彭善祥

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院,山東 臨沂 276002)

目前,隨著中醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與發(fā)展,各種中藥制劑與中成藥被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的治療中,受到了廣大患者與醫(yī)生的認(rèn)可。中藥飲片進(jìn)行合理的配制,是實(shí)現(xiàn)治療目的的基礎(chǔ)[1]。中藥處方中的信息較多,故在開具處方時(shí),會出現(xiàn)不合理現(xiàn)象,如用法用量不規(guī)范、重復(fù)用藥、腳注末寫、配伍禁忌等,從而影響用藥效果[2]。因此,對處方進(jìn)行點(diǎn)評與干預(yù),對提高中藥飲片用藥安全性、有效性具有重要作用。本次研究觀察在中藥飲片合理使用中采取處方點(diǎn)評的價(jià)值,特抽取不同時(shí)段的中藥處方500份進(jìn)行研究,研究內(nèi)容現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別抽取2018年5月-2019年5月,2019年6月-2020年6月,開具的中藥飲片處方500份作為研究對象,按不同時(shí)段將其分為對照組、觀察組。對照組男、女分別315例、185例,年齡45～77歲,均值(60.21±11.48)歲,收集科室有內(nèi)分泌科、皮膚科、婦科、其它科室分別214例、156例、70例、60例。觀察組男、女分別320例、180例,年齡47～78歲,均值(61.01±11.55)歲,收集科室有內(nèi)分泌科、皮膚科、婦科、其它科室分別215例、150例、75例、60例。兩組基線資料無顯著差異(P>0.05),可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)者;參與者知情,并簽署同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn):有過藥物過敏史者;精神障礙者;不愿參與研究者;無法溝通者。

1.2 方法

對照組不進(jìn)行處方點(diǎn)評,觀察組開展處方點(diǎn)評,方法如下:(1)由本院中藥房中5名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床中藥師,組建中藥處方點(diǎn)評小組,每個(gè)月抽取部分處方進(jìn)行相應(yīng)的抽查,對大處方、重復(fù)用藥、配伍禁忌、用法用量異常、用藥不符、用藥禁忌、書寫不規(guī)范等方面進(jìn)行綜合點(diǎn)評,每張?zhí)幏接?位以上的中藥師進(jìn)行合理、規(guī)范的評價(jià)。

在大處方的點(diǎn)評中,需要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況,規(guī)定除慢性病以外的中藥飲片處方,處方中不可超過7天的用量。對于重復(fù)用藥的處方,在點(diǎn)評時(shí)由藥師對處方中的藥物成效進(jìn)行分析,如出現(xiàn)兩種及以上藥物具有相似藥效時(shí),則被認(rèn)為重復(fù)用藥。在用藥不符的點(diǎn)評中,需要根據(jù)患者的病情、臨床表現(xiàn)、診斷結(jié)果等進(jìn)行分析,對照中藥飲片處方中藥物的藥效進(jìn)行分析,如處方中的藥物不具有改善患者臨床癥狀作用,則被認(rèn)為具處方用藥及診斷不符。在配伍禁忌管理,依據(jù)中藥配伍的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),即十八反、十九畏的標(biāo)準(zhǔn)[3],分析處方中是否出現(xiàn)相惡、相反、相畏的藥物,如出現(xiàn)以上相關(guān)性藥物的中藥,則被認(rèn)為用藥不合理。在用量用法異常的點(diǎn)評中,對處方中的中成藥用藥劑量過多、過少進(jìn)行分析,如沒有根據(jù)病情調(diào)整用藥劑量,導(dǎo)致患者出現(xiàn)用量過少,無法發(fā)揮藥效,或是用量過多引起不良反應(yīng),則被認(rèn)為用量用法異常。在用藥禁忌點(diǎn)評中,對患者的情況進(jìn)行分析,即針對特殊群體,如兒童、腎功能障礙者、孕婦等,需要在點(diǎn)評處方時(shí)了解是否出現(xiàn)禁用藥物,或是慎用藥物,如出現(xiàn)禁用藥物,則說明此處方存在用藥禁忌的問題。在處方書寫不規(guī)范點(diǎn)評中,需要對處方中的字跡、要素等情況進(jìn)行分析,包括藥物名稱、劑量等進(jìn)行點(diǎn)評,明確要素是否齊全,字跡是否清晰等[4]。

創(chuàng)建可行的獎(jiǎng)罰機(jī)制,強(qiáng)化日常處方管理,對點(diǎn)評結(jié)果較好的醫(yī)生,可采取表彰獎(jiǎng)勵(lì)的策略;對于點(diǎn)評結(jié)果欠佳的醫(yī)生,需要給予適當(dāng)?shù)奶幜P,以此來規(guī)范工作行為,提高中藥飲片的用藥安全性與有效性。

1.3 觀察指標(biāo)

對比中藥飲片不合理應(yīng)用率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、患者滿意度。

不合理范圍:大處方、配伍禁忌、重復(fù)用藥、診斷結(jié)果與用藥不符、用藥用量異常、用藥禁忌。

醫(yī)療糾紛發(fā)生率由護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比。

用自制工具,對患者滿意度進(jìn)行評價(jià),即通過管理質(zhì)量、用藥安全、用藥效果、發(fā)藥指導(dǎo)等進(jìn)行評分,每項(xiàng)100分,分?jǐn)?shù)越高,患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中藥飲片不合理應(yīng)用率比較

大處方、配伍禁忌、重復(fù)用藥、診斷結(jié)果與用藥不符、用藥用量異常、用藥禁忌等不合理率相比,觀察組明顯低于對照組,且兩組相比差異顯著(P<0.05),見表1。

表1 中藥飲片不合理應(yīng)用率比較[n(%)]

2.2 醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)醫(yī)療糾紛2例,發(fā)生率0.4%;對照組出現(xiàn)醫(yī)療糾紛9例,發(fā)生率1.8%,且兩組相比差異顯著(P<0.05)。

2.3 患者滿意度比較

觀察組患者滿意度高于對照組,且兩組相比差異顯著(P<0.05),見表2。

表2 患者滿意度比較(分)

3 討論

近年來,隨著我國現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的大力發(fā)展與進(jìn)步,中成藥物種類日漸增加,受到了患者與醫(yī)生極大的認(rèn)可,被廣泛應(yīng)用于臨床中。臨床應(yīng)用中藥時(shí),講究辨證用藥原則,且每一味中藥的效果均不同,各種中藥之間會相互搭配,可以全方位的對患者的病情發(fā)揮相應(yīng)的作用。研究表明,中成藥物具有副作用小、安全性高、療效好等特點(diǎn),隨著社會的不斷發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,以人們物質(zhì)精神提高的基礎(chǔ)上提高了人們的健康意識,臨床也增加了中醫(yī)藥的研究力度,使得越來越多的人希望應(yīng)用中醫(yī)藥對疾病進(jìn)行治療,對身體進(jìn)行調(diào)理,從而增加了中藥處方的開具量,而在此過程中,會受到其他原因的影響,從而增加了中成藥問題發(fā)生率、濫用率,不僅影響了患者的治療效果,還給中成藥安全性的評價(jià)產(chǎn)生了不利的影響[5-6]。因此,為了提高中成藥的有效性、合理性,必須要對中藥飲片合理使用進(jìn)行處方點(diǎn)評干預(yù),故而來實(shí)施治療目的。

在中醫(yī)治療中,以望聞問切為原則,其有異病同治、同病異治的說法,辨證施治屬于中醫(yī)認(rèn)知疾病、治療疾病的基本原則,著眼點(diǎn)在對證候的辨析、因證施治。而中藥的品種較多,配伍不同,故功效也不同。因此,只有清楚的進(jìn)行辨證,才可以對證下藥,達(dá)到預(yù)期的治療效果[7]。通過對處方進(jìn)行點(diǎn)評,發(fā)現(xiàn)中藥處方基本合理,即用藥情況合理,但在實(shí)際應(yīng)用中,隨著中藥使用率的上升,導(dǎo)致其問題也越來越多。醫(yī)生不重視、中醫(yī)辨證方法掌握不佳、中藥煎煮及調(diào)劑不了解等的出現(xiàn),均增加了中藥飲片不合理處方的出現(xiàn)率[8]。隨著調(diào)查發(fā)現(xiàn),較多中藥不良反應(yīng)的出現(xiàn)與辨證不準(zhǔn)確、用量用法不適宜等有關(guān),因此,中藥臨床醫(yī)師此時(shí)需要發(fā)揮相關(guān)作用,對中藥在臨床應(yīng)用過程中做好嚴(yán)格的監(jiān)控,同時(shí)監(jiān)控好不合理用藥情況,及時(shí)對處方實(shí)施干預(yù),如發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)與醫(yī)生溝通,同時(shí)認(rèn)真的學(xué)習(xí)相關(guān)資料、文件,保證中藥飲片的合理應(yīng)用性與安全性[9]。因此,開展處方點(diǎn)評干預(yù)非常關(guān)鍵。

中藥處方點(diǎn)評的出現(xiàn),可以為中藥飲片的應(yīng)用提供了有效的方法,讓其可以從用法、用量、配伍、禁忌癥等方面全面的考量中藥飲片處方的使用合理性,為指導(dǎo)臨床中藥飲片的用藥安全提供有力保障[10]。中藥飲片處方點(diǎn)評是目前醫(yī)院對中藥處方進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測的一種措施,其能及時(shí)發(fā)現(xiàn),或是糾正處方中的不合理用藥問題,保證合理用藥的同時(shí)提高用藥安全性,實(shí)現(xiàn)有效的治療目的。如在調(diào)查不合理用藥情況時(shí),發(fā)現(xiàn)十八反配伍禁忌中,多為淡附片與法半夏、淡附片與瓜蔞,這兩種禁忌配伍出現(xiàn)率較高。而十九畏中表明,配伍禁忌中包括了丁香與郁金、甘草與海藻等。甘草、細(xì)辛、附片屬于超大用量藥。中國藥典作為目前我國藥品領(lǐng)域中的金標(biāo)準(zhǔn),具有一定的科學(xué)性、規(guī)范性,其建議較為符合科學(xué)現(xiàn)實(shí)情況。而且雖然十八反、十九畏不是絕對的用藥禁區(qū),但中藥的藥典已標(biāo)明,不宜聯(lián)用,說明不聯(lián)用、聯(lián)用的選擇上主張不宜聯(lián)用,而不宜聯(lián)合的建立需要臨床醫(yī)師、藥師的認(rèn)可、遵循[11]。醫(yī)生在配伍用藥上,需要重視反藥同用的研究,針對不同年齡段,不同的癥候,在用藥時(shí)要謹(jǐn)慎配伍。此外,在中醫(yī)學(xué)診治中“著眼證候,因證而治”為主要原則,即在處方點(diǎn)評時(shí)通過對大處方進(jìn)行點(diǎn)評,同時(shí)對中藥物配伍禁忌、重復(fù)用藥、診斷結(jié)果與用藥不符、用藥用量異常、用藥禁忌等情況進(jìn)行點(diǎn)評,能進(jìn)一步提高用藥效果,減少不合理用藥率,提高用藥安全性,從而減少醫(yī)療糾紛發(fā)生率,對提高患者滿意度具有重要作用。另外,在中藥處方點(diǎn)評時(shí),必須要強(qiáng)化管理特殊人群的用藥問題,如肝腎功能不全者、老年人、嬰幼兒等,其中肝功能不全者,因藥物代謝主要通過肝臟,在用藥時(shí)需要合理應(yīng)用,如必須用藥,要控制好用藥劑量;腎功能不全者會對藥物的代謝、排泄等產(chǎn)生影響,相同劑量的同一藥物,對于此類患者而言易出現(xiàn)蓄積反應(yīng),加重腎臟的損傷。因此,合理采用用藥劑量與選擇相應(yīng)的品種上,加強(qiáng)腎功能的監(jiān)測。老年人及嬰幼兒需要根據(jù)病情用藥,如老年人因臟器與生理功能出現(xiàn)退行性變化,再加上合并癥,易影響藥物的代謝、排泄、吸收,故部分中藥飲片在用藥時(shí)需要酌情減量,從小劑量開始,同時(shí)觀察用藥后的反應(yīng)。嬰幼兒在用藥時(shí),要用量輕、用藥及時(shí),因小兒臟器不成熟,對藥性較猛的藥物承受力較差,需要謹(jǐn)慎用藥[12]。

綜上所述,在中藥飲片合理使用中藥處方點(diǎn)評干預(yù)可有效減少處方不合理率,應(yīng)用價(jià)值較高。