丁志芳，李瑞，李艷，夏云嬙

［作者單位］ 236000 安徽 阜陽，阜陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科

世界衛(wèi)生組織“新生兒早期保健技術(shù)（early essential newborn care，EENC）”在2016 年引入中國［1］，2017 年國內(nèi)臨床實(shí)施EENC 技術(shù)并初步探討其理論與實(shí)踐［2-3］。其內(nèi)容涉及娩后新生兒立即擦干、母乳喂養(yǎng)促進(jìn)策略和早期母嬰接觸等。經(jīng)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，在新生兒娩后3 d 內(nèi)，運(yùn)用EENC技術(shù)，最少能夠降低22% 的新生兒死亡率［4］。無論何種分娩方式均被EENC 指南推薦應(yīng)用EENC 技術(shù)，并在國內(nèi)部分醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。但當(dāng)前國內(nèi)大部分醫(yī)院仍運(yùn)用常規(guī)新生兒保健技術(shù)，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒EENC 技術(shù)的研究較少。目前關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)人群是否實(shí)施EENC 技術(shù)仍存在疑慮。本研究重在分析在母嬰同室的情況下，EENC 技術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒狀態(tài)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020 年3-6 月阜陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦102 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎、孕37～41 周，剖宮產(chǎn)分娩；（2）無精神類疾病及溝通障礙，可配合護(hù)理程序；（3）精神狀態(tài)良好，能完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)子癇等事件；（2）因機(jī)體因素需全身麻醉患者；（3）新生兒Apgar 評(píng)分＜7 分；（4）產(chǎn)婦存在轉(zhuǎn)院意向。采取便利抽樣法分為研究組51 例和對(duì)照組51 例，其中7 例患者因個(gè)人原因退出研究，所以最終納入試驗(yàn)的患者為95 例，其中研究組為47 例，對(duì)照組為48 例，2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理，在產(chǎn)婦娩出新生兒，并在剪斷臍帶、清理呼吸道后，迅速擦拭身體至全干，測(cè)量新生兒長(zhǎng)度及體重，僅與產(chǎn)婦貼面即可。注重保護(hù)產(chǎn)婦隱私，避免房間出現(xiàn)空氣對(duì)流，關(guān)閉門窗，環(huán)境溫度保持25～28 ℃，規(guī)避母嬰體溫迅速降低。

1.2.2 研究組 實(shí)施母嬰同室EENC 技術(shù)，術(shù)前：（1）成立以護(hù)士長(zhǎng)為首的“母嬰EENC 技術(shù)實(shí)施團(tuán)隊(duì)”，其中包括8 名護(hù)士和2 名醫(yī)師。實(shí)施前進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：①EENC技術(shù)的基本流程、相關(guān)文獻(xiàn)及優(yōu)勢(shì)；②根據(jù)院內(nèi)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的實(shí)際情況來制定實(shí)際的EENC 技術(shù)具體實(shí)施流程；③職責(zé)劃分，護(hù)士為EENC 技術(shù)第1 實(shí)施者并全程輔助完成護(hù)理程序，醫(yī)生和麻醉師參與母嬰狀態(tài)評(píng)估。（2）健康教育：在孕期和待產(chǎn)過程中，向孕產(chǎn)婦及其家屬宣教實(shí)施EENC 的內(nèi)容、優(yōu)點(diǎn)和注意事項(xiàng)，使孕產(chǎn)婦及其家屬能夠理解、接受和配合開展EENC；告知孕產(chǎn)婦在手術(shù)前更換干凈衣物，保持皮膚清潔衛(wèi)生；在實(shí)施EENC 過程中，指導(dǎo)產(chǎn)婦及其家屬注意手衛(wèi)生，接觸新生兒前規(guī)范洗手；指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，講解新生兒護(hù)理的內(nèi)容和注意事項(xiàng)；教會(huì)產(chǎn)婦及家屬識(shí)別早期新生兒危險(xiǎn)征象，如有異常，及時(shí)通知值班人員。術(shù)中：產(chǎn)婦在接受術(shù)前禁食、麻醉等一系列剖宮產(chǎn)輔助措施，成功娩出胎兒且醫(yī)生確認(rèn)胎兒無異常后，要在娩出胎兒5 s 內(nèi)，立即擦拭新生兒身體直至擦干，所有擦干動(dòng)作需要30 s 內(nèi)結(jié)束。1～3 min后無菌操作下完成臍帶結(jié)扎。術(shù)后：（1）產(chǎn)婦及新生兒立即轉(zhuǎn)移到母嬰室，持續(xù)進(jìn)行90 min 母嬰皮膚接觸，取新生兒俯臥位放置在產(chǎn)婦胸前，使新生兒全身皮膚與母親皮膚接觸，新生兒頭偏向一側(cè)，責(zé)任護(hù)士輔助托扶新生兒保證安全。另一名護(hù)士對(duì)新生兒體溫、脈搏進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。母嬰皮膚接觸完成后，要對(duì)嬰兒進(jìn)行體格檢查并注射維生素K1。在新生兒出現(xiàn)流口水、舌頭舔等現(xiàn)象后，責(zé)任護(hù)士輔助指導(dǎo)產(chǎn)婦完成初次母乳喂養(yǎng)。（2）臍部護(hù)理：臍帶斷端常規(guī)暴露并保持清潔干燥。（3）眼部護(hù)理：用生理鹽水棉球擦拭后涂紅霉素眼膏。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 新生兒觀察項(xiàng)目 新生兒進(jìn)入母嬰室后，護(hù)理人員輔助新生兒完成初次母乳，哺乳狀態(tài)選擇母乳喂養(yǎng)評(píng)估量表（infant breast feeding assessment tool，IBFAT），評(píng)價(jià)新生兒首次哺乳行為。此量表是1988 年Matthews［5］研制，主要為產(chǎn)科使用，此量表包括4 項(xiàng)維度：扎根能力（主動(dòng)吮吸）、哺乳意愿、固定（正確吮吸前所需時(shí)間）、吮吸類型，每項(xiàng)維度滿分3 分，總滿分12 分。分?jǐn)?shù)較高，則標(biāo)志母乳喂養(yǎng)狀態(tài)佳。目前暫無關(guān)于此量表效度及信度檢驗(yàn)，此量表在本研究中Cronbach’s=0.838。

1.3.2 行為狀態(tài) 采取美國臨床醫(yī)生Brazelton，研究的新生兒行為評(píng)分法（brazelton neonatal assessmenr scale，BNAS），將新生兒睡眠情況分成：深度睡眠、淺睡眠、瞌睡、安靜醒來、活動(dòng)醒來和啼哭醒來，分?jǐn)?shù)越低說明新生兒狀態(tài)越安靜。此量表為臨床常用量表，國外學(xué)者評(píng)定其信度為0.9［6］，本研究此量表信度為0.86。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 BNAS 評(píng)定 護(hù)理人員于出生1、2 及3 d（護(hù)理結(jié)束后1 h 后）進(jìn)行評(píng)定。護(hù)理人員用秒表對(duì)新生兒60 s 內(nèi)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢測(cè)，將新生兒最明顯的行為狀態(tài)做細(xì)致記錄。1.4.2 體溫 護(hù)理人員于返回病室后分別在30、60、90 min時(shí)測(cè)量新生兒腋下溫度。低溫度［7］（體溫35.5～36.4 ℃）出現(xiàn)≥1 次即納入異常例數(shù)。

1.4.3 體重 護(hù)理人員于出生即刻及出生1、2、3 d（早晨8 點(diǎn)）測(cè)量新生兒體重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 處理研究數(shù)據(jù)，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s 表示，并應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)于未滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用四分位數(shù)及中位數(shù)表示，并采取秩和檢驗(yàn)分析組間數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采取百分比（%）顯示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒IBFAT 量表評(píng)分結(jié)果比較

研究組新生兒在扎根能力、哺乳意愿及總分都高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 研究組與對(duì)照組新生兒IBFAT 評(píng)分結(jié)果比較［分，M（Q1，Q3）］

2.2 新生兒返回病房90 min 內(nèi)體溫變化比較

研究組新生兒在返回病房后體溫均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 研究組與對(duì)照組新生兒返回病房90 min 內(nèi)體溫變化比較（℃，±s）

表3 研究組與對(duì)照組新生兒返回病房90 min 內(nèi)體溫變化比較（℃，±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)47 48 30 min 36.40±0.14 36.19±0.15-6.729＜0.01 60 min 36.70±0.12 36.40±0.15-16.415＜0.01 90 min 37.09±0.14 36.60±0.16-22.148＜0.01

2.3 新生兒行為狀態(tài)評(píng)分比較

研究組新生兒出生3 d 內(nèi)的行為狀態(tài)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 研究組與對(duì)照組新生兒行為狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

表4 研究組與對(duì)照組新生兒行為狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)47 48出生1 d 3.68±1.13 4.56±0.88-4.267＜0.01出生2 d 3.51±0.81 4.53±1.23-4.777＜0.01出生3 d 3.38±1.02 4.72±1.25-5.741＜0.01

2.4 新生兒出生3 d 體重比較

研究組和對(duì)照組新生兒出生3 d 體重對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 研究組與對(duì)照組新生兒出生3 d 體重比較（g，±s）

表5 研究組與對(duì)照組新生兒出生3 d 體重比較（g，±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)47 48出生即刻3 321.14±321.43 3 251.23±331.23 1.049 0.297出生1 d 3 227.20±412.92 3 253.49±411.23-0.312 0.756出生2 d 3 171.49±421.21 3 143.34±384.23 0.342 0.733出生3 d 3 129.76±411.26 3 123.31±402.39 0.078 0.938

2.5 新生兒臍部感染發(fā)生情況比較

研究組和對(duì)照組新生兒臍部感染發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

表6 研究組與對(duì)照組新生兒臍部感染發(fā)生情況比較［例（%）］

2.6 新生兒臍帶脫落時(shí)間比較

研究組新生兒臍帶脫落時(shí)間短與于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表7。

表7 研究組與對(duì)照組新生兒臍帶脫落時(shí)間比較（d，±s）

表7 研究組與對(duì)照組新生兒臍帶脫落時(shí)間比較（d，±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)47 48脫落時(shí)間10.32±3.77 15.04±5.39-4.94＜0.01

2.7 2 組新生兒眼部感染發(fā)生情況比較

研究組新生兒眼部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表8。

表8 研究組與對(duì)照組新生兒眼部感染發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

3.1 EENC 技術(shù)可改善母乳喂養(yǎng)狀態(tài)

Costa 等［8］研究顯示，新生兒娩出后20～40 min 會(huì)發(fā)生第1 次的覓食反射行為，目前常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理母嬰接觸時(shí)間較短，部分新生兒尚未開始吮吸，母嬰皮膚接觸就已經(jīng)結(jié)束。在剖宮產(chǎn)結(jié)束后實(shí)施母嬰同室新生兒保健技術(shù)，母嬰90 min長(zhǎng)時(shí)間接觸有利于新生兒適應(yīng)宮外環(huán)境，并以本能的生理反應(yīng)尋找乳頭完成第一次吮吸。新生兒持續(xù)吸吮產(chǎn)婦乳房45 min，可以促進(jìn)母體乳房分泌母乳。新生兒盡早完成初次吮吸，能夠縮短早期喂養(yǎng)時(shí)間［9］。臨床研究顯示，新生兒出現(xiàn)覓食的最佳時(shí)間段為新生兒出生2 h 內(nèi)，究其原因可能是新生兒對(duì)產(chǎn)婦皮膚溫度、觸摸、氣味等刺激反應(yīng)敏感度較高有關(guān)［10］。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)操作等環(huán)節(jié)限制，剖宮產(chǎn)新生兒首次母乳喂養(yǎng)時(shí)間常常較晚，但在本研究中，研究組新生兒吸吮反射啟動(dòng)時(shí)間、覓食反射時(shí)間少于對(duì)照組，并且研究結(jié)果顯示，研究組IBFAT 量表中扎根能力維度、哺乳意愿維度及總分都高于對(duì)照組。說明母嬰同室新生兒保健技術(shù)使得母乳喂養(yǎng)狀況更佳理想化。

3.2 ENNC 技術(shù)可改善新生兒行為狀態(tài)

文獻(xiàn)研究顯示，新生兒行為狀態(tài)可以通過袋鼠式護(hù)理得到改善，可作為母嬰情感交流的樞紐［11］。袋鼠式護(hù)理又稱為皮膚接觸護(hù)理，皮膚接觸護(hù)理又為ENNC 技術(shù)的重要組成部分，故本研究以新生兒行為狀態(tài)為觀察指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，研究組新生兒出世3 d 內(nèi)的行為狀態(tài)維度評(píng)分均低于對(duì)照組。說明母嬰同室ENNC 技術(shù)能夠平穩(wěn)新生兒生理狀態(tài)，減少哭鬧頻次，生理狀態(tài)平穩(wěn)對(duì)新生兒的發(fā)展和成長(zhǎng)有促進(jìn)作用。在實(shí)施母嬰同室ENNC 技術(shù)時(shí)，產(chǎn)婦皮膚接觸、產(chǎn)婦抱緊新生兒、氣味及溫度均帶給新生兒安全感。與楊麗媛等［12］研究結(jié)果相一致。

3.3 ENNC 技術(shù)有利于新生兒體溫穩(wěn)定

子宮內(nèi)溫度為37.5～37.9 ℃，母嬰室溫度為25.0～28.0 ℃。剖宮產(chǎn)新生兒失去自然分娩第2 產(chǎn)程產(chǎn)生的熱量，直接接受房間溫度，溫差較大。當(dāng)人體溫度高于環(huán)境溫度時(shí)，大部分體熱會(huì)經(jīng)對(duì)流等方式流失，就會(huì)造成新生兒體溫降低。針對(duì)剖宮產(chǎn)新生兒，在回到母嬰同室內(nèi)進(jìn)行90 min持續(xù)不間斷的皮膚接觸，產(chǎn)婦皮膚溫度等同于一個(gè)恒溫箱，能夠滿足新生兒溫度需要，減少新生兒皮膚散熱，在臍帶停止搏動(dòng)后進(jìn)行斷臍處理對(duì)規(guī)避新生兒低體溫發(fā)生率有積極作用［13-15］。本研究顯示，研究組新生兒返回病房后30、60、90 min 的體溫均高于對(duì)照組。說明接受ENNC 技術(shù)的新生兒與傳統(tǒng)嬰兒床的新生兒相比較體溫指標(biāo)更穩(wěn)定。與謝佳佳等［16］研究結(jié)果一致。史明霞等［17］研究認(rèn)為，90 min 的皮膚接觸可刺激皮膚多感官神經(jīng)，包括觸覺、味道等，可以促進(jìn)催產(chǎn)素的分泌，使產(chǎn)婦胸部溫度變高，從而進(jìn)一步使得新生兒體溫上升。同時(shí)溫度提升有利于新生兒血管擴(kuò)張，對(duì)新生兒正常體溫的維持有促進(jìn)作用，使產(chǎn)婦作為新生兒保暖的天然屏障。

3.4 ENNC 技術(shù)對(duì)新生兒體重的影響

本研究結(jié)果表明，2 組新生兒娩出3 d 內(nèi)體重對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明ENNC 技術(shù)對(duì)新生兒短期體重變化沒有影響，與Cho 等［18］研究結(jié)果相似。究其原因可能為新生兒體重下降主要由胎糞及水分丟失等因素導(dǎo)致，母嬰同室ENNC 技術(shù)引入短時(shí)間內(nèi)難以改變新生兒體重。

3.5 ENNC 技術(shù)對(duì)新生兒臍帶的影響

臍部護(hù)理是新生兒護(hù)理的常規(guī)內(nèi)容，目前我國大多數(shù)的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于新生兒臍部護(hù)理仍然是每天1 次用75%乙醇進(jìn)行臍帶斷端消毒，并包扎臍帶斷端。本研究結(jié)果表明，對(duì)臍帶斷端清潔干燥可以促進(jìn)臍帶的脫落并且不會(huì)增加新生兒臍帶感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 ENNC 技術(shù)對(duì)新生兒眼炎的影響

新生兒眼炎主要發(fā)生在生后28 d 內(nèi)，如治療不及時(shí)，可能導(dǎo)致新生兒失明，其主要病原體為沙眼衣原體、細(xì)菌和病毒。本研究結(jié)果表明，新生兒出生后24 h 內(nèi)用紅霉素眼膏涂抹雙眼，可以減少新生兒眼部的分泌物，改善眼部感染情況。

4 結(jié)論

母嬰同室新生兒早期基本保健技術(shù)能夠使剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒狀態(tài)更平穩(wěn)，有利于母乳喂養(yǎng)成功啟動(dòng)。但本研究缺乏對(duì)母乳喂養(yǎng)率等長(zhǎng)期指標(biāo)的研究，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ENNC 技術(shù)的宣傳，探究更符合我國產(chǎn)科剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的ENNC 技術(shù)。