徐月斐

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院，山東煙臺(tái) 264000

骨科患者的疼痛與機(jī)體功能活動(dòng)受限多會(huì)影響心理健康并加大壓力性損傷、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)護(hù)理的要求較高。預(yù)見性護(hù)理是一種綜合分析患者在治療及康復(fù)階段的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而給予預(yù)見性和針對(duì)性處理，以改善患者預(yù)后的新型護(hù)理手段［1］。臨床上多采取從入院到出院的全流程預(yù)見性護(hù)理方式對(duì)骨科患者進(jìn)行管理，從而達(dá)到減輕患者痛苦、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度等目的。筆者將近年來應(yīng)用于骨科的預(yù)見性護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)如下。

1 預(yù)見性護(hù)理概述

預(yù)見性護(hù)理又稱為預(yù)前護(hù)理或超前護(hù)理，是根據(jù)患者發(fā)病先兆或潛在誘發(fā)因素采取預(yù)防性措施的護(hù)理［2］。預(yù)見性護(hù)理屬于以“患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理范疇［3］。預(yù)見性護(hù)理的全流程包括成立預(yù)見性護(hù)理小組、制定護(hù)理原則、組員培訓(xùn)與學(xué)習(xí)、制定預(yù)見性護(hù)理方案、調(diào)整優(yōu)化方案、重點(diǎn)護(hù)理等［4-5］。預(yù)見性護(hù)理從入院開始到出院截止，期間每個(gè)可以改善患者病情、緩解患者心理壓力的護(hù)理行為都包括在內(nèi)。

2 預(yù)見性護(hù)理在骨科的應(yīng)用

2.1 骨科患者入院時(shí)的預(yù)見性護(hù)理 患者入院后，相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理啟動(dòng)。入院時(shí)，患者通常會(huì)對(duì)陌生的環(huán)境產(chǎn)生恐懼、拘束等不適情感，向患者介紹科室分區(qū)、病房設(shè)備設(shè)施、管床人員等基礎(chǔ)信息，可以快速建立醫(yī)患信任關(guān)系，是預(yù)見性護(hù)理不可或缺的一環(huán)。入院時(shí)，受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化病情評(píng)估后，綜合分析患者狀態(tài)，制定針對(duì)性護(hù)理方案，創(chuàng)建“以人為本”的護(hù)理核心。護(hù)理人員應(yīng)在了解患者病情的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，以期生活方式調(diào)護(hù)配合醫(yī)療行為，縮短病程［6］。針對(duì)機(jī)體活動(dòng)障礙的骨科患者，在入院時(shí)尤其應(yīng)對(duì)墜床風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)與宣傳教育。根據(jù)老年患者對(duì)知識(shí)的理解、記憶、接收能力逐漸減退的特點(diǎn)，開展個(gè)性化健康教育，內(nèi)容簡(jiǎn)單且通俗易懂，每次時(shí)間不超過5 min，重要內(nèi)容可多次重復(fù)，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，健康教育的對(duì)象包括陪伴者及患者［7］。

2.2 骨科患者圍手術(shù)期的預(yù)見性護(hù)理 術(shù)前預(yù)見性護(hù)理包括心理與生理兩方面內(nèi)容。一方面，預(yù)見性護(hù)理要求術(shù)前關(guān)注患者的緊張情緒，積極與患者及其家屬溝通，舉例說明手術(shù)治療的有效性，增強(qiáng)患者的信心，提高配合手術(shù)的依從性。另一方面，預(yù)見性護(hù)理必須根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查等信息綜合分析術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并針對(duì)高危因素進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理［8］。比如，靜脈血栓栓塞（VTE）多發(fā)生于外傷、手術(shù)等患者。骨科患者多因外傷入院，多用手術(shù)干預(yù)，因而是VTE 的極高危人群。預(yù)見性護(hù)理針對(duì)術(shù)前VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分較高的患者，術(shù)前可采取健康教育、加強(qiáng)飲水等基礎(chǔ)預(yù)防和氣壓治療、彈力襪等機(jī)械預(yù)防方式。

術(shù)中預(yù)見性護(hù)理在常規(guī)手術(shù)護(hù)理的基礎(chǔ)上需要對(duì)術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)。較為常見的需要采取術(shù)中評(píng)估與干預(yù)的損害為壓力性損傷［9］。壓力性損傷的評(píng)估可采用壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)分表。如在合并椎體裂隙征骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折手術(shù)中，采用壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)分表評(píng)估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若評(píng)估結(jié)果為壓力性損傷高?；颊撸瑒t需密切監(jiān)測(cè)術(shù)后0.5~72 h 皮膚受損狀況［10］。壓力性損傷的干預(yù)包括擺放手術(shù)體位時(shí)注意符合人體力學(xué)原理，避免血液回流受阻，最小化皮膚壓力；術(shù)中適當(dāng)提供非術(shù)區(qū)部位被動(dòng)活動(dòng)，避免長(zhǎng)期固定體位或不良體位引起的急性壓力性損傷；搬運(yùn)患者時(shí)注意避免皮膚破損等［11］。經(jīng)預(yù)見性護(hù)理后，壓力性損傷的發(fā)生率可明顯降低。如王芳［12］對(duì)60 例老年骨折患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理及應(yīng)用Braden危險(xiǎn)評(píng)估表后，患者均得到了較好的護(hù)理效果。

術(shù)后的預(yù)見性護(hù)理因骨科手術(shù)的不同而具有高度的特異性。具體內(nèi)容包括功能鍛煉內(nèi)容、下床時(shí)間、體位擺放等，均根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)材料等因素進(jìn)行調(diào)整。如脊柱椎體壓縮骨折經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)后的患者第1 天可行直腿抬高動(dòng)作、股四頭肌等長(zhǎng)收縮等訓(xùn)練［13］。針對(duì)股骨骨折患者術(shù)后第1 天應(yīng)進(jìn)行足部活動(dòng)、臀收縮運(yùn)動(dòng)、足背屈伸、患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮等運(yùn)動(dòng)［14］。楊英等［15］提到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)根據(jù)假體的類型決定患者術(shù)后下床時(shí)間：若以骨水泥型假體為主，則可盡早下床；若以生物型假體為主，則應(yīng)延緩下床時(shí)間。術(shù)后預(yù)見性護(hù)理大致相同。例如，術(shù)后貧血患者應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)輸注紅細(xì)胞，并定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，避免因營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差而愈合較慢。因患者術(shù)后機(jī)體尚處恢復(fù)過程，在生活調(diào)護(hù)上，應(yīng)勸導(dǎo)患者清淡飲食、規(guī)律作息、保持大便通暢。

2.3 骨科患者長(zhǎng)期臥床時(shí)的預(yù)見性護(hù)理 骨科患者多因骨折被要求長(zhǎng)期臥床制動(dòng)。壓力性損傷、VTE、感染等是長(zhǎng)期臥床患者的常見并發(fā)癥。針對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，預(yù)見性護(hù)理的具體內(nèi)容主要集中在并發(fā)癥的預(yù)防或護(hù)理上。

壓力性損傷是長(zhǎng)期臥床患者最常發(fā)生的并發(fā)癥。護(hù)理人員對(duì)必須長(zhǎng)期臥床的患者及其家屬應(yīng)強(qiáng)調(diào)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)生原因，敦促其掌握預(yù)防壓力性損傷的措施，加強(qiáng)翻身及身體清潔。對(duì)已經(jīng)形成的壓力性損傷，患者及其家屬應(yīng)及時(shí)向護(hù)理人員反饋，堅(jiān)持規(guī)律換藥，幫助盡早恢復(fù)。

VTE發(fā)生在身體內(nèi)部，無法通過肉眼觀察感知。目前臨床多以Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為個(gè)體化VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，通過不同的評(píng)估條目，Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將患者分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)級(jí)別，不同級(jí)別對(duì)應(yīng)了不同的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施?；贑aprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)，預(yù)見性護(hù)理既可節(jié)省有限的護(hù)理人工、物資，又能切實(shí)降低骨科患者的VTE 發(fā)生率。如俞蘭芳等［16］研究觀察 2019—2020年的骨科手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)基于Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)見性護(hù)理的患者VTE 發(fā)生率僅為2.66%，遠(yuǎn)低于常規(guī)護(hù)理的患者（16%）。劉研等［17］在基于Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的預(yù)見性護(hù)理對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防效果研究中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組（預(yù)見性護(hù)理）的VTE 發(fā)生率為0.72%（4/557），顯著低于常規(guī)組（常規(guī)護(hù)理）的2.47%（13/526）。

感染也是骨科患者不可忽視的并發(fā)癥。除了術(shù)后換藥嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，避免術(shù)后傷口感染這類基本護(hù)理要求外，還應(yīng)考慮非手術(shù)原因造成感染的可能性。例如，針對(duì)有留置尿管需要的患者除操作時(shí)無菌外，還應(yīng)定期更換尿袋，詳實(shí)記錄尿量、尿色等，囑患者加強(qiáng)飲水，避免導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染。年老體弱或免疫力較差患者，應(yīng)注意防寒保暖，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，加強(qiáng)護(hù)工培訓(xùn)，避免吸入性肺炎、墜積性肺炎等肺部感染［18］。

采用有針對(duì)性的預(yù)見性護(hù)理可大大降低長(zhǎng)期臥床患者上述并發(fā)癥的發(fā)生率。劉微［19］探討預(yù)見性護(hù)理對(duì)股骨粗隆間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組（預(yù)見性治療組）并發(fā)癥發(fā)生率為5%，而對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理組）并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)21.7%。

2.4 骨科患者疼痛的預(yù)見性護(hù)理 骨科患者往往存在難以忍受的疼痛。預(yù)見性護(hù)理應(yīng)納入疼痛管理內(nèi)容。疼痛管理包括評(píng)估、觀察、記錄、干預(yù)等方面內(nèi)容?？芍苯訉F(xiàn)有的疼痛管理內(nèi)容與骨科患者的特性相結(jié)合形成預(yù)見性疼痛護(hù)理流程。評(píng)估患者的疼痛程度，創(chuàng)建評(píng)估表。老年患者由于無良好的身體功能，按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥品后要特別注意觀察藥物后的不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化［20］。已有研究［21］證實(shí)，預(yù)見性疼痛護(hù)理可有效降低骨科患者術(shù)后疼痛程度。

2.5 骨科患者心理的預(yù)見性護(hù)理 由于難以忍受的疼痛及過長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)體功能活動(dòng)障礙，骨科患者多容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。多篇研究［22-25］發(fā)現(xiàn)，不良情緒會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)向影響。心理疏導(dǎo)作為預(yù)見性護(hù)理中不可缺少的一環(huán)，可以對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生積極效果。心理疏導(dǎo)在入院時(shí)、圍手術(shù)期及長(zhǎng)期臥床階段均應(yīng)個(gè)體化實(shí)施。在預(yù)見性護(hù)理模式下，可以結(jié)合應(yīng)用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表進(jìn)行情緒狀態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估，實(shí)時(shí)掌握患者的情緒變化，避免院內(nèi)自殘、自殺等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。溫麗珍［26］使用焦慮自評(píng)量表對(duì)骨科住院患者進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，經(jīng)預(yù)見性護(hù)理的患者其評(píng)分顯著低于經(jīng)常規(guī)護(hù)理的患者。

2.6 骨科患者出院時(shí)的預(yù)見性護(hù)理 預(yù)見性護(hù)理雖以出院為結(jié)束節(jié)點(diǎn)，但在出院時(shí)仍需以對(duì)患者的健康教育作為最后的護(hù)理重點(diǎn)。教育內(nèi)容包括但不限于原發(fā)病術(shù)后或者并發(fā)癥的居家護(hù)理、飲食、生活習(xí)慣、功能鍛煉等。如對(duì)于腰椎椎體手術(shù)的患者應(yīng)與患者交代乘車取臥位、佩戴腰圍、3 個(gè)月內(nèi)避免彎腰負(fù)重等內(nèi)容［13］。

預(yù)見性護(hù)理最首要的效果為緩解骨科患者身心痛苦，提高生活質(zhì)量，縮短病程。在此基礎(chǔ)上，預(yù)見性護(hù)理比基礎(chǔ)護(hù)理更能降低不良事件發(fā)生率、提高患者滿意度。任彥峰等［27］以150 例骨科患者作為研究對(duì)象實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者及其家屬護(hù)理滿意度評(píng)分從干預(yù)前的（29.5±2.1）分增至（31.4±3.6）分。郝靜等［28］的研究指出，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷患者中不僅能夠提高患者護(hù)理滿意度，還能夠顯著降低不良事件發(fā)生率。蔣海清［29］發(fā)現(xiàn)，對(duì)骨科創(chuàng)傷患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理可以有效提高治療效果，減少并發(fā)癥和住院費(fèi)用。

3 小結(jié)

骨科學(xué)又稱矯形外科學(xué)，是專門研究骨骼肌肉系統(tǒng)的解剖、生理與病理，運(yùn)用藥物、手術(shù)及物理方法保持和發(fā)展這一系統(tǒng)的正常形態(tài)與功能，以及治療這一系統(tǒng)傷病的學(xué)科。骨科患者以外傷入院為多，疾病包含上下肢骨折、骨病、胸部損傷、取除內(nèi)固定裝置、脊柱脊髓損傷、骨盆骨折等，手術(shù)治療占比最大［30］。同時(shí)，由于老年人肢體不靈活，且骨質(zhì)疏松，因此在生活中骨折的發(fā)生率明顯高于中青年［31］。骨科患者因各種器質(zhì)性損害，多表現(xiàn)為忍受巨大疼痛，伴有焦慮、抑郁情緒，機(jī)體活動(dòng)受限，生活質(zhì)量偏低等。若在骨科患者的住院過程中僅采用常規(guī)護(hù)理，可能因缺少對(duì)患者病情的綜合分析判斷及見微知著的細(xì)心觀察而無法避免患者嚴(yán)重并發(fā)癥、持續(xù)不良情緒狀態(tài)等的發(fā)生。

預(yù)見性護(hù)理是所有可考慮到的各方面有益于患者病情恢復(fù)的護(hù)理方式的合集。小到提供一次性紙杯，大到病情危重時(shí)的急救，處處均可作為預(yù)見性護(hù)理的著力點(diǎn)。預(yù)見性護(hù)理以“患者為核心”，要求發(fā)揮護(hù)理工作者的主觀能動(dòng)性，積極地以減輕患者痛苦、降低不良事件發(fā)生率、提高患者滿意度為目標(biāo)［32］。預(yù)見性護(hù)理雖屬于西醫(yī)護(hù)理范疇，但其內(nèi)涵不外于提前干預(yù)、重點(diǎn)防控，同中醫(yī)傳承千年的“不治已病治未病”“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的理念不謀而合。由此可見，在診療過程中，掌握疾病的主動(dòng)權(quán)方能精準(zhǔn)調(diào)控、防患于未然。作為一種綜合性護(hù)理模式，預(yù)見性護(hù)理展現(xiàn)了其優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明徐月斐：論文研究構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)收集及整理，論文撰寫及審閱修訂