)果繪制知識圖譜，總結(jié)分析近10年我國IAPI護(hù)理研究進(jìn)展及研究熱點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量 2011年—2018年我國IAPI護(hù)理研究發(fā)文量總體呈上升趨勢(見圖1)，說明隨著護(hù)理模式轉(zhuǎn)變和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展，IAPI護(hù)理備受臨床關(guān)注；2019年—2020年發(fā)文量有所下降，這可能與學(xué)者多投入新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情防控的科學(xué)研究有關(guān)[4]。

圖1 2011年—2021年IAPI護(hù)理研究發(fā)文量

2.2 作者合作圖譜分析 通過對IAPI護(hù)理研究文獻(xiàn)作者分析共形成339個節(jié)點(diǎn)，181條連線(見圖2)。節(jié)點(diǎn)字體越大，表示該作者發(fā)文量越多。由圖2可知余云紅發(fā)文量最多(7篇)，其次是趙體玉(5篇)。根據(jù)普賴斯定律[5]核心作者發(fā)文數(shù)至少是5.88篇，核心作者就余云紅1人。連線反映合作關(guān)系強(qiáng)度，規(guī)模最大的科研合作團(tuán)隊(duì)由高興蓮、余文靜、郭莉、趙詩雨組成，有明顯的連線，共發(fā)文21篇；其次是余云紅團(tuán)隊(duì)和楊英團(tuán)隊(duì)；其他作者間合作較為疏遠(yuǎn)，發(fā)文量也較少。

圖2 2011年—2021年IAPI護(hù)理研究文獻(xiàn)作者合作圖譜

2.3 機(jī)構(gòu)合作分析 發(fā)文機(jī)構(gòu)是科學(xué)研究開展的主要場所，對發(fā)文機(jī)構(gòu)進(jìn)行可視化分析能夠了解該領(lǐng)域研究力量的分布情況[6]。發(fā)文量排名前5位的機(jī)構(gòu)是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，發(fā)文12篇；其次是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室，發(fā)文10篇；北京大學(xué)人民醫(yī)院護(hù)理部、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院手術(shù)室和山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，各發(fā)文5篇。見表1。

表1 2011年—2021年IAPI護(hù)理研究文獻(xiàn)發(fā)文量排名前5位的機(jī)構(gòu)

2.4 關(guān)鍵詞分析

2.4.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次越多，越能體現(xiàn)該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。在CiteSpace軟件程序中設(shè)置數(shù)據(jù)庫算法為“TOP 50”，即提取每個時間切片50篇被引次數(shù)最高的文獻(xiàn)進(jìn)行共現(xiàn)分析。去除檢索的關(guān)鍵詞外，得到出現(xiàn)頻次排名前8位的關(guān)鍵詞(見表2)，可見我國IAPI護(hù)理研究熱點(diǎn)主要以預(yù)防(85次)、危險因素(65次)、手術(shù)體位(俯臥位39次)為主。

表2 2011年—2021年IAPI護(hù)理研究文獻(xiàn)出現(xiàn)頻次排名前8位的關(guān)鍵詞

2.4.2 關(guān)鍵詞聚類分析 在關(guān)鍵詞共現(xiàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行聚類分析，本研究使用對數(shù)似然率算法(LLR算法)進(jìn)行聚類分析，共得到9個聚類，見表3。不同聚類代表IAPI護(hù)理的重要研究領(lǐng)域，聚類標(biāo)簽數(shù)字越小表明該聚類規(guī)模越大。通過閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合表3將聚類分為三大方向：#0圍繞心臟體外循環(huán)手術(shù)病人；#4、#5、#7以IAPI的護(hù)理質(zhì)量和手術(shù)室護(hù)理人員認(rèn)知展開；#1、#2、#3、#6、#8以IAPI護(hù)理和防護(hù)措施為主。

表3 2011年—2021年IAPI護(hù)理研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分組表

2.4.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析 突現(xiàn)詞是通過探測特定時間段內(nèi)出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞，反映該領(lǐng)域研究前沿，更能反映學(xué)術(shù)研究的動態(tài)演繹和發(fā)展機(jī)制[7]。采用CiteSpace軟件對關(guān)鍵詞進(jìn)行探測，得到10個突現(xiàn)關(guān)鍵詞(見圖3)，可見近3年我國IAPI護(hù)理研究文獻(xiàn)突現(xiàn)詞有預(yù)防效果、風(fēng)險評估。

圖3 2011年—2021年IAPI護(hù)理研究文獻(xiàn)突現(xiàn)詞圖譜

3 討論

3.1 發(fā)文量分析 發(fā)表文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量從側(cè)面反映了某一研究領(lǐng)域的發(fā)展速度和發(fā)展水平[8]。從圖1可看出，IAPI護(hù)理研究發(fā)文量整體呈增長趨勢，且隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，未來呈現(xiàn)持續(xù)發(fā)展趨勢，但文獻(xiàn)被核心期刊收錄的較少，文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，未來我國應(yīng)重視此領(lǐng)域文獻(xiàn)質(zhì)量的提升。

3.2 作者和機(jī)構(gòu)分析 通過對IAPI護(hù)理研究文獻(xiàn)作者和發(fā)文機(jī)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，研究者主要以團(tuán)隊(duì)內(nèi)部合作為主，研究者彼此之間合作范圍小，且該領(lǐng)域核心作者少。因此，建議研究者擴(kuò)大合作交流范圍，提升IAPI護(hù)理質(zhì)量。發(fā)文機(jī)構(gòu)以高等院校附屬的醫(yī)療單位為主，但各發(fā)文機(jī)構(gòu)與研究中心之間合作較少，未來應(yīng)打破地域、學(xué)科間界限，實(shí)現(xiàn)跨學(xué)科、跨區(qū)域的交流合作，重視建立機(jī)構(gòu)與各研究中心的合作關(guān)系，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)之間合作，促進(jìn)我國IAPI護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展。

3.3 研究熱點(diǎn)及前沿

3.3.1 體外循環(huán) 本研究結(jié)果顯示，體外循環(huán)是IAPI護(hù)理的主要研究領(lǐng)域。體外循環(huán)是指通過人工管道將機(jī)體大血管與人工心肺機(jī)連接，將回心血引流到體外并完成氧合，再以灌注泵泵入至體內(nèi)動脈系統(tǒng)，是手術(shù)室護(hù)理中難度較大的手術(shù)類型[9]。2016年國外研究報道，心血管手術(shù)病人IAPI發(fā)生率達(dá)29.3%[10]。陳燕萍[11]研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)手術(shù)病人IAPI發(fā)生率高達(dá)37.3%，嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)期效果。病人經(jīng)過體外循環(huán)、心肌缺血再灌注等特殊手術(shù)方式，與其他病人發(fā)生IAPI有所不同，但聚焦于該類手術(shù)發(fā)生IAPI相關(guān)影響因素的研究較少[12]。目前國內(nèi)外研究顯示，體外循環(huán)病人發(fā)生IAPI與手術(shù)過程復(fù)雜、持續(xù)低溫體外循環(huán)輔助、麻醉作用等有關(guān)[13-14]，但針對IAPI發(fā)生是否與體外循環(huán)時間有關(guān)仍存在爭議。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對此類手術(shù)病人的防護(hù)，及時做出正確評估和護(hù)理；未來進(jìn)一步探究其發(fā)生IAPI的相關(guān)因素，針對性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

3.3.2 風(fēng)險評估 本研究結(jié)果顯示，風(fēng)險評估既是研究熱點(diǎn)也是研究前沿，重視圍術(shù)期高危因素評估，采取針對性護(hù)理是預(yù)防IAPI的關(guān)鍵。研究顯示，壓力性損傷風(fēng)險評估量表可有效幫助護(hù)理人員及時、準(zhǔn)確地識別高危病人[15]。Braden量表是臨床應(yīng)用最為廣泛的評估量表，但該量表未包含術(shù)中出血量、手術(shù)時間、麻醉分級等高危因素，不能單獨(dú)用于IAPI評估，以免導(dǎo)致預(yù)測不準(zhǔn)確，給病人帶來疼痛[16]。Waterlow量表雖包含手術(shù)相關(guān)因素，但評分內(nèi)容籠統(tǒng)，量表信度和內(nèi)部一致性較低[17]。Munro量表是根據(jù)手術(shù)病人IAPI發(fā)生的危險因素而制定，彌補(bǔ)了其他量表中未涉及的高危因素[18]，但該量表在我國未見大樣本數(shù)據(jù)報道。崔紀(jì)林[19]對臨床自制IAPI評估量表進(jìn)行綜述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)量表信效度檢驗(yàn)時存在樣本量小或僅在1所醫(yī)院檢驗(yàn)等問題，因此有待進(jìn)一步規(guī)范評估標(biāo)準(zhǔn)。SCOTT[20]研究證實(shí)，明確IAPI各種風(fēng)險因素，及時做出評估，可有效減少IAPI發(fā)生。但目前我國對IAPI風(fēng)險評估尚處于經(jīng)驗(yàn)階段，缺乏規(guī)范、科學(xué)的評估標(biāo)準(zhǔn)，需通過借鑒國外的評估工具，以循證護(hù)理科學(xué)為基礎(chǔ)去篩選適合我國IAPI的風(fēng)險評估量表，更加科學(xué)、準(zhǔn)確地評估IAPI發(fā)生的風(fēng)險因素是未來研究的主要方向。

3.3.3 預(yù)防效果 目前IAPI預(yù)防措施主要包括術(shù)前訪視及評估、術(shù)中密切配合、健康教育等，對IAPI防治仍以臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)評估為主，導(dǎo)致預(yù)防效果不佳[21]。楊維澤等[22]自制手術(shù)病人IAPI標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)流程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)流程能有效降低IAPI的發(fā)生率，保障病人手術(shù)安全。張凱麗[23]也證實(shí)采用循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理對預(yù)防IAPI的效果較好，也得到了手術(shù)室護(hù)理人員的認(rèn)可。Teo等[24]研究表明，壓力性損傷的預(yù)防和管理實(shí)踐仍不理想，需進(jìn)一步完善預(yù)防措施，減少壓力性損傷的發(fā)生。而手術(shù)室缺乏科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防護(hù)理流程是護(hù)理人員在面對高危病人時思維混亂、行為低效的主要原因之一；高興蓮等[25]指出，手術(shù)室作為發(fā)生壓力性損傷的高危科室，缺乏系統(tǒng)的IAPI預(yù)防流程，使得護(hù)理人員沒有可參照的專科化IAPI預(yù)防體系。因此，建議未來基于循證醫(yī)學(xué)和臨床護(hù)理實(shí)踐制訂合理的IAPI預(yù)防護(hù)理方案，提升IAPI護(hù)理的時效性，提高預(yù)防效果，促進(jìn)病人康復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述，IAPI已成為圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，目前我國缺乏規(guī)范化、科學(xué)化的IAPI評估標(biāo)準(zhǔn)和完整的預(yù)防體系，未來應(yīng)基于循證的方法制訂標(biāo)準(zhǔn)化的評估量表和預(yù)防護(hù)理方案，進(jìn)一步提高IAPI的護(hù)理質(zhì)量。本研究只分析了我國近10年IAPI護(hù)理的研究熱點(diǎn)，下一步可擴(kuò)大檢索范圍，探索國外關(guān)于IAPI護(hù)理的研究，以期為我國IAPI護(hù)理發(fā)展提供更全面的參考。