范曉君， 張鋒， 巫瑋豪

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 老年科，上海，200127)

腦卒中的發(fā)病率越來越高，同時(shí)患者還常伴有吞咽困難等癥狀[1]。腦卒中可能導(dǎo)致患者存在咽部、舌頭、腭部肌肉等功能減退，甚至癱瘓，使其口腔清潔能力下降，直接影響了其口腔健康?；颊咴谀X卒中后還常伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙，難以完成獨(dú)立刷牙等上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)，因此患者的口腔保健存在一定困難[2]。本研究對(duì)300例老年腦卒中后伴吞咽困難患者進(jìn)行調(diào)查，旨在確定患者的口腔健康影響因素，針對(duì)影響因素采取針對(duì)性的護(hù)理策略。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用便利抽樣方法選取2020年1月至2021年10月在本院就診的300例老年腦卒中后吞咽困難患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 入院后確診為腦卒中，且為首次發(fā)??；② 洼田飲水試驗(yàn)[3]分級(jí)≥3級(jí)；③ 年齡60～89歲；④ 病程>2周；⑤ 意識(shí)清醒，可配合康復(fù)訓(xùn)練；⑥ 資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 由其他疾病引起的吞咽困難；② 存在嚴(yán)重的心血管、肝臟、腎臟等器官或系統(tǒng)功能障礙；③ 合并惡行腫瘤；④ 存在溝通障礙，無法完成調(diào)查；⑤ 參加其他研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

患者一般資料： 包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、月家庭收入、居住地、主要陪護(hù)者、煙酒史、患慢病種類數(shù)、是否有刷牙習(xí)慣、牙齒脫落及安裝假牙情況、余留恒牙顆數(shù)、自感口腔健康狀況、自覺疾病嚴(yán)重程度、吞咽功能障礙、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和認(rèn)知功能篩查。

老年口腔健康評(píng)價(jià)指數(shù)(GOHAI)[4]： 主要包括疼痛不適、功能限制及社會(huì)心理不適3個(gè)維度，共12個(gè)條目，每個(gè)條目為5級(jí)評(píng)分(1～5分)，其中得分≤50分、51～56分、57～60分分別表示老年口腔健康質(zhì)量低、中、高。

患者吞咽障礙評(píng)估： 采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，1級(jí)表示正常，2級(jí)表示可能存在異常；3～5級(jí)表示吞咽功能存在異常，級(jí)數(shù)越高表示吞咽障礙越嚴(yán)重。

患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估： 采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(MNA-SF)[5]進(jìn)行評(píng)估，總分為14分，≥12分為正常、8～11分為有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)、≤7分為營(yíng)養(yǎng)不良。

認(rèn)知功能評(píng)估： 采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表(Mini-Cog)[6]進(jìn)行評(píng)估，0～2分為篩查陽(yáng)性，3～5分為篩查陰性。

1.2.2 調(diào)查方法

一般資料及調(diào)查量表等均由患者在住院期間自行填寫。共發(fā)放312份問卷，回收300份，有效回收率為96.15%。吞咽功能、認(rèn)知功能等由研究者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的口腔健康狀況

300例患者的GOHAI得分為37～56分，平均(47.65±7.97)分，處于口腔健康狀況低水平。其中，疼痛不適維度的平均得分為(10.82±2.52)分，功能限制維度的平均得分為(16.95±4.48)分，心理不適維度的平均得分為(19.88±5.52)分。

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、家庭收入、主要陪護(hù)者、刷牙習(xí)慣、牙齒脫落及安裝假牙情況、余留恒牙顆數(shù)、自感口腔健康狀況、吞咽功能障礙和認(rèn)知功能篩查均是GOHAI得分高低的影響因素(P均<0.05)，見表1。

表1 影響患者口腔健康狀況的單因素分析(n=300)

2.2 多元線性回歸分析

以患者的GOHAI得分為因變量，以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，賦值情況見表2。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，文化程度高、家庭收入高、有刷牙習(xí)慣、已安裝假牙且牙齒無脫落、余留恒牙≥20顆和自感口腔健康狀況好為GOHAI得分高低的獨(dú)立保護(hù)因素(P均<0.05)，年齡大、吞咽功能障礙嚴(yán)重和認(rèn)知功能篩查陽(yáng)性為GOHAI得分高低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。

表2 變量賦值表

表3 患者口腔健康狀況影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

本研究共納入300例老年腦卒中后伴吞咽困難患者進(jìn)行調(diào)查，GOHAI平均得分為(47.65±7.97)分，處于口腔健康狀況低水平。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，文化程度高、家庭收入高、有刷牙習(xí)慣、已安裝假牙且牙齒無脫落、余留恒牙≥20顆和自感口腔健康狀況好為GOHAI得分高低的獨(dú)立保護(hù)因素(P均<0.05)，年齡大、吞咽功能障礙嚴(yán)重和認(rèn)知功能篩查陽(yáng)性為GOHAI得分高低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。隨著年齡增長(zhǎng)，患者的機(jī)體機(jī)能下降，可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的吞咽功能障礙，護(hù)理與治療可能更加強(qiáng)調(diào)面部活動(dòng)的安全性，而忽視口腔健康狀況。認(rèn)知功能篩查陽(yáng)性的患者GOHAI得分低，可能的原因?yàn)椋颊哒J(rèn)知功能越低，越無法主動(dòng)配合口腔健康護(hù)理。文化程度越高、家庭經(jīng)濟(jì)越優(yōu)越的患者更有意識(shí)與條件養(yǎng)成良好的刷牙習(xí)慣，并且在牙齒脫落后安裝假牙，良好的口腔護(hù)理意識(shí)可增高恒牙預(yù)留的概率并提高自感口腔健康狀況，因此GOHAI得分更高，口腔健康狀況更好。

為提高患者及其家屬對(duì)腦卒中后伴吞咽功能障礙患者口腔健康護(hù)理的重視程度，可采取以下護(hù)理策略： ① 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行與口腔健康相關(guān)的護(hù)理教育與培訓(xùn)，使其及時(shí)、有效地為患者提供合適的口腔護(hù)理干預(yù)。相關(guān)研究[7]顯示，向護(hù)理人員講授口腔保健相關(guān)知識(shí)，不僅可以提升其護(hù)理知識(shí)水平，還可改善其護(hù)理態(tài)度，減少了腦卒中患者口腔問題的發(fā)生。② 對(duì)患者及其看護(hù)者進(jìn)行口腔保健教育與培訓(xùn)，部分老年腦卒患者對(duì)日?？谇蛔o(hù)理及保健的知識(shí)缺乏，導(dǎo)致其在發(fā)病前的口腔健康狀況不佳，因此對(duì)患者及其看護(hù)者進(jìn)行口腔保健教育與培訓(xùn)，指導(dǎo)其進(jìn)行有效的口腔保健，可使患者得到及時(shí)、有效的口腔照護(hù)。有研究[8]顯示，為患者和看護(hù)者提供口腔保健指導(dǎo)，可有效減少患者牙齦炎、牙菌斑等的發(fā)生。③ 對(duì)于合并嚴(yán)重吞咽困難的患者，可予以氯己定溶液漱口、人工唾液潤(rùn)濕等進(jìn)行口腔護(hù)理，以減少口腔內(nèi)病菌的滋生。④ 老年腦卒中后伴吞咽困難患者的口腔護(hù)理需求往往較為復(fù)雜，因此需要聯(lián)合多學(xué)科護(hù)理，如口腔科醫(yī)師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等共同合作，以改善患者的機(jī)體健康和口腔健康。有研究[9]顯示，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，可提高腦卒中患者在康復(fù)過程中口腔保健的依從性，從而改善口腔護(hù)理的質(zhì)量與效率。

綜上所述，文化程度高、家庭收入高、有刷牙習(xí)慣、已安裝假牙且牙齒無脫落、余留恒牙≥20顆和自感口腔健康狀況好的患者口腔狀況較好，年齡大、吞咽功能障礙嚴(yán)重和認(rèn)知功能篩查陽(yáng)性的患者口腔健康狀況差，基于此制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，可改善患者的口腔健康狀況。