馬文娣， 馮永慧， 栗蓮芝

(濟(jì)南市第八人民醫(yī)院 兩腺血管外科，山東 濟(jì)南，271104)

甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，是內(nèi)分泌系統(tǒng)中較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。甲狀腺癌以30～50歲 的患者居多，且女性發(fā)病率較男性高[1]。隨著中國(guó)醫(yī)療水平的進(jìn)步，多數(shù)及時(shí)接受手術(shù)治療的甲狀腺癌患者預(yù)后良好。但由于手術(shù)位置的特殊性，對(duì)醫(yī)、護(hù)、患三者之間的配合度和圍手術(shù)期的護(hù)理要求較高?？焖偻饪瓶祻?fù)護(hù)理是指采用一套基于循證醫(yī)學(xué)理論的新型標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施，以達(dá)到減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等目的的護(hù)理方法[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，將快速外科康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于胸外科手術(shù)時(shí)，可明顯減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。臨床護(hù)理路徑屬于綜合護(hù)理方法，是根據(jù)特定疾病或患者的具體情況而制定的護(hù)理規(guī)劃[4]。本研究在保證手術(shù)順利完成的前提下，為進(jìn)一步提高治療效果，對(duì)行甲狀腺癌切除術(shù)的患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理和臨床護(hù)理路徑干預(yù)，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2019年12月至2021年2月濟(jì)南市第八人民醫(yī)院收治的104例行甲狀腺癌切除術(shù)的患者作為本研究對(duì)象，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 結(jié)合病理學(xué)檢查、超聲檢查和臨床癥狀確診為甲狀腺癌；② 具有麻醉和手術(shù)指征；③ 理解能力良好，可正常交流和溝通；④ 患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并表示愿意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 有手術(shù)禁忌證；② 伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝腎疾?。虎?伴有嚴(yán)重精神、血液或免疫系統(tǒng)疾??；④ 依從性差。依據(jù)104例患者護(hù)理方式的不同將其分為對(duì)照組和觀察組，各52例。將觀察組與對(duì)照組的一般資料進(jìn)行比較，均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，護(hù)理至其出院。在患者入院后，了解其一般情況，對(duì)其行常規(guī)入院宣教，并協(xié)助其完善輔助檢查。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前心理護(hù)理和疾病知識(shí)宣教；囑其術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，對(duì)其手術(shù)區(qū)域進(jìn)行備皮，為其留置導(dǎo)尿管；將手術(shù)室溫度和濕度調(diào)節(jié)至適宜范圍。術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師為患者擺好體位，調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度和濕度，監(jiān)測(cè)患者的生命體征，留意輸液和管道引流情況。術(shù)后根據(jù)患者的病情護(hù)送其回病房(返回病房時(shí)取去枕平臥)或者監(jiān)護(hù)室，遵醫(yī)囑給予止血和抗感染等治療，密切觀察其生命體征、切口皮膚和管道引流情況。術(shù)后1 d，告知患者可食用流質(zhì)、溫涼食物，并留意其進(jìn)食后有無(wú)嗆咳反應(yīng)。術(shù)后根據(jù)患者的情況及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，囑咐其盡早下床活動(dòng)。

1.2.2 快速康復(fù)外科護(hù)理結(jié)合臨床護(hù)理路徑 基于常規(guī)護(hù)理，觀察組患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理結(jié)合臨床護(hù)理路徑干預(yù)，護(hù)理至其出院。

1.2.2.1 成立快速康復(fù)小組 5名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士和1名科護(hù)士長(zhǎng)成立快速康復(fù)小組，組長(zhǎng)為科護(hù)士長(zhǎng)。組員要求為： 對(duì)快速康復(fù)外科護(hù)理和臨床護(hù)理路徑護(hù)理模式均較為熟悉，并通過(guò)了對(duì)應(yīng)的考核。

1.2.2.2 護(hù)理實(shí)施 ① 入院第1天，小組成員評(píng)估患者的病情、家庭關(guān)系和社會(huì)關(guān)系等情況，并制定針對(duì)性的宣教方案，宣教內(nèi)容包括治療方式、各階段護(hù)理重點(diǎn)和康復(fù)計(jì)劃等。根據(jù)患者的耐受情況進(jìn)行手術(shù)體位練習(xí)，每日不低于3次。② 術(shù)前1 d，小組成員協(xié)助患者完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，詳細(xì)介紹手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，講解手術(shù)過(guò)程。③ 手術(shù)當(dāng)天，囑患者術(shù)前3 h口服5%葡萄糖注射液500 mL，為其留置導(dǎo)尿管。術(shù)中確?；颊叩捏w溫不低于36 ℃，監(jiān)測(cè)其生命體征變化，對(duì)輸注液體做加溫處理并控制液體輸入量。待患者返回病房后，囑其盡早取半臥位，待吞咽功能恢復(fù)后口服5%葡萄糖注射液200 mL。④ 術(shù)后1～2 d，視患者的具體情況及時(shí)為其拔除導(dǎo)尿管；囑其盡早下床活動(dòng)，并根據(jù)耐受情況，逐漸增加下床活動(dòng)的頻次和延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間；囑其由流質(zhì)食物或半流質(zhì)食物逐漸過(guò)渡至正常飲食。⑤ 術(shù)后3～5 d，針對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者行出院指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，告知其隨訪時(shí)間和門(mén)診復(fù)查時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 恢復(fù)情況 比較患者的住院時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后固體食物的耐受時(shí)間。

1.3.2 心理狀態(tài) 比較患者在干預(yù)前和干預(yù)1周后的醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[5]評(píng)分結(jié)果。HADS由焦慮分量表(HADS-A)和抑郁分量表(HADS-D)組成，每個(gè)分量表均由7個(gè)條目組成，共14個(gè)條目，每個(gè)條目的得分范圍為0～3分。分量表評(píng)分為0～7分代表無(wú)抑郁或無(wú)焦慮。

1.3.3 免疫功能 在干預(yù)前和干預(yù)1周后，抽取患者的空腹靜脈血6 mL，離心得到血清后，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞CD4+、 CD8+和自然殺傷細(xì)胞(NK)水平，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.3.4 并發(fā)癥 比較患者的感染、低體溫、下肢深靜脈血栓和出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組恢復(fù)情況比較

觀察組的住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后固體食物的耐受時(shí)間均較對(duì)照組更早(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組恢復(fù)情況比較

2.2 2組HADS評(píng)分比較

干預(yù)前，比較2組的HADS-A和HADS-D評(píng)分，均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)1周后，2組的HADS分量表評(píng)分均明顯低于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組的HADS分量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組HADS評(píng)分比較分)

2.3 2組免疫功能比較

干預(yù)前，將2組的CD4+/CD8+和NK水平進(jìn)行對(duì)比，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)1周后，2組的CD4+/CD8+和NK水平均較干預(yù)前提升(P均<0.05)，且觀察組的CD4+/CD8+和NK水平均比對(duì)照組更高(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組免疫功能比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率(11.54%)低于對(duì)照組(34.62%，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

近年來(lái)，因人們飲食習(xí)慣的改變和不合理的碘攝入量，甲狀腺癌的發(fā)病率已逐年升高[6]。手術(shù)治療是目前最有效的手段之一，但由于手術(shù)位置的特殊性，對(duì)手術(shù)操作人員的技術(shù)和患者的配合度要求均較高，加之外科手術(shù)存在手術(shù)切口，會(huì)出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥和一定程度的創(chuàng)傷刺激[7]。因此，如何減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者的配合度是圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。

快速康復(fù)外科護(hù)理是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，為確保手術(shù)順利進(jìn)行、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)而采取的新型護(hù)理措施。陶文成等[8]發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)外科護(hù)理可改善老年食管癌患者的免疫功能和生存質(zhì)量。雖然通過(guò)臨床研究證明，快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有顯著效果，但仍需結(jié)合臨床實(shí)際和科學(xué)的護(hù)理流程，才能進(jìn)一步突出優(yōu)勢(shì)。臨床護(hù)理路徑是標(biāo)準(zhǔn)化的單病種質(zhì)量管理模式，其是從患者住院起，針對(duì)病情制訂的護(hù)理日程計(jì)劃表，應(yīng)用效果較好[9]。本研究將二者結(jié)合，促使護(hù)理流程更加標(biāo)準(zhǔn)化。此外，通過(guò)成立快速康復(fù)小組可實(shí)現(xiàn)責(zé)任到人，分工明確。本研究結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后固體食物的耐受時(shí)間均早于對(duì)照組，且并發(fā)癥(下肢深靜脈血栓和出血等)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。這一結(jié)論提示快速康復(fù)外科護(hù)理結(jié)合臨床護(hù)理路徑對(duì)于加速術(shù)后恢復(fù)有顯著效果，且能保障患者的預(yù)后情況。分析其原因可能與術(shù)前的手術(shù)體位鍛煉、口服葡萄糖注射液，以及術(shù)中注意保暖、對(duì)輸注液體做加溫處理并控制液體輸入量，進(jìn)而減少了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和低血糖反應(yīng)有關(guān)。此外，術(shù)后視患者的具體情況及時(shí)為其拔除導(dǎo)尿管，囑其盡早下床活動(dòng)和恢復(fù)飲食，也能降低并發(fā)癥的發(fā)生概率。本研究結(jié)果顯示，CD4+/CD8+和NK水平均高于對(duì)照組(P均<0.05)。分析其原因可能是，盡早下床活動(dòng)和恢復(fù)飲食可在一定程度上促進(jìn)免疫球蛋白的分泌，從而提高免疫功能。由于手術(shù)部位的特殊性和手術(shù)操作的危險(xiǎn)性，加之社會(huì)關(guān)系的轉(zhuǎn)變，2組患者在干預(yù)前均提示存在抑郁或焦慮情緒。但在干預(yù)1周后，觀察組的HADS-A和HADS-D評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，分析其原因?yàn)?，在快速康?fù)外科護(hù)理結(jié)合臨床護(hù)理路徑干預(yù)的整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員與患者及其家屬的交流時(shí)間增多，在一定程度上提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，也使其提高了治療的信心并緩解了不良情緒。

綜上所述，甲狀腺癌患者接受快速康復(fù)外科護(hù)理結(jié)合臨床護(hù)理路徑，可促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，提高其免疫功能，緩解其負(fù)性情緒且術(shù)后并發(fā)癥更少。