任伶，侯亞麗

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院口腔科，山東濟(jì)南 250021

新型冠狀病毒肺炎疫情已在全球范圍內(nèi)蔓延超過2 年，國內(nèi)疫情波及廣泛，部分地區(qū)呈高發(fā)狀態(tài)。2021 年末出現(xiàn)的奧密克戎變異株，傳播力極強(qiáng)，短時(shí)間內(nèi)即可導(dǎo)致感染人數(shù)翻倍［1］，疫情形式更為嚴(yán)峻。口腔門診是集檢查、診斷、治療于一體的綜合性科室，診療過程中，醫(yī)護(hù)人員處于患者和環(huán)境感染的雙重包圍中，而患者與患者間同樣存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)［2-4］。因此，面對口腔門診的高感染風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施護(hù)理危機(jī)管理很有必要。危機(jī)管理是一種新型的管理模式，指通過采取預(yù)防措施，阻止或減少危機(jī)事件的發(fā)生［5］，它以預(yù)防為前提，強(qiáng)化護(hù)理人員的危機(jī)意識，對可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)采取防范措施［6-7］。多位研究者認(rèn)為危機(jī)管理在口腔門診應(yīng)用可減少職業(yè)暴露、醫(yī)源性感染等不良事件發(fā)生，同時(shí)提高護(hù)理滿意度［6-8］，而對于在新型冠狀病毒肺炎疫情下實(shí)施口腔門診護(hù)理危機(jī)管理的相關(guān)內(nèi)容綜述報(bào)道較少，現(xiàn)對口腔門診護(hù)理危機(jī)管理在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 口腔門診護(hù)理危機(jī)管理在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中應(yīng)用的原因

1.1 新型冠狀病毒肺炎感染的特點(diǎn) 新型冠狀病毒肺炎疫情蔓延至今，新型冠狀病毒本身也在不斷變化，已出現(xiàn)多個(gè)變異株［9］。其中奧密克戎變異株傳播隱匿性顯著增強(qiáng)，使無癥狀感染者明顯增多［10-11］。倫敦帝國理工學(xué)院研究表明，奧密克戎變異株出現(xiàn)再次感染風(fēng)險(xiǎn)較德爾塔變異株高5.4倍［1］。疫情的變化給口腔門診護(hù)理管理帶來更大的難度。

1.2 口腔門診工作的特點(diǎn) 口腔門診診療過程中，醫(yī)護(hù)人員與患者近距離接觸，且操作時(shí)間較長，文獻(xiàn)研究表明，病毒傳播距離不超過1 m［4］。同時(shí)，高速渦輪手機(jī)和超聲波潔牙機(jī)等動(dòng)力設(shè)備在工作時(shí)產(chǎn)生的大量飛沫及混有患者唾液、血液等微小顆粒物［12-13］沉落于物體表面，醫(yī)護(hù)人員接觸被污染的物體表面，會在不同患者間傳播，造成間接接觸傳播［2］，存在極大的感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 護(hù)理危機(jī)管理的優(yōu)勢 危機(jī)管理作為管理科學(xué)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，其著重于樹立護(hù)理人員的危機(jī)意識，預(yù)見日常工作中潛在的危機(jī)情況，采取有力措施，將危機(jī)消滅在萌芽之中。在疫情防控期，增強(qiáng)對傳染病防控的危機(jī)意識，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，主動(dòng)做好個(gè)人防護(hù)，可防止交叉感染發(fā)生［8］。劉凌云［14］認(rèn)為，口腔門診實(shí)施危機(jī)管理，可提高口腔治療的安全性等，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

2 口腔門診護(hù)理危機(jī)管理在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中應(yīng)用的具體措施

2.1 預(yù)檢分診管理 預(yù)檢分診是口腔門診疫情防控的“第一關(guān)口”，預(yù)檢工作由1名護(hù)士和1名保安組成。預(yù)檢分診人員要做好自我防護(hù)，設(shè)置隔離線，使患者保持1 m 間距，提醒患者正確佩戴口罩后方可進(jìn)入診區(qū)。且患者不宜佩戴有呼氣閥的口罩?；颊哌M(jìn)入診區(qū)前必須做到：一看一測一查一問，即看健康碼、行程碼，測體溫，查核酸檢測結(jié)果，詢問流行病學(xué)史及相關(guān)癥狀。由于奧密克戎變異株傳播力強(qiáng)，與其他變異株相比，更容易發(fā)生上呼吸道感染［11］，因此，在詢問流行病學(xué)史及相關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)注重患者有無打噴嚏、頭痛、流涕及咽部痛等上呼吸道感染癥狀。新型冠狀病毒肺炎臨床表現(xiàn)中，部分患者以嗅覺、味覺減退為首要癥狀，少數(shù)患者有結(jié)膜炎、腹瀉等癥狀［15］，因此，問診過程中，要注意詢問患者有無嗅覺和味覺的改變，預(yù)檢過程中，觀察患者有無結(jié)膜炎，詢問患者有無腹瀉等癥狀，強(qiáng)化流行病學(xué)史問診，有效識別新型冠狀病毒感染可疑患者。

預(yù)檢崗位配備應(yīng)急防護(hù)用品包，包括口罩、防護(hù)服和面屏；并將可疑患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診［16］。老年患者優(yōu)先就診。老年群體是口腔疾病發(fā)病率最高的群體［17］。從口腔門診就診人數(shù)看，年齡在65~95 歲的老年患者居多。從就診次數(shù)看，許多老年患者因口腔內(nèi)牙列缺損、無牙頜等，需行不同修復(fù)治療，復(fù)診次數(shù)少則2~3 次，多則6~10 次，部分老年患者本身患有各種基礎(chǔ)性疾病，機(jī)體抵抗力低，因此感染風(fēng)險(xiǎn)高，口腔門診應(yīng)為老年患者安排優(yōu)先就診：首先，為老年人設(shè)立預(yù)檢通道，在預(yù)檢處安排工作人員，指導(dǎo)老年人查詢健康碼，協(xié)助無法提供健康碼的老年人完成流行病學(xué)調(diào)查。其次，為老年人提供現(xiàn)場掛號服務(wù)，不限號。再者，分診處有服務(wù)志愿者協(xié)助老年人優(yōu)先掛號，診室安排老年人優(yōu)先就診。通過優(yōu)先就診，大大縮短了候診時(shí)間，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，通過電話聯(lián)系的方式，為老年人提供咨詢，指導(dǎo)服務(wù)，減少了復(fù)診次數(shù)。指導(dǎo)患者錯(cuò)時(shí)就診，宣傳多種形式的預(yù)約方式，結(jié)合診室接診和候診區(qū)域人數(shù)，分時(shí)段掛號，不僅減少了患者聚集，同時(shí)也縮短了候診時(shí)間。減少物表污染和傳播，減少患者可能接觸到的環(huán)節(jié)，如設(shè)置自動(dòng)門、非自動(dòng)門處于開放狀態(tài)；選擇智能測溫系統(tǒng)，減少人工測溫發(fā)生接觸；使用電子診療卡或者健康碼現(xiàn)場取號，預(yù)約患者可指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)平臺電子簽到；如存在接觸或污染的可能時(shí)，立即使用消毒濕巾擦拭物體表面。方便患者使用手消劑，在分診臺、電梯間、候診區(qū)、衛(wèi)生間等患者可能接觸物表的區(qū)域放置手消劑。

2.2 環(huán)境管理 高速渦輪手機(jī)和超聲波潔牙機(jī)等動(dòng)力設(shè)備在使用過程中會產(chǎn)生大量氣溶膠，這些混有患者唾液、血液的氣溶膠隨空氣流動(dòng)而播散，增加了傳播風(fēng)險(xiǎn)和管理難度。為減少氣溶膠產(chǎn)生和傳播，在重點(diǎn)環(huán)節(jié)采取針對性的防護(hù)措施，在根管治療、充填治療過程中應(yīng)用橡皮障減少患者血液、唾液的噴濺，同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)力吸引設(shè)備，強(qiáng)力吸引設(shè)備管口應(yīng)位于高速渦輪手機(jī)噴射方向，以減少氣溶膠產(chǎn)生［18］。應(yīng)用超聲潔牙治療完成后，如需噴砂，噴砂頭應(yīng)利用帶有負(fù)壓抽吸的膠套進(jìn)行包繞［2］，以減少室內(nèi)空氣污染。按需使用空氣消毒機(jī)，診療工作期間持續(xù)使用空氣消毒機(jī)，每季度進(jìn)行空氣培養(yǎng)，空氣消毒機(jī)每季度維護(hù)保養(yǎng)一次，清潔出風(fēng)口、進(jìn)風(fēng)口和過濾網(wǎng)?？照{(diào)半年維護(hù)保養(yǎng)一次，清洗過濾網(wǎng)。地面消毒、診療區(qū)、生活區(qū)、衛(wèi)生間、茶爐間等不同區(qū)域固定專用清潔用品，不可混用。各崗位護(hù)士監(jiān)管物業(yè)執(zhí)行，地面擦拭使用500 mg/L 含氯消毒劑，每日2~3次，如遇污染，隨時(shí)擦拭。使用后清潔用具定點(diǎn)、專人集中送消，清潔干燥的衛(wèi)生用具定點(diǎn)存放。

2.3 物體表面及器械設(shè)備管理 操作桌（臺）面要減少物品擺放，每日用500 mg/L 含氯消毒劑擦拭。診室內(nèi)器械車每日治療完畢用1 000 mg/L 含氯消毒劑擦拭。診室內(nèi)不可放置盆花、個(gè)人物品以及非必需物品，以免氣溶膠及顆粒物附著?？谇辉\療用一次性器械，做到一人一用一棄，可重復(fù)使用的器械做到一人一用一滅菌?？芍貜?fù)使用的器械用后做到椅旁預(yù)清潔。按照器械結(jié)構(gòu)和性能不同，分類放置，如拔牙鉗、黏膜剝離器等高危器械，用畢，先用75%乙醇棉球清潔表面后，放入密閉的保濕容器內(nèi)，暫時(shí)存放，保濕液為純凈水；牙科手機(jī)、高頻電刀、潔治器等器械使用后，用75%乙醇棉球處理后放入干燥回收容器內(nèi)，及時(shí)送供應(yīng)室消毒?；厥杖萜饔?00 mg/L含氯消毒液浸泡消毒。器械消毒滅菌執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 506-2016 口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范。消毒器械和滅菌器械要有顯著標(biāo)識，并要分開放置。滅菌器械使用前，先檢查滅菌效果及有效期，確定合格后方可使用，裸露滅菌器械應(yīng)立即使用［19］。診療器械的妥善應(yīng)用及處理是控制醫(yī)院感染的有力措施［20］。

口腔疾病治療過程中渦輪手機(jī)停止工作瞬間，會在內(nèi)部形成負(fù)壓，患者口腔內(nèi)的唾液、血液、微生物等回吸進(jìn)入口腔綜合治療臺水路管道，導(dǎo)致水路管道存在污染問題。使用雙濃度臭氧湍流循環(huán)智能系統(tǒng)進(jìn)行供水凈化與管路消毒。日常巡檢保障正常運(yùn)行，每季度留取水路末端水樣送檢。口腔綜合治療臺（牙椅）的照明燈把手、操作面板、高低速手機(jī)連接處、三用槍頭連接處覆以一次性保護(hù)膜，做到一人一更換。牙椅表面使用消毒濕巾，從潔到污進(jìn)行擦拭，做到一人一消毒。痰盂用1 000 mg/L含氯消毒劑消毒并沖洗干凈。渦輪手機(jī)使用前及治療結(jié)束后分別需要空轉(zhuǎn) 30 s［18］。

2.4 醫(yī)護(hù)人員管理 日常診療工作中，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是對醫(yī)患雙方的保護(hù)措施，如手衛(wèi)生、規(guī)范使用個(gè)人防護(hù)用品等。①手衛(wèi)生是重要的防止交叉感染措施［21-22］。新型冠狀病毒肺炎的主要傳播途徑為呼吸道飛沫、密切接觸、氣溶膠傳播、接觸污染物品等。口腔操作過程中醫(yī)護(hù)人員接觸被污染的物品或器械，如不及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生操作，則會在不同患者間造成交叉感染。因此，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2019）要求，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，認(rèn)真遵守“兩前三后”的原則。每治療完畢一位患者，需要認(rèn)真按照“七步洗手法”洗手，擦干雙手后方可接診下一位患者。醫(yī)護(hù)人員脫手套后不得于洗手前去觸碰自身面部及其他私人物品［23］。②正確使用防護(hù)用品。正確佩戴口罩是阻止新型冠狀病毒肺炎傳播途徑的重要措施［24］。醫(yī)護(hù)人員佩戴口罩前應(yīng)認(rèn)真檢查口罩型號與包裝完好性，戴之后要做密合性試驗(yàn)，檢查佩戴是否合適?？谡置? h需要更換1次，如有污染立即更換。進(jìn)行侵入性操作時(shí)，需要戴防護(hù)面屏。治療完畢摘下防護(hù)面屏?xí)r，應(yīng)雙手握住面屏兩側(cè)摘下，不可觸及中間部分，用過的防護(hù)面屏或護(hù)目鏡，應(yīng)放在1 000 mg/L 含氯消毒液中浸泡消毒30 min 以上，清水沖凈后晾干備用。在上述基礎(chǔ)上要做好額外防護(hù)。額外防護(hù)是根據(jù)不同病原體特點(diǎn)有針對性進(jìn)行防護(hù)［16］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)學(xué)會正確穿脫防護(hù)服，在穿防護(hù)服的同時(shí)，不建議在防護(hù)服外層再穿一次性隔離衣。既要防止防護(hù)不足，又要防止防護(hù)過度。如戴2個(gè)口罩是不規(guī)范的，會增加正面呼吸阻力，導(dǎo)致密合性欠佳，是不安全的［25］。摘口罩時(shí)，雙手不可碰到口罩正面，此外，不要將消毒液噴灑在工作服上，因工作服被噴濕會滲透污染內(nèi)層衣服?？梢姡雷o(hù)不足和過度防護(hù)均可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 醫(yī)療廢物管理 規(guī)范醫(yī)療垃圾分類與存放，刀片、探針、針頭等銳器用畢立即放入銳器盒內(nèi)，避免二次處理造成的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，銳器盒3/4 滿時(shí)封口，在封口處粘貼標(biāo)識，注明科室和時(shí)間。其他醫(yī)療廢物集中放置在指定區(qū)域，醫(yī)療垃圾袋口處呈鵝頸式結(jié)扎，粘貼標(biāo)簽，注明科室和時(shí)間，稱重及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)并嚴(yán)格交接記錄。醫(yī)療垃圾場所每日用1 000 mg/L含氯消毒液及時(shí)消毒。

2.6 健康指導(dǎo) 豐富宣教形式，利用宣教屏、廣播宣傳、診間、診后指導(dǎo)，張貼提示單、發(fā)放宣教單，加大宣教力度，提高患者診療依從性和配合度。

3 小結(jié)

綜上可見，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎感染特點(diǎn)及口腔門診工作特點(diǎn)，口腔門診應(yīng)用護(hù)理危機(jī)管理可提高護(hù)理人員防控意識，日常工作中，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，在主動(dòng)做好個(gè)人防護(hù)的同時(shí)，對診室環(huán)境、物體表面、物品、器械、設(shè)備等做到全方位規(guī)范管理，將感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低，從而保護(hù)醫(yī)患雙方安全，使口腔診療工作順利進(jìn)行。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明任伶：收集整理文獻(xiàn)資料，撰寫論文；侯亞麗：文章審閱、指導(dǎo)