劉 羅,張 艷,李春莉，李子琪,張 琳,舒陳林，張遠(yuǎn)飛，龐明杰

(1.昆明理工大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.昆明理工大學(xué) 附屬醫(yī)院,云南 昆明 650032；3.云南省第一人民醫(yī)院 磁共振影像科，云南 昆明 650032；4.文山州人民醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 文山 663000；5.楚雄州人民醫(yī)院 心內(nèi)三科，云南 楚雄 675000；6.云南省第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 昆明 650032)

0 引 言

2010年，國內(nèi)葛均波院士首次嘗試TAVI手術(shù)成功，隨著近10年技術(shù)的進(jìn)步和已有的臨床研究證據(jù)表明，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù) (TAVI) 是治療具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的新選擇，并逐漸在外科中、低?；颊咧虚_展.國外一項(xiàng)納入358例無法行外科手術(shù)的重度主動(dòng)脈瓣膜狹窄患者結(jié)果顯示，與內(nèi)科保守治療相比，TAVI組全因死亡率、心源性死亡率，再住院率明顯降低[1].然而，TAVI手術(shù)的各種并發(fā)癥依然常見，尤其是術(shù)后新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，其中高度房室阻滯會(huì)導(dǎo)致TAVI術(shù)后患者心功能惡化及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加.盡管目前有新一代的經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜(THVs)，但在 TAVI術(shù)后 30 d，平均永久性起搏器 (PPM) 率仍保持在10%左右或更高[2-3].目前有研究報(bào)道，預(yù)先存在的右束支傳導(dǎo)阻滯，圍手術(shù)期房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期延長等術(shù)前心電圖異?？勺鳛樾g(shù)后永久性起搏器植入的預(yù)測(cè)因素[4]，但患者自身臨床特征如合并腦卒中，陳舊性心梗等因素與術(shù)后新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯的相關(guān)性尚無定論.本研究對(duì)TAVI術(shù)后新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯患者可能的臨床因素進(jìn)行分析及隨訪術(shù)后心功能，為更好地防治TAVI術(shù)后新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯具有重要意義.

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2019年1月至2021年10月在云南省第一人民醫(yī)院因重度主動(dòng)脈狹窄行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者45例.納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前超聲心動(dòng)圖示重度主動(dòng)脈鈣化狹窄，即跨主動(dòng)脈瓣壓力差≥ 40 mmHg 或主動(dòng)脈瓣口面積<0.8 cm2；2)患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上；3)外科手術(shù)高危或禁忌；4)解剖上適合TAVI；5)糾治AS后預(yù)期壽命超過12個(gè)月.排除標(biāo)準(zhǔn)：1)活動(dòng)性消化性潰瘍或 3個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生上消化道大出血；2)合并中重度二尖瓣或三尖瓣狹窄或反流；3)患者已存在完全性房室傳導(dǎo)阻滯或已行起搏器植入；4)術(shù)前嚴(yán)重左心室功能不全，即左心室射血分?jǐn)?shù)<20%，或主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合TAVI患者.

1.2 術(shù)前評(píng)估

嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者臨床特征及影像學(xué)特征進(jìn)行手術(shù)可行性及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.首先對(duì)入選的患者進(jìn)行心臟超聲檢查，以此整體評(píng)估患者的心臟結(jié)構(gòu)、功能及主動(dòng)脈瓣膜的功能和解剖.然后通過多排計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)三維重建，采用3-Mensio軟件進(jìn)行更加精準(zhǔn)的參數(shù)測(cè)量，包括主動(dòng)脈根部所占體積、瓣環(huán)的周長和面積、瓣膜厚度及鈣化程度，以此判斷術(shù)中使用的球囊及瓣膜型號(hào)及瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn).在完整采集患者的基礎(chǔ)資料后，行心胸外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(STS評(píng)分)，由心血管介入、心臟外科、影像學(xué)、麻醉等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)經(jīng)術(shù)前討論，評(píng)估患者是否需要進(jìn)行TAVI手術(shù)，制定手術(shù)方案.

1.3 手術(shù)過程

入室后采用全身麻醉，氣管插管并行機(jī)械通氣，穿刺頸靜脈，植入臨時(shí)起搏器，導(dǎo)絲植入右室心尖，并預(yù)備體外循環(huán).TAVI選用經(jīng)股動(dòng)脈和經(jīng)心尖兩種途徑，經(jīng)股動(dòng)脈途徑具體手術(shù)步驟參照Grube等[5]所述方法.經(jīng)心尖途徑準(zhǔn)備同經(jīng)股動(dòng)脈途徑，具體手術(shù)步驟參照張振華等[6]所述方法.手術(shù)過程中，應(yīng)注意觀察球囊充分?jǐn)U張時(shí)冠狀動(dòng)脈開口有無阻塞、反流、“腰征”.瓣膜置入前，行主動(dòng)脈根部造影時(shí)，注意控制支撐導(dǎo)絲和瓣膜的深度，避免置入瓣膜過深或過淺.瓣膜置入及球囊擴(kuò)張時(shí)，都應(yīng)在臨時(shí)起搏器快速起搏下進(jìn)行，起搏頻率在200次/min左右.再次造影觀察瓣膜置入后有無反流及瓣周漏，同時(shí)通過食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估壓差、跨瓣流速，判斷是否需要球囊后擴(kuò).

1.4 觀察指標(biāo)

收集TAVI術(shù)前患者的基線資料，包括性別、年齡、BMI、血生化、超聲心動(dòng)圖、心電圖、有無其他合并疾病等，同時(shí)記錄患者植入瓣膜型號(hào)，術(shù)后并發(fā)癥情況.根據(jù)患者是否發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯分為兩組，隨訪患者術(shù)后心臟功能情況.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 TAVI術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況

本研究共入組重度主動(dòng)脈狹窄患者45例，均成功行TAVI手術(shù)，采用第一代國產(chǎn)自膨瓣膜,瓣膜型號(hào)見表1.術(shù)后新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯14例，其中Ⅰ度心臟傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯2例，左束支傳導(dǎo)阻滯11例，起搏器植入2例.

2.2 TAVI術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組和未發(fā)生心臟傳導(dǎo)組臨床特征比較

TAVI術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組(14例)合并糖尿病、陳舊性心肌梗死、術(shù)前主動(dòng)脈瓣重度鈣化、術(shù)前右束支傳導(dǎo)阻滯、術(shù)前QRS波增寬分別為6例(42.9%)、5例(35.7%)、4例(28.6%)、8例(57.1%)、7例(50.0%)，而未發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組(31例)分別為9例(29.0%)、7例(22.6%)、3例(9.6%)、7例(22.6%)、6例(14.6%)，兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1.

表1 TAVI術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組和未發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組臨床特征比較

續(xù)表1

2.3 TAVI術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯相關(guān)因素的Logistic回歸分析

TAVI術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯相關(guān)因素logistic回歸分析顯示(見表2)，主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化(OR值為2.837，95%CI2.251～10.803，P值為0.003)，術(shù)前QRS波增寬(OR值為1.425，95%CI1.352～3.264，P值0.042)及合并糖尿病(OR值1.018，95%CI1.053～6.514，P值0.010)是TAVI術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的相關(guān)因素.

表2 TAVI術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯相關(guān)因素Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of factors related to heart block after TAVI operation

2.4 TAVI術(shù)后早期并發(fā)癥情況

圖1 未發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組與發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組左室射血分?jǐn)?shù)比較Fig.1 Comparison of left ventricular ejection fraction between the two groups with and without heart block after TAVI operation

發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組：瓣周漏(輕中度)3例，低心排血量綜合征1例，心肌梗死2例，使用IABP1例，I型呼吸衰竭1例，輔助通氣時(shí)間延長1例，肺部感染2例.未發(fā)生傳導(dǎo)阻滯組：瓣周漏(輕度)2例，持續(xù)性心房顫動(dòng)2例，卒中1例，心肌梗死1例，上消化道出血1例，輔助通氣時(shí)間延長1例，肺部感染1例.

2.5 TAVI術(shù)后左室心功能隨訪情況

術(shù)后平均隨訪3個(gè)月，兩組患者心功能較術(shù)前均有改善，未發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的患者整體左室射血分?jǐn)?shù)高于發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見圖1.

3 討 論

據(jù)多中心研究估計(jì)，目前TAVI手術(shù)的成功率近95%左右，術(shù)后30天病死率已由最初的22%下降至10%左右[7].但由于治療對(duì)象多為高齡患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高.隨著TAVI技術(shù)的迅速發(fā)展，瓣周漏、出血、血管并發(fā)癥、卒中、冠脈動(dòng)脈阻塞等并發(fā)癥較之前大幅降低，但新發(fā)左束支阻滯(LBBB)及高度房室阻滯(AVB)在臨床上發(fā)生率仍較高[8]，對(duì)患者預(yù)后造成不良影響.

近90%的新發(fā)LBBB在TAVI術(shù)中或術(shù)后24 h出現(xiàn)[9]，其中有19%～34%的患者會(huì)在術(shù)后數(shù)天之內(nèi)恢復(fù),有少數(shù)患者可以持續(xù)1年及以上[10].研究表明，LBBB 可以影響心臟的血流動(dòng)力學(xué)和生物電傳導(dǎo)，最終導(dǎo)致心室收縮和舒張功能受損.有關(guān)學(xué)者在TAVI術(shù)后1年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)新發(fā) LBBB 患者的LVEF并沒有改善[11-12]，這與本次研究結(jié)果相似，其中，新發(fā)LBBB患者術(shù)后3月心功能較之前略有改善，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.在第一代瓣膜中，LBBB發(fā)生率約為4%～65%[13].其中，應(yīng)用自膨瓣膜與球囊擴(kuò)張瓣膜后LBBB的發(fā)生率分別為18%～65%、4%～30%[14].相比LBBB，新發(fā)AVB發(fā)生率較小，約10%～25%[15]，因這類患者1年內(nèi)心力衰竭及再住院風(fēng)險(xiǎn)增加，在臨床與研究中也受到較多關(guān)注.一項(xiàng)多中心研究結(jié)果表明TAVI術(shù)后永久起搏器植入率約為19.8%[16],另一薈萃分析指出其起搏器植入率為2.3%～36.1%[8].本研究采用國產(chǎn)新一代自膨瓣膜，LBBB的發(fā)生率在24.4%，與國際研究中自膨瓣膜TAVI術(shù)后LBBB發(fā)生率無明顯差別，而起搏器植入率為4.4%，相比上述研究很低.

目前，左室流出道瓣膜推薦植入深度小于 6 mm，瓣膜植入深度每增加 1 mm，LBBB風(fēng)險(xiǎn)增加 15%～40%[17].除植入深度外，研究表明TAVI術(shù)后新發(fā)心臟傳導(dǎo)的相關(guān)因素包括男性、術(shù)前右束支阻滯、主動(dòng)脈瓣鈣化、糖尿病、瓣膜尺寸過大及經(jīng)心尖途徑[18-21]等，這與本研究結(jié)果部分相似.本研究還發(fā)現(xiàn)，TAVI術(shù)前QRS波增寬在發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組和未發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組患者中有顯著性差異，且是TAVI術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯的相關(guān)因素，這可能是因?yàn)镼RS波增寬本身由束支傳導(dǎo)阻滯引起.從解剖上看，希氏束處于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的核心部位，其左束支更是鄰近主動(dòng)脈瓣無冠瓣和右冠瓣底部，增加了術(shù)中傳導(dǎo)束支水腫、炎癥和缺血等機(jī)械損傷的風(fēng)險(xiǎn).如果TAVI術(shù)前已存在右束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)中又損傷到左束支，發(fā)生高度傳導(dǎo)阻滯的概率就大大增加[22].因此，當(dāng)患者主動(dòng)脈瓣鈣化越嚴(yán)重時(shí)，球囊預(yù)擴(kuò)張次數(shù)增多，術(shù)中左束支損傷機(jī)率增大，新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯和起搏器植入風(fēng)險(xiǎn)也越大.

4 結(jié) 論

經(jīng)過以上的統(tǒng)計(jì)分析，可以得到如下結(jié)論：

1)TAVI術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組合并糖尿病、陳舊性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣重度鈣化及術(shù)前右束支傳導(dǎo)阻滯、術(shù)前QRS波增寬發(fā)生率高于未發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組(P<0.05).

2)對(duì)TAVI術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化(OR值2.837，95%CI2.251-10.803，P值0.003)，術(shù)前QRS波增寬(OR值1.425，95%CI1.352-3.264，P值0.042)及合并糖尿病(OR值1.018，95%CI1.053-6.514，P值0.010)是TAVI術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的相關(guān)因素.

3)術(shù)后3月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者心功能較前均有改善，且未發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的患者整體左室射血分?jǐn)?shù)高于發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).

綜上所述，主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重鈣化、術(shù)前QRS波增寬及合并糖尿病是TAVI術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.術(shù)前應(yīng)重視發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的高危因素，同時(shí)注意瓣膜型號(hào)的選擇及術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張次數(shù)，積極預(yù)防和治療術(shù)后新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯.