俞小青 林勉淞

近年來(lái)，兒童消化性潰瘍檢出率逐年升高，并以十二指腸潰瘍（Duodenal ulcer，DU）為主。兒童DU 的臨床表現(xiàn)不典型，容易出現(xiàn)誤診及漏診[1]，而且其可導(dǎo)致患兒貧血，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重危害兒童身心健康[2]。胃鏡檢查是診斷上消化道疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，然而在基層醫(yī)院兒童無(wú)痛電子胃鏡尚未普及。近年來(lái)隨著超聲圖像分辨率的提高及胃腸道超聲檢查技術(shù)的普及，高頻超聲對(duì)兒童DU 檢出率越來(lái)越高。本研究分析我院479 例患兒胃腸超聲檢查結(jié)果，探討兒童DU 的超聲表現(xiàn)特征及高頻超聲的診斷價(jià)值，以提高高頻超聲對(duì)兒童DU 的診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年4月～2021年9月于我院行高頻超聲檢查的479 例患兒，年齡3～16歲，平均（10.25±4.17）歲，其中男284 例，女195 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒有不同程度的上消化道癥狀，如上腹部疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；②所有患兒檢查前均獲得患兒家長(zhǎng)的知情同意；③具有完整超聲圖像及胃鏡檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法配合無(wú)痛胃鏡檢查而未行胃鏡檢查；②患兒家屬拒絕行胃鏡檢查；③超聲圖像或胃鏡檢查結(jié)果不完整。

479 例患兒中，有175 例因未行胃鏡檢查而未納入本研究中，其中83 例患兒家屬拒絕行胃鏡檢查，70 例患兒臨床癥狀不典型且服藥后癥狀改善，22 例患兒無(wú)法配合胃鏡檢查，最終納入304 例。

1.2 儀器與方法應(yīng)用美國(guó)GE LOGIQ E9 等型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率8～11MHz，應(yīng)用胃腸超聲檢查預(yù)設(shè)條件。囑患兒空腹8h 以上，檢查前一晚食用少許流質(zhì)食物?；純喝∑脚P位，用線陣探頭依次從十二指腸球部、降部、水平部及升部連續(xù)仔細(xì)掃查，多角度、多切面觀察十二指腸的形態(tài)、腸壁厚度和層次，黏膜連續(xù)性是否完整以及腸壁的血流信號(hào)分布情況，同時(shí)觀察十二指腸周邊是否有大網(wǎng)膜聚集、是否有淋巴結(jié)腫大，十二指腸毗鄰結(jié)構(gòu)的聲像變化。再囑患兒飲用適量水后，觀察腸管蠕動(dòng)及排空情況。所有患兒均于超聲檢查后3d 內(nèi)行胃鏡檢查，以胃鏡結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將超聲檢查結(jié)果與胃鏡結(jié)果進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

304 例患兒中，經(jīng)胃鏡證實(shí)的DU 為59 例，檢出率為19.4%（59/304）。59 例患兒中，男46 例，女13 例，男女比例為3.54：1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.4，P=0.002）。

與胃鏡檢查結(jié)果相比，高頻超聲檢查證實(shí)的兒童DU 為51 例，其準(zhǔn)確率為86.4%（51/59），其中漏診8 例。51 例患兒DU 的發(fā)病位置：球部39 例（76.5%），降部9 例（17.6%），復(fù)合潰瘍3 例（5.9%）；前壁27 例（52.9%），后壁6 例（11.8%），小彎側(cè)壁18例（35.3%）。結(jié)果表明本組患兒十二指腸潰瘍好發(fā)于球部，以前壁和小彎側(cè)壁多見(jiàn)。

51 例DU 患兒的高頻超聲均表現(xiàn)為十二指腸局限性腸壁增厚（3～20mm），潰瘍面有局限性凹陷，其中40 例（78.4%）潰瘍表面可見(jiàn)強(qiáng)回聲斑點(diǎn)附著，后無(wú)聲影，不隨體位改變和液體充盈時(shí)移動(dòng)或消失（圖1-1）。12 例（23.5%）十二指腸球部嚴(yán)重變形，液體充盈欠佳，通過(guò)球部迅速（激惹征），彩色多普勒顯示增厚的腸壁內(nèi)血流信號(hào)增多（圖1-2）。47例（92.2%）病變的十二指腸周邊可見(jiàn)大網(wǎng)膜聚集，38 例（74.5%）大網(wǎng)膜內(nèi)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)聲像（圖1-3）。5 例（9.8%）合并十二指腸穿孔，表現(xiàn)為十二指腸連續(xù)性中斷，腸壁層次不清晰，周邊增厚的大網(wǎng)膜內(nèi)包裹著透聲差的液性區(qū)，其中2 例（3.9%）可見(jiàn)氣體樣強(qiáng)回聲，甚至有1 例（2.0%）合并瘢痕性狹窄，可見(jiàn)胃內(nèi)大量?jī)?nèi)容物，液體通過(guò)受阻。見(jiàn)表1。當(dāng)潰瘍直徑＜5mm 且深度＜3mm 時(shí)，高頻超聲檢查準(zhǔn)確率僅為55.6%，而當(dāng)潰瘍直徑≥5mm 且深度≥3mm 時(shí)，高頻超聲檢查的準(zhǔn)確率與胃鏡相當(dāng)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.0，P=0.025）。當(dāng)潰瘍直徑＜5mm 且深度＜3mm 時(shí)，高頻超聲對(duì)十二指腸周邊的大網(wǎng)膜聚集及淋巴結(jié)腫大檢出率較低，而當(dāng)潰瘍直徑≥10mm 且深度≥5mm 時(shí)，大網(wǎng)膜聚集及淋巴結(jié)腫大檢出率為100%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.8，P=0.001；χ2=16.0，P=0.012）。

表1 十二指腸潰瘍超聲檢查與胃鏡檢查結(jié)果對(duì)比[n（%）]

3 討論

消化性潰瘍是兒童上消化道常見(jiàn)疾病之一，既往常由于兒童臨床表現(xiàn)不典型而出現(xiàn)較多誤診及漏診。近年來(lái)隨著兒童無(wú)痛電子胃鏡的推廣，兒童DU 的檢出率逐年升高。目前，臨床上以胃鏡結(jié)果作為診斷兒童DU 的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，兒童對(duì)普通胃鏡檢查配合不佳，即使是無(wú)痛電子胃鏡，也有可能出現(xiàn)低血壓、心肌缺血、藥物過(guò)敏、心律失常等不良反應(yīng)[4]。而兒童DU 的癥狀不典型，腹痛多無(wú)規(guī)律，嘔吐和血便較成人多見(jiàn)，導(dǎo)致有些兒童錯(cuò)失了早期的治療時(shí)機(jī)，出現(xiàn)貧血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[5]。因此，高頻超聲作為一種安全、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、快速的檢查方法用以篩查DU 顯得尤為重要。

本研究304 例患兒中，兒童DU 檢出率為19.4%（39/304）。相對(duì)于胃鏡的結(jié)果，高頻超聲準(zhǔn)確率高達(dá)86.4%（51/59）。本研究中DU 患兒男童多于女童，可能原因：①女童雌激素水平較高，雌激素可以抑制胃液和十二指腸腸液分泌，并降低胃蛋白酶活性，從而保護(hù)胃腸黏膜[6]，減少潰瘍的發(fā)生。②學(xué)齡期及青少年男童運(yùn)動(dòng)量較大，進(jìn)食量大且進(jìn)食速度快，導(dǎo)致胃酸分泌過(guò)多、過(guò)快，進(jìn)而破壞十二指腸黏膜屏障，增加潰瘍的發(fā)生[7]。

高頻超聲檢查結(jié)果顯示，51 例兒童DU 好發(fā)于十二指腸球部（76.5%），以前壁（52.9%）和小彎側(cè)壁（35.3%）多見(jiàn)，因此檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)掃查以上部位，減少發(fā)生誤診、漏診的概率。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)DU 病灶時(shí)，還應(yīng)該注意十二指腸有無(wú)其他部位合并復(fù)合潰瘍及多發(fā)潰瘍的可能，避免漏診。

本組51 例兒童DU 的高頻超聲結(jié)果顯示，DU典型的超聲表現(xiàn)為：潰瘍部位腸壁增厚，腸黏膜表面甚至中斷、凹陷呈“火山口”樣，黏膜表面出現(xiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，不隨液體充盈而消失[8]，兒童DU 超聲表現(xiàn)與胃鏡所見(jiàn)具有一致性，當(dāng)潰瘍導(dǎo)致十二指腸壁增厚，失去了正常的腸壁五層結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為中間層弱回聲增厚顯著，回聲減低、不均時(shí)，胃鏡下可見(jiàn)十二指腸黏膜花斑樣充血、水腫；超聲見(jiàn)十二指腸黏膜層次不清，甚至中斷、凹陷呈“火山口”樣，黏膜表面出現(xiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，其超聲成像原理為潰瘍表面覆蓋的滲出液和膿液與消化道氣體組成的混合界面所致，胃鏡下表現(xiàn)為十二指腸見(jiàn)潰瘍?cè)?，底被灰白色苔，周?chē)つつ[脹充血[9]，液體迅速通過(guò)潰瘍部位（激惹征）[10]。其中5 例患兒DU 伴穿孔時(shí)可見(jiàn)腹腔游離積氣、腹腔積液，膽囊壁非對(duì)稱性增厚，空回腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸管擴(kuò)張等繼發(fā)性征象。

本研究51 例DU 患兒中有47 例的病變十二指腸周邊可見(jiàn)大網(wǎng)膜聚集，38 例的病變可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)聲像。大網(wǎng)膜是一個(gè)有豐富血供和淋巴循環(huán)的組織器官，其主要成分是脂肪組織，能迅速包裹腹腔中損傷和炎癥部位[11]。有資料顯示，大網(wǎng)膜聚集是DU 的重要間接征象[12]，潰瘍?cè)缴睿睆皆酱?，十二指腸周邊大網(wǎng)膜聚集的范圍也越大，超聲檢出率也越高，此外，大網(wǎng)膜內(nèi)也可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)聲像，與本研究結(jié)果相符。

本組59 例DU 患兒中，高頻超聲診斷準(zhǔn)確率為86.4%，其中潰瘍直徑＜5mm 且深度＜3mm 時(shí)高頻超聲檢查的準(zhǔn)確率僅為55.6%，分析導(dǎo)致潰瘍漏診的原因有：①潰瘍病灶?。ㄖ睆剑?mm 且深度＜3mm），十二指腸腸壁增厚不明顯，十二指腸周邊的大網(wǎng)膜聚集也不明顯，缺乏典型超聲表現(xiàn)。②肥胖患兒腹壁肥厚，高頻探頭穿透力差，超聲能量消耗多，導(dǎo)致圖像分辨力低而容易漏診。對(duì)于肥胖患兒，高頻超聲對(duì)DU 診斷的靈敏度會(huì)降低[13，14]。③患兒胃內(nèi)容物殘存較多，胃內(nèi)或腸道氣體干擾，患兒哭鬧不配合等。本研究顯示，當(dāng)潰瘍直徑＜5mm、深度＜3mm 時(shí)超聲診斷準(zhǔn)確率較低，但在診斷直徑≥5mm，深度＞3mm 潰瘍的準(zhǔn)確率與胃鏡檢查準(zhǔn)確率相當(dāng)，與相關(guān)研究結(jié)論相似[15]。

本研究的局限性：入選病例較少，且男女比例相差較大，存在一定的樣本偏差，可能高估診斷準(zhǔn)確性，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究，獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上，高頻超聲對(duì)兒童DU 診斷準(zhǔn)確率較高，且可以準(zhǔn)確診斷DU 相關(guān)的并發(fā)癥，且因其簡(jiǎn)便、無(wú)輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)、患兒配合度高等特點(diǎn)，可作為兒童DU篩查的重要手段而廣泛應(yīng)用。