范乙瓊， 向冬連

(南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 產(chǎn)科，湖南 衡陽，421001)

壓力性尿失禁(SUI)是指患者在進(jìn)行咳嗽、打噴嚏等使腹壓增高的活動時出現(xiàn)的漏尿現(xiàn)象，對患者的日常生活會產(chǎn)生負(fù)面影響，中國成年女性SUI的發(fā)生率在18.9%左右[1-2]。導(dǎo)致患者發(fā)生產(chǎn)后壓力性尿失禁(PSUI)的主要原因是妊娠和經(jīng)陰道分娩引起的盆底肌力損傷，臨床常見的康復(fù)治療方法有盆底肌鍛煉療法、生物反饋療法和中醫(yī)結(jié)合療法等[3]。臨床對PSUI進(jìn)行干預(yù)時，常采用多種訓(xùn)練方式聯(lián)合的康復(fù)鍛煉方案。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，針刺“對穴”三陰交與氣海，具有益氣養(yǎng)陰、固本培元的功效，可達(dá)到改善SUI癥狀的目的。本研究將康復(fù)訓(xùn)練與三陰交穴位按摩聯(lián)合使用，探究該干預(yù)方法對PSUI患者盆底肌力、尿流動力學(xué)和臨床療效的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年1月于南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院進(jìn)行PSUI治療的120例患者為研究對象，所有研究對象均對本研究知情，并自愿簽署同意書，且研究在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[5]中關(guān)于PSUI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 初產(chǎn)婦，且為單胎、足月妊娠；③ 孕前無SUI癥狀；④ 具備日常生活自理能力；⑤ 產(chǎn)后42 d惡露完全排除干凈。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 伴有泌尿功能異常；② 患有腎臟疾??；③ 妊娠前有盆腔手術(shù)史或腹部手術(shù)史；④ 合并腫瘤或陰道炎。將120例患者按抽簽法分入對照組和觀察組，各60例。2組的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、新生兒體重和PSUI程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有PSUI患者均于產(chǎn)后42 d采取生物反饋電刺激干預(yù)： 將電刺激生物反饋治療儀的陰道電極置入患者的陰道，初始刺激的電流強(qiáng)度為0 mA，隨后根據(jù)患者的耐受程度逐級增加電流強(qiáng)度。生物反饋電刺激的治療順序為： 5 min生物反饋、5 min電刺激、5 min生物反饋，每次治療15 min，2次/周，共治療4周。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 對照組患者基于上述治療方法于產(chǎn)后42 d給予康復(fù)訓(xùn)練，為期4周，所有康復(fù)訓(xùn)練項目每周均連續(xù)訓(xùn)練6 d，休息1 d。

1.2.2.1 凱格爾(Kegel)訓(xùn)練 ① 訓(xùn)練前準(zhǔn)備： 首先，囑患者排盡膀胱內(nèi)的尿液；其次，告知其側(cè)臥位為最佳的訓(xùn)練體位。② 盆底肌肉分級： 盆底Ⅰ類纖維肌又稱慢收縮纖維，主要用于盆底器官的支撐及維持陰道緊縮度；盆底Ⅱ類纖維肌又稱快收縮纖維，在維持盆腔器官反射、排泄控制和維持性功能等方面發(fā)揮作用。③ 訓(xùn)練方案： 根據(jù)患者的盆底肌肉分級選擇不同的訓(xùn)練方法。Ⅰ類纖維肌的訓(xùn)練方法為用盡全力收縮會陰肌肉、尿道肌肉及肛門肌肉8 s，然后放松8 s。Ⅱ類纖維肌的訓(xùn)練方法為，用盡全力收縮會陰肌肉、尿道肌肉及肛門肌肉后立即放松，連續(xù)重復(fù)5次。訓(xùn)練頻率為10 min/次，3～4次/d。④ 注意事項： 患者收縮盆底肌時，不應(yīng)用力過猛。

1.2.2.2 腹式呼吸訓(xùn)練 指導(dǎo)患者于治療床上取仰臥位，緩慢吸氣并屏氣5 s后，緩緩?fù)鲁鑫氲臍怏w，吐氣時間為吸氣時間的1/2。治療師在此過程中，將雙手置于患者的上腹部，并施加一定的壓力，10 min/次，2次/d。

1.2.2.3 陰道椎體訓(xùn)練 首先，對患者會陰肌力進(jìn)行測試，然后，根據(jù)測試結(jié)果為其選擇適合的陰道啞鈴。初次訓(xùn)練以一號啞鈴為最佳，隨后逐漸增加重量，以啞鈴不脫體為上限?；颊咴陉幍绬♀徶萌塍w內(nèi)后立即收縮陰道和盆底肌，收縮狀態(tài)至少保持1 min，然后進(jìn)行咳嗽、大笑或打噴嚏等動作，10 min/次，1次/d。

1.2.3 三陰交穴位按摩 觀察組患者基于對照組的干預(yù)方案于產(chǎn)后42 d給予三陰交穴位按摩，為期4周。協(xié)助患者于治療床上取仰臥位，治療師將拇指垂直向下，由輕至重按壓患者的脛骨內(nèi)側(cè)緣后方，足內(nèi)踝尖上3寸處的三陰交穴位，最大按壓力度以患者被按壓處感到酸脹但無痛時為最佳，3 min/次，每天早中晚各1次，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 盆底肌力 于干預(yù)前及干預(yù)4周后，使用壓力式盆底肌力測試儀評估2組患者的盆底肌力指標(biāo)，包括陰道收縮持續(xù)時間、陰道收縮壓和陰道靜息壓。

1.3.2 尿流動力學(xué) 于干預(yù)前及干預(yù)4周后，評估2組患者的尿流動力學(xué)指標(biāo)，包含腹壓漏尿點壓(ALPP)、最大尿道閉合壓(MUCP)和最大尿流率(Qmax)。

1.3.3 臨床療效 于干預(yù)4周后，統(tǒng)計并比較2組患者的臨床治療有效率。痊愈： 尿失禁癥狀消失，排尿次數(shù)正常，活動時無溢尿。有效： 尿失禁癥狀改善，排尿次數(shù)正常，溢尿情況改善。無效： 尿失禁癥狀和溢尿次數(shù)較干預(yù)前無改變。總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者盆底肌力指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組的陰道收縮持續(xù)時間、陰道收縮壓和陰道靜息壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)4周后，2組的陰道收縮持續(xù)時間均長于對照組，陰道收縮壓和陰道靜息壓均高于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組的上述盆底肌力指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者盆底肌力指標(biāo)比較

2.2 2組患者尿流動力學(xué)指標(biāo)比較

2組在干預(yù)前的ALPP、 MUCP和Qmax比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組在干預(yù)4周后的ALPP、 MUCP和Qmax均優(yōu)于干預(yù)前(P均<0.05)；觀察組在干預(yù)4周后的ALPP、 MUCP和Qmax與對照組相比均更佳(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者尿動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2組患者臨床療效比較

觀察組在干預(yù)4周后的臨床治療總有效率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

三陰交為足三陰經(jīng)的交會穴，對該穴位進(jìn)行按摩，可調(diào)理膀胱處的氣血運行，最終達(dá)到通利水道和疏通經(jīng)絡(luò)等功效。Kegel訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練和陰道椎體訓(xùn)練是臨床上常用的盆底肌鍛煉方法，主要目的是幫助患者收縮盆底肌，減少溢尿量。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組的陰道收縮持續(xù)時間均長于對照組，陰道收縮壓和陰道靜息壓均高于對照組(P均<0.05)，與劉宇飛[6]的研究結(jié)果一致，說明康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合三陰交穴位按摩可以有效提高患者的盆底肌力。分析其原因在于，Ⅰ類纖維肌為等位收縮，維持時間長、不易疲勞；II類纖維肌為等張收縮，快速、易疲勞[7]。本研究根據(jù)患者盆底肌肉分級的不同給予不同的訓(xùn)練方案，可有效提高其盆底肌肉收縮力，使其實現(xiàn)尿道壓低于膀胱壓的最終目的。腹式呼吸訓(xùn)練可以提高深層核心肌肉群的收縮能力，穩(wěn)定軀干，為盆底進(jìn)行功能性活動做好鋪墊工作。再輔以陰道椎體訓(xùn)練，通過施加重力的方式增加陰道和盆底肌的收縮力，提高身體自主控尿的能力。此外，三陰交深部屬于前深線，起自坐骨結(jié)節(jié)，對三陰交給予刺激，可通過前深線，達(dá)到調(diào)節(jié)患者盆底肌張力的目的，故患者的盆底肌力指標(biāo)情況得到改善。目前，臨床常用ALPP定量反映尿道固有括約肌功能的完整性，MUCP反映尿道的關(guān)閉功能，逼尿肌收縮情況則以Qmax的變化反映[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)4周后的ALPP、 MUCP和Qmax與對照組相比均更佳(P均<0.05)，與楊晗[9]的研究結(jié)果相似，說明康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合三陰交穴位按摩可以改善患者的尿流動力學(xué)指標(biāo)水平，改善其尿失禁癥狀。分析其原因在于，對三陰交進(jìn)行按摩時能提高周圍神經(jīng)的敏感性，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，進(jìn)而改善患者的尿流代動力學(xué)表現(xiàn)；同時再輔以康復(fù)訓(xùn)練可使肌纖維肌力得以全面提升。將上述2種方法聯(lián)合使用，還可使患者尿道和逼尿肌功能迅速恢復(fù)正常，確保膀胱內(nèi)儲存的尿量有計劃地被排出體外。本研究結(jié)果還顯示，觀察組在干預(yù)4周后的臨床治療總有效率高于對照組(P<0.05)，與趙艷[10]的研究結(jié)果相似，說明康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合三陰交穴位按摩可以增加PSUI患者的排尿次數(shù)，改善其溢尿癥狀。分析其原因在于，盆底肌康復(fù)訓(xùn)練幫助患者修復(fù)了受損的盆底肌及關(guān)聯(lián)神經(jīng)，提高了盆底肌力，使其在進(jìn)行誘發(fā)溢尿行為時可以自主控尿；再聯(lián)合三陰交穴位按摩，可提升患者的治療效果，使其在同樣的治療時間內(nèi)得到更有效的治療。

綜上，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合三陰交穴位按摩能夠改善PSUI患者的盆底肌力指標(biāo)和尿流動力學(xué)指標(biāo)水平，提高臨床治療總有效率。