張 穎,黃勝男,母淑娟,李玉秀,石 白,王靜茹,陳 君

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū),北京 102600)

慢性腎臟病是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損害病史≥3個(gè)月),具有患病率髙、預(yù)后較差特點(diǎn)。慢性腎衰竭是慢性腎臟病發(fā)展到后期的一種臨床綜合征,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前,西醫(yī)在慢性腎臟病早期主要通過治療引起腎臟損害的原發(fā)病(如糖尿病、高血壓病等),從而延緩腎衰竭進(jìn)展,慢性腎臟病晚期則采用血液透析、腎移植等方法治療,患者往往需支付較高的醫(yī)療費(fèi),且預(yù)后較差。

慢性腎臟病可歸屬于中醫(yī)“水腫”“虛勞”“癃閉”“腎勞”“關(guān)格”“尿血”等范疇。陳君主任醫(yī)師是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)名老中醫(yī),從醫(yī)50余年,治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)挖掘陳君主任治療慢性腎衰竭的臨床用藥規(guī)律,從而更好地傳承其學(xué)術(shù)思想。

1 資料與方法

1.1 處方來源 納入處方來源于2014年1月至2020年6月陳君主任在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)門診病例,西醫(yī)診斷為“慢性腎衰竭”,中醫(yī)診斷為“關(guān)格”,共597首。

1.2 處方錄入與核對(duì) 將納入的處方手動(dòng)錄入古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.1軟件(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所提供),雙人核對(duì),保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。通過古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.1軟件醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析板塊對(duì)數(shù)據(jù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化處理(依據(jù)古今醫(yī)案云平臺(tái)系統(tǒng)的中藥藥名標(biāo)準(zhǔn)),如:扁蓄-萹蓄、川斷-續(xù)斷、生地-生地黃等。

1.3 數(shù)據(jù)分析 利用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.1軟件數(shù)據(jù)挖掘分析模塊對(duì)處方中的中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),計(jì)算使用頻率(使用頻率＝頻次/總處方數(shù)),并進(jìn)行中藥屬性(四氣、五味、歸經(jīng))分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析(設(shè)置layer num為3,Degree coefficient為1.78)、聚類分析(歐式距離,最長(zhǎng)距離法)。

2 結(jié)果

2.1 中藥頻次統(tǒng)計(jì) 共收集處方597首,涉及134味中藥,使用頻次最高的是茯苓(592次),使用頻率為99.16%(592/597),使用頻次＞110次的中藥有24味,排名前40位的中藥使用頻次≥46次。見表1。

表1 陳君治療慢性腎衰竭處方高頻中藥頻次統(tǒng)計(jì)

2.2 中藥屬性統(tǒng)計(jì)

(1)中藥四氣統(tǒng)計(jì) 597首處方中,以平性中藥最多,使用頻次為2 080次,其余依次為寒(1 620次)、溫(881次)、微溫(399次)、微寒(360次),未使用大寒、大熱、熱性中藥。

(2)中藥五味統(tǒng)計(jì) 597首處方中,以甘味藥最多,使用頻次為3 919次,其余依次為苦(1 501次)、酸(1 288次)、辛(911次)、淡(643次)。

(3)中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 597首處方中,以入腎經(jīng)中藥最多,使用頻次為3 567次,其余依次為肝(3 405次)、肺(2 589次)、脾(2 160次)、心(1 619次)。

2.3 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 利用古今醫(yī)案云平臺(tái)數(shù)據(jù)分析模塊中多維分析功能分析597首處方的核心方藥,節(jié)點(diǎn)度設(shè)置為125進(jìn)行過濾,獲得核心方藥組成為茯苓、炒白術(shù)、生黃芪、五味子、制何首烏、山藥、覆盆子、山茱萸、車前草、車前子、生龍骨、生牡蠣、大黃。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖見圖1。

2.4 中藥聚類分析 對(duì)597首處方中使用頻次排名前40的中藥進(jìn)行聚類分析,以距離＞18為界,可聚為3組。第1組:茯苓、炒白術(shù)、山藥、生黃芪、生龍骨、生牡蠣、制何首烏、山茱萸、大黃、覆盆子、車前草、車前子、五味子。第2組:枸杞子、生薏苡仁、菟絲子、續(xù)斷、牛膝、桑螵蛸、首烏藤、白鮮皮、生地黃、防風(fēng)。第3組:伏龍肝、丹參、雞內(nèi)金、半枝蓮、沙苑子、火麻仁、桔梗、葛根、冬瓜皮、炒芡實(shí)、連翹、魚腥草、金櫻子、白茅根、墨旱蓮、小薊、蒲黃炭。

3 討論

近年來,迅速發(fā)展的大數(shù)據(jù)、云平臺(tái)為中醫(yī)病例的收集整理及數(shù)據(jù)挖掘提供了有力的技術(shù)支撐,本研究初次嘗試運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)分析陳君主任治療慢性腎衰竭的用藥規(guī)律及經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)分析討論如下。

3.1 高頻藥物分析 在中藥使用頻次統(tǒng)計(jì)中,筆者發(fā)現(xiàn)陳君主任臨床治療慢性腎衰竭時(shí)常用的24味高頻藥物(頻次＞110次)分別為茯苓、炒白術(shù)、車前子、生黃芪、五味子、覆盆子、車前草、大黃、生龍骨、制何首烏、山茱萸、生牡蠣、山藥、枸杞子、牛膝、生薏苡仁、伏龍肝、桑螵蛸、丹參、菟絲子、白茅根、墨旱蓮、葛根、金櫻子。進(jìn)一步將上述24味高頻中藥進(jìn)行歸類,茯苓、生薏苡仁、車前子、車前草為利水滲濕藥,炒白術(shù)、山藥、生黃芪為補(bǔ)氣藥,兩類藥物同用旨在健脾益氣、利水滲濕。枸杞子、墨旱蓮為補(bǔ)陰藥,菟絲子為補(bǔ)陽(yáng)藥,兩類藥物同用旨在益腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng),陰陽(yáng)雙補(bǔ)。五味子、覆盆子、山茱萸、桑螵蛸、金櫻子均為收澀藥,旨在益腎固精。生牡蠣為安神藥,生龍骨為平肝息風(fēng)藥,兩藥均有平肝潛陽(yáng)、收斂固澀之功。制何首烏為補(bǔ)血藥,旨在補(bǔ)益精血。大黃為攻下藥,有瀉下攻積、清熱解毒、活血祛瘀之功。牛膝、丹參為活血祛瘀藥,旨在活血祛瘀,兼補(bǔ)肝腎,同時(shí)牛膝還可利尿通淋、引血下行。白茅根、伏龍肝為止血藥,白茅根有涼血止血、清熱利尿之功,常用于伴有尿血屬于血熱證的患者;伏龍肝溫中止血、止嘔,常用于脾胃虛寒引起的嘔吐患者,同時(shí)亦常用于合并高尿酸血癥的患者。葛根為辛涼解表藥物,治療本病取其解熱生津之功,常用于合并糖尿病的患者。綜上所述,陳君主任治療慢性腎衰竭以補(bǔ)氣、補(bǔ)腎固澀、利水滲濕藥為主,同時(shí)佐以活血祛瘀、止血、攻下藥物,并隨證加減,扶正與祛邪并用,達(dá)到扶正不留邪、祛邪不傷正的作用。

3.2 中藥屬性統(tǒng)計(jì)分析 針對(duì)中藥四氣五味統(tǒng)計(jì),筆者發(fā)現(xiàn)陳君主任治療慢性腎衰竭多選平性藥物,或選寒、溫、微溫、微寒之品,較少使用大寒、大熱及熱性藥物,以防損傷脾胃或助濕生熱;五味中以甘味居多,甘味能補(bǔ)、能緩、能和,選擇甘味藥以補(bǔ)益脾腎為主。針對(duì)中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì),597首處方中,入腎經(jīng)中藥居多,其余依次為肝、肺、脾、心。中醫(yī)認(rèn)為,慢性腎衰竭的病位在腎、脾,又與五臟相關(guān),腎病日久可累及他臟,肝腎同源,腎病易傷肝,導(dǎo)致肝腎陰虛;脾病易累及肺,脾主津液輸布,肺主氣的生成,脾失健運(yùn),津液代謝障礙,水液停滯,則聚而生痰、成飲,日久會(huì)影響肺的宣發(fā)和肅降功能,正所謂“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”。心、腎關(guān)系亦非常密切,心屬火,居于上而屬陽(yáng),腎屬水,居于下而屬陰,心火必須下降于腎,腎水必須上濟(jì)于心,即所謂“心腎相交”“水火既濟(jì)”,當(dāng)兩者任何一方出現(xiàn)問題,就會(huì)導(dǎo)致“心腎不交”“水火不濟(jì)”。陳君主任治療慢性腎衰竭在藥物的選擇上,以入腎經(jīng)藥物居多,兼調(diào)肝、肺、脾、心四臟,十分重視五臟間相生相濟(jì)理論的臨床應(yīng)用。

3.3 核心處方分析 利用古今醫(yī)案云平臺(tái)數(shù)據(jù)分析模塊獲得的核心處方主要以健脾益氣、補(bǔ)腎固精、利水滲濕為法,佐以泄?jié)?。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人體津液代謝、輸布主要與肺之通調(diào)水道、脾之轉(zhuǎn)輸運(yùn)化、腎之蒸騰氣化有關(guān),尤其脾主運(yùn)化水濕的功能是人體水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脾主運(yùn)化水濕和水谷精微,脾氣健旺則水液通過脾的轉(zhuǎn)輸、肺的肅降,下達(dá)于腎,在腎氣的蒸騰氣化作用下排出體外。若脾腎虧虛,濕濁內(nèi)停,郁久成毒,形成濁毒;脾腎受損,二便失司,三焦氣化障礙,分清泌濁功能減退,穢濁溺污不得外泄,蓄積體內(nèi),日久釀為濕、濁、瘀、毒。現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)同本虛標(biāo)實(shí)是慢性腎衰竭的基本病機(jī),本虛以脾腎虧虛為主,標(biāo)實(shí)以濕邪、瘀血、濁毒等為主[2-4]。治療須標(biāo)本兼顧,以扶正祛邪為大法。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛。”因此,陳君主任非常重視健脾益氣法的運(yùn)用,脾氣健則水濕得化而不為痰濁,臨床常用茯苓、炒白術(shù)、山藥、黃芪。尤其善用黃芪,且黃芪用量較大,初診用量一般從小劑量20～30 g起,以后根據(jù)患者的癥狀逐漸加量,最大用量可至100 g。黃芪味甘,性微溫,入脾、肺經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn),黃芪具有雙向性功能,既能通便又能止瀉,既能利尿又能縮尿,既能活血又能止血,既能補(bǔ)氣又能清熱[5]。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),黃芪有改善細(xì)胞免疫功能、減緩腎小球內(nèi)膜病理改變、抗腎上皮細(xì)胞凋亡及氧化應(yīng)激、抗腎間質(zhì)纖維化等作用[6-9]。陳君主任在健脾益氣的同時(shí)不忘利水滲濕,給邪以出路,常用車前子、車前草對(duì)藥,車前子甘寒,歸腎、肝、肺經(jīng),有利尿通淋、滲濕止瀉、清肝明目、清肺化痰之功,車前草性味歸經(jīng)同車前子,同時(shí)還具有清熱解毒之功。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),車前草、車前子具有較好的抗炎、抗病毒、抗腫瘤及抗氧化作用[10-11]。在治療慢性腎衰竭時(shí),陳君主任始終重視益腎,用藥多選五味子、山茱萸、覆盆子、制何首烏。山茱萸酸澀微溫,歸肝、腎經(jīng),可補(bǔ)益肝腎、收斂固澀。五味子性溫,五味俱全,酸咸為多,收斂肺氣而滋腎水,益氣生津,補(bǔ)虛明目;覆盆子甘酸微溫,益腎臟而固精,補(bǔ)肝虛而明目。兩藥合用共奏益腎固精、補(bǔ)肝虛、明目之功。制何首烏雖為補(bǔ)血藥,但亦是陳君主任常選的益腎藥物,《本草綱目》云:“此物氣溫味苦澀,苦補(bǔ)腎,溫補(bǔ)肝,澀能收斂精氣,所以能養(yǎng)血益肝,固精益腎,健筋骨,烏發(fā),為滋補(bǔ)良藥?！焙诵奶幏街械纳迪牉榘采袼?生龍骨為平肝息風(fēng)藥,兩藥均有平肝潛陽(yáng)、收斂固澀之功,針對(duì)慢性腎衰竭合并蛋白尿者,陳君主任常加用這兩味對(duì)藥。陳君主任認(rèn)為治療慢性腎衰竭的另一關(guān)鍵點(diǎn)在于泄?jié)?臨證時(shí)喜用大黃,大黃苦寒,歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng),具有瀉下攻積、瀉火解毒、止血、活血祛瘀的功效,可清除體內(nèi)毒素,使邪有出路。597首處方中大黃的使用頻次達(dá)516次,可見通腑泄?jié)崤哦痉ㄔ谥委熉阅I衰竭中的重要地位。陳君主任使用大黃從小劑量3 g起,根據(jù)患者大便次數(shù)調(diào)整用量,最大量用至60 g。慢性腎衰竭的共同病理表現(xiàn)為腎臟纖維化,有效緩解腎臟纖維化就能延緩腎衰竭的進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn),大黃對(duì)慢性腎衰竭的治療作用可能與大黃調(diào)控腎臟纖維化相關(guān)通路有關(guān)[12-13]。黃芪與大黃合用,一升一降,一補(bǔ)一瀉,升降結(jié)合,補(bǔ)瀉并調(diào),相得益彰,既可扶助正氣,提高機(jī)體抵抗力,又可祛除毒素,使邪祛而正安,保護(hù)腎功能[14]。

3.4 中藥聚類分析 對(duì)中藥進(jìn)行聚類分析,其中第1組藥物組成成分與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的結(jié)果一致,是陳君主任治療慢性腎衰竭的核心方藥組成。第2、3組藥物是陳君主任針對(duì)患者伴隨癥狀常用的配伍藥物。如癥見腰酸痛、怕冷、陽(yáng)痿、尿后余瀝者,常在核心方藥的基礎(chǔ)上配伍枸杞子、菟絲子、桑螵蛸、墨旱蓮以補(bǔ)腎精壯腎陽(yáng),其中枸杞子、菟絲子與核心方藥中的覆盆子、五味子、車前子組成五子衍宗方,五子相配補(bǔ)中寓瀉,補(bǔ)而不膩,共奏補(bǔ)腎益精之功;小便不利、水腫明顯者,加生薏苡仁、冬瓜皮以增強(qiáng)健脾利水滲濕之功;遺精或帶下、尿頻、遺尿、尿中多泡沫(尿蛋白陽(yáng)性)者,加芡實(shí)、金櫻子以固腎澀精、止帶縮尿;腰膝酸軟疼痛、乏力者,加續(xù)斷、牛膝以增強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功;眩暈、雙眼干澀者,加沙苑子以增強(qiáng)養(yǎng)肝明目之功;皮膚瘙癢者,加白鮮皮、防風(fēng)以清熱祛風(fēng)止癢;口干、口渴明顯者,加生地黃、葛根以養(yǎng)陰清熱生津;脘腹脹滿、惡心嘔吐、納呆者,加雞內(nèi)金、桔梗、伏龍肝以運(yùn)脾消食,化痰止嘔;睡眠欠佳者,加首烏藤、丹參以養(yǎng)血安神;尿血或尿潛血陽(yáng)性者,加白茅根、小薊、蒲黃炭以涼血收澀止血;尿急、尿痛、尿黃者,加連翹、魚腥草以清熱涼血解毒、陰虛便秘者,加火麻仁以潤(rùn)腸通便;合并腫瘤者,加半枝蓮以清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),半枝蓮具有保護(hù)心腦血管、抗菌消炎、抗病毒、抗腫瘤等多種藥理學(xué)活性[15-18]。

綜上所述,通過數(shù)據(jù)挖掘,筆者初步總結(jié)了陳君主任治療慢性腎衰竭的用藥規(guī)律,通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析獲得了其治療慢性腎衰竭的核心處方。筆者通過分析陳君主任的組方選藥特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)其常用藥對(duì),以及針對(duì)伴隨癥狀的選藥規(guī)律,為陳君主任的經(jīng)驗(yàn)傳承提供數(shù)據(jù)支持。