孔秀麗，王文文,卜志勤 (.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 45005；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，河南 鄭州 45005)

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)是良性卵巢囊腫手術(shù)的常用術(shù)式[1]，但是，由于腹腔鏡可用的操作空間有限，當(dāng)囊腫體積過大，占據(jù)了腹腔的大部分空間，氣腹針或穿刺器置入或手術(shù)標(biāo)本取出時(shí)可能會(huì)造成卵巢囊腫破裂或臟器、血管損傷。而且，當(dāng)卵巢囊腫直徑大于5 cm時(shí)其惡性風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高，囊腫破裂和囊液溢出將會(huì)造成不良的臨床結(jié)局[2]，為了克服傳統(tǒng)腹腔鏡治療卵巢巨大囊腫的局限性，經(jīng)臍單孔腹腔鏡應(yīng)運(yùn)而生[3-5]。本研究擬通過比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療良性卵巢巨大囊腫的手術(shù)效果及并發(fā)癥的差異，探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)治療卵巢巨大囊腫的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月至2021年12月收治的行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的122例卵巢巨大良性囊腫(卵巢囊腫最大經(jīng)線≥10 cm并排除惡性腫瘤可能)患者的臨床資料，所有患者一般狀況良好，體型正常，無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無重大手術(shù)史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，術(shù)前患者充分知情同意。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為2組，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡組41例、傳統(tǒng)腹腔鏡組81例。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法122例卵巢巨大良性囊腫患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為2組，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡組41例、傳統(tǒng)腹腔鏡組81例。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組41例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)：術(shù)前一晚清潔臍部，灌腸。氣管插管全身靜脈麻醉，患者取平臥位。常規(guī)消毒，鋪無菌鋪巾，沿臍正中行長約4 cm縱行切口，常規(guī)置入單孔腹腔鏡器械，充入CO2氣體建立人工氣腹，探查盆腹腔、子宮、附件情況，評(píng)估手術(shù)的可行性，去除單孔穿刺器，將卵巢囊腫提至臍部切口處，直視下于囊腫上方切開一小口，快速吸凈囊液縮小腫瘤體積，絲線縫合封閉切口后將囊腫提至臍部切口外，紗墊保護(hù)周圍組織，完整剝除囊腫，絲線縫合剩余卵巢組織使卵巢成型，放回腹腔，重新裝入單孔穿刺器，建立氣腹，質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉溶液充分沖洗盆腔創(chuàng)面后，常規(guī)盆腹腔探查無異常后關(guān)腹。

傳統(tǒng)腹腔鏡組81例行傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備同單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，沿臍輪上緣做1 cm縱行切口，置入穿刺器，充入CO2氣體建立人工氣腹，置入腔鏡，在其監(jiān)視下，分別于雙側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處做0.5 mm切口，另于左側(cè)下腹部無血管區(qū)置入另一12 mm穿刺器，同法探查盆腹腔、子宮、附件情況，評(píng)估手術(shù)的可行性，進(jìn)器械操作。

1.3 觀察指標(biāo)主要觀察圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后囊腫破裂率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后抗苗勒氏管激素(anti-müllerian hormone, AMH)下降率。AMH下降率=(術(shù)前AMH值-術(shù)后AMH值)/術(shù)前AMH值×100%。

2 結(jié)果

經(jīng)臍單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、囊腫破裂率、術(shù)后AMH下降率分別為(59.113±6.721)分、7.317%、(28.435±12.243)%，均少于傳統(tǒng)腹腔鏡組的(65.518±7.137)分、28.395%、(41.967±15.719)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[t=4.961，P<0.001；χ2=7.212，P=0.007；t=3.739，P<0.001)。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

卵巢囊腫是生育期女性最常見的生殖系統(tǒng)良性疾病[6]，首選的手術(shù)方式是腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，然而，考慮到氣腹針或穿刺器置入或手術(shù)標(biāo)本取出時(shí)可能會(huì)造成卵巢囊腫破裂或盆腹腔臟器、血管的損傷，腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)一般局限于最大經(jīng)線<10 cm的囊腫切除[3]。Smorgick等[7]研究發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫直徑和術(shù)中囊腫破裂率成正相關(guān)，同時(shí)卵巢囊腫體積越大其惡性風(fēng)險(xiǎn)也越高，惡性細(xì)胞醫(yī)源性溢出的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)升高。Vergote等[8]研究發(fā)現(xiàn)卵巢癌術(shù)中癌腫破裂率與卵巢癌術(shù)后患者生存率呈負(fù)相關(guān)。此外，囊腫內(nèi)容物的溢出也可能造成術(shù)后急慢性盆腔炎、盆腔粘連和隨后的不孕癥[9-10]。單孔腹腔鏡在直視下切開臍部進(jìn)腹，避免了切破囊腫或損傷盆腹腔臟器、血管的可能，同時(shí)可將囊腫提至臍部切口處于囊腫上方切開一小口，快速吸凈囊液后提出切口外，行囊腫剝除后縫合卵巢放回腹腔，此種手術(shù)方法可有效降低術(shù)中卵巢囊腫破裂率[4, 11-12]。我們的研究中經(jīng)臍單孔腹腔鏡組卵巢囊腫破裂率顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，與以上研究結(jié)果相似。

卵巢囊腫剝除術(shù)卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，而評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能最可靠客觀和使用廣泛的指標(biāo)是血清AMH水平[13-14]。止血方式的選擇對(duì)保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能具有重要意義，Mohamed等[15]認(rèn)為與腹式卵巢囊腫剝除術(shù)相比，傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)可顯著降低卵巢的儲(chǔ)備功能，主要原因可能是雙極電凝止血對(duì)卵巢實(shí)質(zhì)和基質(zhì)血管的熱損傷，另一個(gè)原因是傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)可能會(huì)剝離更多的卵巢組織。經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)可以將囊腫組織從臍部切口提到體外，從而進(jìn)行更精確的剝離，帶走更少的卵巢組織，同時(shí)采用縫合止血也避免了對(duì)卵巢的熱損傷，故在我們的研究中經(jīng)臍單孔腹腔鏡組術(shù)后AMH下降率也顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡的主要優(yōu)點(diǎn)是可以聯(lián)合應(yīng)用體外和體內(nèi)模式，體外進(jìn)行卵巢囊腫囊液的抽吸及卵巢囊腫剝除、縫合止血等，體內(nèi)可行盆腹腔探查及沖洗、粘連分離及對(duì)側(cè)附件小囊腫剝除等，體內(nèi)體外模式可以隨意切換，流程非常簡單[12]。另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是利用臍部這一人體的天然瘢痕作為手術(shù)入路，可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)的無瘢痕化，術(shù)后切口隱藏于臍部，腹部無明顯瘢痕組織，美容效果更佳。本研究中經(jīng)臍單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡組，原因可能是經(jīng)臍單孔腹腔鏡可以實(shí)現(xiàn)體外囊腫剝除和卵巢縫合，縮短了手術(shù)時(shí)間，但對(duì)于較小的卵巢囊腫，經(jīng)臍單孔腹腔鏡由于學(xué)習(xí)曲線長，術(shù)中鏡管、操作器械相互干擾及視野暴露不理想等，容易發(fā)生囊腫破裂或盆腹腔臟器損傷，術(shù)中縫合難度也較大。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡為卵巢巨大囊腫的臨床管理提供了另一個(gè)思路，其手術(shù)效果與傳統(tǒng)腹腔鏡相當(dāng)，由于可以體內(nèi)和體外過程相結(jié)合，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中囊腫破裂率和術(shù)后AMH下降率也相對(duì)較低。術(shù)后切口隱藏于臍部，腹部無明顯瘢痕組織，美容效果好。對(duì)于年輕的卵巢巨大囊腫患者可以選擇經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)作為首選治療方案，但是無論哪種方式的卵巢囊腫剝除術(shù)均會(huì)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能造成一定的影響，故建議年輕女性在條件允許的情況下完成生育功能后再行卵巢囊腫剝除術(shù)。