胡磊，侯亞峰

銅陵市人民醫(yī)院肝膽外科，安徽銅陵 244000

膽道結(jié)石是指膽道系統(tǒng)包括膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，是膽道系統(tǒng)中最常見的疾病。膽囊結(jié)石不發(fā)作時(shí)通常不會(huì)引起任何臨床癥狀，但1%~2%的感染患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。如果膽囊結(jié)石排入膽總管被稱為膽管結(jié)石，膽管中的結(jié)石在膽管下端梗阻容易引起黃疸、腹痛及膽管炎癥［2］。隨著中國(guó)老齡化程度逐漸加深，老年膽道結(jié)石的人數(shù)逐步增加，同時(shí)由于隨著年齡的增長(zhǎng)，膽道發(fā)生解剖和生理的變化，以及老年患者免疫功能減低、組織愈合差、合并癥多，因此如果老年患者得不到及時(shí)的治療，感染加重容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命［3-4］。該類疾病首選方案為解除病因，如膽囊結(jié)石采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）治療［5］，膽管結(jié)石采用內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影下取石術(shù)（ERCP）或腹腔鏡下膽管切開取石術(shù)（LCBDE）治療［6-8］。因膽道結(jié)石容易伴發(fā)感染，故術(shù)前或術(shù)后需要抗感染治療［9］，但抗菌藥物選擇欠當(dāng)可延誤病情及導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)生［10］。為了解老年膽道結(jié)石患者膽道菌群變化，針對(duì)性選用最有效的抗菌藥物，本研究收集了膽道結(jié)石患者術(shù)后膽汁標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性分析來指導(dǎo)抗感染用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2020 年 1 月—2021 年 9 月我院81 例老年膽道結(jié)石術(shù)后患者，其中男33 例、女48例，年齡60～89（71.03±6.97）歲，膽囊結(jié)石43例、膽管結(jié)石 38 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前 B 超、CT 或 MRCP 提示膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石；行LC、LCBDE 或ERCP 手術(shù)；患者年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：行PTCD/PTGD 患者；惡性腫瘤患者。該研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情同意。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn) 所有患者膽汁標(biāo)本嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》在術(shù)中及術(shù)后無菌環(huán)境下收集，細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)使用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek2 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀，采用紙片擴(kuò)散法（K-B 法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按照NccLs 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量控制，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923 和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。分類計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年膽道結(jié)石患者術(shù)后膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)情況 81 例老年膽道結(jié)石術(shù)后患者，膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性36例，共培養(yǎng)出細(xì)菌44株。膽管結(jié)石患者膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率［57.9%（22/38）］高于膽囊結(jié)石患者［32.6%（14/43）］，兩者相比P<0.05；≥70歲患者膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率［65.90%（29/44）］高于≥60~70 歲患者［18.91%（7/37）］，兩者相比P<0.05。

44株細(xì)菌中，革蘭陰性菌（56.81%）超過革蘭陽(yáng)性菌（43.18%）。革蘭陰性菌中，排名前幾位的依次為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌；革蘭陽(yáng)性菌中，常見菌依次為：糞腸球菌、屎腸球菌；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)多例多重耐藥菌，見表1。

表1 老年膽道結(jié)石術(shù)后患者膽汁中病原菌分布情況

2.2 老年膽道結(jié)石患者術(shù)后膽汁標(biāo)本細(xì)菌耐藥性分析結(jié)果 普通革蘭陰性菌對(duì)頭孢類、喹諾酮類、氨基糖甙類藥物等普遍敏感，其中喹諾酮類藥物敏感率最高（100%，16/16），而多重耐藥菌（如產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌）對(duì)以上藥物普遍耐藥，對(duì)美洛培南（66.67%，6/9）、哌拉西林/他唑巴坦（55.56%，5/9）的敏感率最高，見表2。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)紅霉素（31.58%，6/19）、利福平（42.11%，8/19）敏感率最低，對(duì)青霉素（63.16%，12/19）、氨芐西林（68.42%，13/19）敏感率也不高，以對(duì)利奈唑胺（100%，19/19）、替考拉寧（94.74%，18/19）敏感率最高。

表2 革蘭陰性菌、多重耐藥菌藥敏情況（%）

3 討論

膽囊炎及膽管炎是普外科常見疾病，多為結(jié)石引起細(xì)菌感染，特別是老年人，生理儲(chǔ)備功能明顯下降，伴發(fā)基礎(chǔ)疾病多，病情發(fā)展快，如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致膿毒血癥甚至死亡，所以抗菌治療在老年膽道結(jié)石治療過程中起著非常重要的作用［11-13］。有文獻(xiàn)顯示，在擇期膽囊切除的膽汁培養(yǎng)標(biāo)本中，膽汁細(xì)菌陽(yáng)性率為9%～42%，對(duì)于急性膽囊炎患者，膽汁細(xì)菌陽(yáng)性率為35%～65%，而對(duì)于膽管炎患者，膽汁細(xì)菌陽(yáng)性率為28%～93%［14］。本研究結(jié)果和既往報(bào)道相當(dāng)，膽管結(jié)石患者膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于膽囊結(jié)石患者，并且≥70 歲較≥60~70 歲老年膽道結(jié)石患者膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高。結(jié)合2018 年?yáng)|京指南［15］及相關(guān)文獻(xiàn)［16-17］，建議對(duì)老年膽囊炎患者，特別是高齡患者，可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，減少術(shù)后感染性并發(fā)癥，但抗菌藥物使用不超過術(shù)后24 h，防止細(xì)菌耐藥及長(zhǎng)期用藥引起的不良反應(yīng)，而對(duì)于膽管炎患者，應(yīng)治療性應(yīng)用抗菌藥物，直到感染控制后停止。

文獻(xiàn)顯示，膽道內(nèi)細(xì)菌和腸道細(xì)菌分布密切相關(guān)，與膽道梗阻導(dǎo)致腸道細(xì)菌逆行感染有關(guān)，大腸埃希菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌是其主要的致病菌［18-19］。本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌仍是主要菌群，在革蘭陰性菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占一半以上，在革蘭陽(yáng)性菌中，糞腸球菌和尿腸球菌占優(yōu)勢(shì)，和先前研究結(jié)果一致。但有研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌比例正逐漸下降，革蘭陽(yáng)性菌比例正緩慢上升，腸球菌占主導(dǎo)地位［20］。本研究也發(fā)現(xiàn)，糞腸球菌和尿腸球菌等革蘭陽(yáng)性菌比例正逐步升高，革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌比例正逐漸縮小。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)多株多重耐藥菌，以產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌等少見，多重耐藥菌正緩慢增加，可能與抗菌藥物的廣泛使用及不合理使用有關(guān)［21］。

在膽道感染經(jīng)驗(yàn)性用藥方面，應(yīng)考慮膽道感染細(xì)菌學(xué)、藥物敏感性、藥物肝腎毒性等因素。氨芐西林及氨基糖甙類藥物等曾被認(rèn)為是膽道感染的一線治療藥物，但由于氨芐西林類藥物的耐藥性逐步增加及氨基糖甙類藥物的腎毒性，并且三代頭孢類藥物、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和該類藥物效果相當(dāng)［22］，故2018 年?yáng)|京指南指出：如果氨芐西林類藥物的耐藥率超過20%，則不推薦使用，而且，由于革蘭陰性菌中的多重耐藥菌對(duì)各種藥物耐藥，故近期多篇文獻(xiàn)建議經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)選擇碳青霉烯類和哌拉西林/他唑巴坦［23-25］。本研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陽(yáng)性菌（腸球菌為主）對(duì)氨芐西林類藥物敏感度不高，對(duì)利奈唑胺最敏感，普通革蘭陰性菌對(duì)頭孢類、喹諾酮類、氨基糖甙類藥物普遍敏感，其中對(duì)喹諾酮類藥物敏感率最高（100%），而多重耐藥菌對(duì)美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率最高，對(duì)頭孢類、喹諾酮類藥物普遍耐藥。綜合指南認(rèn)為，對(duì)輕、中度膽道感染，應(yīng)首選頭孢類、喹諾酮類藥物，如果存在耐藥及重度感染，對(duì)以腸球菌為主的感染，應(yīng)首選利奈唑胺，而對(duì)產(chǎn)ES?BLs 的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，應(yīng)首選美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦。

綜上所述，老年膽道結(jié)石的感染好發(fā)于膽管結(jié)石及高齡老人，膽道結(jié)石的感染致病菌仍以革蘭陰性菌為主，對(duì)于膽道結(jié)石伴感染的老年患者圍手術(shù)期用藥，應(yīng)根據(jù)疾病類別、感染程度、細(xì)菌敏感及耐藥等不同情況區(qū)別對(duì)待，從而預(yù)防和控制感染，防止耐藥的發(fā)生。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明胡磊：負(fù)責(zé)文章構(gòu)思設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫；侯亞峰：負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)