陳瑤， 翟英俊， 張碧霞， 謝小菊

(粵北人民醫(yī)院 1.風(fēng)濕血液二區(qū)；2.血液內(nèi)科一區(qū)，廣東 韶關(guān)，512026)

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指經(jīng)過貴要靜脈或肘上靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管的一種介入治療方式[1]。PICC的留置時(shí)間較長，使用壽命約為1年， 長時(shí)間接受化學(xué)治療(簡稱“化療”)的患者需要居家?guī)Ч?，十分不便，且PICC作為一種創(chuàng)傷治療方式，還會(huì)引起靜脈炎、感染等并發(fā)癥[2]。因此，正確的導(dǎo)管維護(hù)和健康教育尤為重要。置管綜合護(hù)理通過多個(gè)維度對患者進(jìn)行干預(yù)，能夠降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。本研究選取部分PICC帶管出院患者采用置管綜合護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，旨在評估其對患者并發(fā)癥及自護(hù)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析粵北人民醫(yī)院于2020年8月至2021年 10月收治的120例PICC帶管出院患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 首次置管；② 出院時(shí)無置管相關(guān)的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 具有凝血功能障礙；② 患有精神障礙、認(rèn)知障礙或溝通障礙；③ 隨訪依從性差。基于干預(yù)方式的差異將其分為2組。對照組60例患者中，男34例，女26例；年齡18～72歲，平均年齡為(57.87±6.57)歲；白血病19例，淋巴瘤33例，多發(fā)性骨髓瘤8例；化療2～7個(gè)療程，平均化療(4.35±1.91)個(gè)療程。觀察組60例患者中，男31例，女29例； 年齡18～72歲，平均年齡為(56.87±4.29)歲；白血病21例，淋巴瘤35例，多發(fā)性骨髓瘤4例；化療2～7個(gè)療程，平均化療(4.10±1.58)個(gè)療程。比較2組患者的上述資料，均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù) 從入院至出院后4周，給予對照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)。① 院內(nèi)護(hù)理： 責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行口頭宣教，內(nèi)容包括置管目的、導(dǎo)管維護(hù)和PICC居家護(hù)理的重要事項(xiàng)等，時(shí)長20～30 min。出院前2 d，指導(dǎo)患者對導(dǎo)管脫落、堵塞等不良事件進(jìn)行處理，使其了解導(dǎo)管脫落與堵塞時(shí)該如何解決，熟練掌握護(hù)理技巧，時(shí)長約30 min。② 院外護(hù)理： 出院時(shí)，向患者發(fā)放健康手冊，告知其按時(shí)復(fù)診?；颊叱鲈汉?，每周對其進(jìn)行1次 電話隨訪，了解其在居家護(hù)理期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，并進(jìn)行記錄。

1.2.2 置管綜合護(hù)理干預(yù) 從入院至出院后4周，在對照組護(hù)理方法的基礎(chǔ)上給予觀察組置管綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 院內(nèi)護(hù)理 ① 健康宣教： 采用健康講座的形式向患者普及相關(guān)知識，由PICC?？谱o(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)等操作示范，結(jié)合PPT講解PICC的優(yōu)點(diǎn)和注意事項(xiàng)，告知患者置管一側(cè)的手臂避免提重物，以及避免做引體向上、舉杠鈴等負(fù)重運(yùn)動(dòng)。② 生活指導(dǎo)： a.告知患者沐浴時(shí)將置管部位用保鮮膜進(jìn)行包裹，沐浴后檢查敷貼部位是否進(jìn)水或松動(dòng)，若有進(jìn)水或松動(dòng)須及時(shí)更換。b.不可隨意碰觸體外導(dǎo)管，防止損傷導(dǎo)管或?qū)?dǎo)管拉出。c.關(guān)注置管位置有無紅、腫、痛或滲血的現(xiàn)象，若有須及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師或護(hù)士。d.每天需多飲水，促進(jìn)血液循環(huán)，忌辛辣、刺激性、重油和重鹽的飲食。③ 環(huán)境管理： 定期對病房進(jìn)行消毒和清潔，保證每天通風(fēng)時(shí)間在2 h以上，為患者提供安靜舒適的治療環(huán)境，以防發(fā)生交叉感染。④ 細(xì)節(jié)把控： 置管24 h后對置管部位進(jìn)行熱敷，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注患者的置管情況，以及周圍皮膚是否出現(xiàn)紅腫、局部皮膚顏色是否改變等情況，若存在異?，F(xiàn)象須及時(shí)進(jìn)行處理。對于合并靜脈炎的患者，需在其靜脈穿刺部位使用水膠體進(jìn)行敷貼。⑤ 心理教育： 根據(jù)患者負(fù)性心理的不同程度進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。對焦慮、抑郁程度較輕的患者以積極溝通為主，了解其對置管護(hù)理存在的疑慮，并進(jìn)行詳細(xì)解答，以消除患者的顧慮；對于中度焦慮、抑郁的患者，加以關(guān)注其日常生活及生命體征，對于危險(xiǎn)因素及時(shí)進(jìn)行處理，并做好記錄；對于有重度心理障礙的患者，在以上護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，邀請專業(yè)的心理醫(yī)師對其進(jìn)行心理護(hù)理。

1.2.2.2 院外護(hù)理 出院后，由責(zé)任護(hù)士建立微信群，邀請患者及其家屬進(jìn)群，患者每周在群里發(fā)布自己置管部位的清晰圖片，以說明置管情況。解答患者帶管過程中出現(xiàn)的問題或疑慮，建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時(shí)搜查優(yōu)質(zhì)的心理學(xué)知識和置管護(hù)理小視頻，定期發(fā)布于微信群中，供患者及其家屬觀看，每周2～3次。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于干預(yù)前、出院4周后，采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[4]評價(jià)患者的自護(hù)能力，包含自護(hù)技能等4個(gè) 維度，共43個(gè)條目，總分172分，分?jǐn)?shù)越高代表自護(hù)能力越好。② 于干預(yù)前、出院4周后，采用癌癥治療功能評價(jià)系統(tǒng)共性模塊(FACT-G)[5]評價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括社會(huì)/家庭狀況(7條)、生理狀況(7條)、情感狀況(6條)及功能狀況(7條)4個(gè)維度，共27個(gè)條目，各條目為0～4分，總分108分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。③ 統(tǒng)計(jì)患者在整個(gè)護(hù)理周期內(nèi)不良事件(穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管堵塞等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者的自護(hù)能力比較

干預(yù)前，比較2組患者間健康知識水平等ESCA各項(xiàng)評分及總分，均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。出院4周后，2組患者的上述所有評分均較干預(yù)前升高(P均<0.05)；與對照組相比，觀察組的上述所有評分均更高(P均<0.05)，見表1。

表1 2組患者ESCA評分比較分)

2.2 2組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，比較2組患者間社會(huì)/家庭狀況等FACT-G各項(xiàng)評分及總分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。出院4周后，2組患者的FACT-G各項(xiàng)評分及總分均較干預(yù)前升高(P均<0.05)；與對照組相比，觀察組的社會(huì)/家庭狀況、情感狀況評分及FACT-G總分均更高(P均<0.05)，但生理狀況與功能狀況評分與對照組相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表2。

表2 2組患者FACT-G評分比較分)

2.3 2組患者的不良事件發(fā)生情況比較

觀察組中，發(fā)生穿刺點(diǎn)出血1例，導(dǎo)管栓塞1例，感染2例；對照組中，發(fā)生穿刺點(diǎn)出血2例，導(dǎo)管栓塞3例， 靜脈炎1例，感染6例。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%(4/60)，低于對照組的20.00%(12/60)，2組 間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.615，P=0.032)。

3 討論

近年來，針對PICC的臨床研究越來越多，但對于置管患者出院后護(hù)理的研究相對較少。而置管并發(fā)癥的發(fā)生是影響患者治療效果的重要因素[6]?；颊邘Ч艹鲈汉?，護(hù)理干預(yù)從院內(nèi)轉(zhuǎn)移至家庭，部分干預(yù)措施無法得到很好的落實(shí)，直接影響置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及導(dǎo)管的使用壽命。故如何使患者掌握正確的PICC護(hù)理知識成為護(hù)理工作的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，出院4周后，與對照組相比，觀察組的ESCA各項(xiàng)評分及總分，以及FACT-G中的社會(huì)/家庭狀況、情感狀況評分及總分均更高(P均<0.05)，表明對PICC帶管出院患者實(shí)施置管綜合護(hù)理可提高其自護(hù)能力，從而改善生活質(zhì)量，與李心群等[7]、黃鈺清等[8]的研究結(jié)果基本一致。PICC適用于需長期靜脈輸液治療的患者，其治療依從性是保證導(dǎo)管功能正常的前提，但因患者對PICC維護(hù)知識的缺乏、院外維護(hù)的不便及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，使其在帶管期間易產(chǎn)生抑郁、焦慮等心理障礙，這些負(fù)性情緒極大地影響其治療效果及生活質(zhì)量[9]。本研究中，對觀察組患者在出院前結(jié)合PPT進(jìn)行健康宣教，幫助其掌握PICC的護(hù)理常識?；颊邘Ч艹鲈汉?，要求其每周在微信群內(nèi)發(fā)布置管位置的高清圖片，由醫(yī)護(hù)人員核實(shí)置管情況是否良好。護(hù)士通過患者的實(shí)時(shí)反饋，對患者進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，保證了患者的置管治療效果。上述方式均有助于患者養(yǎng)成良好的自護(hù)能力，從而提高生活質(zhì)量。本研究中，觀察組的不良事件總發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，與龍佳林等[10]的研究結(jié)果基本一致。行PICC置管者大部分年齡較大，文化程度不高，對PICC置管存在顧慮，害怕影響其日常生活和工作，且?guī)Ч艹鲈阂踩菀资够颊哒J(rèn)為自己有異于常人，從而造成不同程度的心理障礙。還有部分患者在醫(yī)院接受護(hù)理人員給予的正規(guī)帶管護(hù)理，擔(dān)心自己帶管出院后無法得到正確的護(hù)理，從而影響治療效果，以至于產(chǎn)生焦慮、激動(dòng)等不良情緒。本研究針對不同程度心理障礙的患者提供對應(yīng)的心理干預(yù)，并由專業(yè)護(hù)士在患者出院后定期發(fā)放置管護(hù)理和心理知識小視頻，患者通過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，能夠?qū)?dǎo)管進(jìn)行正確護(hù)理，并樹立治療信心。同時(shí)由責(zé)任護(hù)士定期進(jìn)行電話隨訪，對患者在居家護(hù)理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行耐心解答，鼓勵(lì)其在治療期間以正常的心態(tài)生活和工作，使其在院外置管期間也能夠更好地進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，對PICC帶管患者出院后實(shí)施置管綜合護(hù)理，有助于提高患者的自護(hù)能力和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究的不足之處在于樣本量較少，結(jié)果可能存在一定的偏倚，且未對影響患者置管不良反應(yīng)的相關(guān)因素展開分析。日后需加大樣本量、納入更多的觀察指標(biāo)，并對影響患者帶管出院不良反應(yīng)的相關(guān)因素進(jìn)行深入研究，以期為PICC置管患者的臨床護(hù)理提供更全面的干預(yù)措施。