世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，對(duì)于非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，主要是因?yàn)椴荒軌蛉淌芊置渫?/p>

。研究表明，分娩鎮(zhèn)痛可以通過(guò)影響產(chǎn)婦陰道分娩意愿降低剖宮產(chǎn)率

，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛方式，其使用最廣泛、鎮(zhèn)痛效果最可靠，鎮(zhèn)痛有效率為95%以上

。然而在臨床應(yīng)用過(guò)程中，關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛選擇的適應(yīng)證，尤其是關(guān)于實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)機(jī)存在很大爭(zhēng)議，盡管?chē)?guó)內(nèi)外研究提出椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)始時(shí)機(jī)不應(yīng)以宮口擴(kuò)張大小為標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)婦提出需求即實(shí)施

；但國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為過(guò)早進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉會(huì)干擾產(chǎn)程進(jìn)展，仍以宮口開(kāi)大≥2 cm后為最佳開(kāi)始時(shí)機(jī)

。本研究總結(jié)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證，為臨床開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立循證問(wèn)題

循證問(wèn)題采用PICO模式確立，研究對(duì)象為選擇順產(chǎn)的臨產(chǎn)孕婦，包括初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦；干預(yù)措施：試驗(yàn)組將孕婦需求作為無(wú)禁忌孕婦實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證；對(duì)照組以宮口擴(kuò)張情況作為孕婦實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證。主要結(jié)局指標(biāo)是不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

文獻(xiàn)篩選依據(jù)“6S”金字塔模型逐層檢索，利用the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、ScienceDirect 、Up To Date、Joanna Briggs Institute (JBI)循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、谷歌學(xué)術(shù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(WanFang Database)、醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2021年12月。英文檢索策略為：("epidural analgesia"OR"Labor analgesia" OR"obstetric analgesia" OR"painless labor" OR"painless delivery" OR"labor")AND("timing" OR"early")；中文檢索策略為：(“分娩鎮(zhèn)痛”O(jiān)R“無(wú)痛分娩”O(jiān)R“椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛”O(jiān)R“硬膜外鎮(zhèn)痛”)AND(“時(shí)機(jī)”O(jiān)R“時(shí)間”O(jiān)R“適應(yīng)證”O(jiān)R“開(kāi)始”)。

現(xiàn)有一段全長(zhǎng)43.34km的高速公路，其上層結(jié)構(gòu)為4cm厚的細(xì)粒式改性瀝青混凝土，中間結(jié)構(gòu)為6cm厚的中粒式改性瀝青混凝土，總厚度為10cm。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前，貴為天之驕子的大學(xué)生們紛紛將進(jìn)入公務(wù)員隊(duì)伍視為職業(yè)首選，而幾千人競(jìng)選一個(gè)行政崗位的現(xiàn)象也屢見(jiàn)報(bào)端，這折射出我國(guó)創(chuàng)富環(huán)境的惡劣?！拔覀兂珜?dǎo)理性平和的心態(tài)，但如果監(jiān)管防線(xiàn)屢屢失守，瘦肉精豬肉、染色饅頭、毒生姜事件層出不窮，‘淡定’談何容易？我們追求開(kāi)放包容的心態(tài)，但如果‘拼爹’現(xiàn)象屢屢發(fā)生，‘起跑線(xiàn)’不公時(shí)時(shí)存在，‘仇富’、‘恨官’情緒何以消解？我們提倡積極進(jìn)取的心態(tài)，但如果寒窗十載也難以改變命運(yùn)，‘一夜成名’、‘一夜暴富’來(lái)得輕而易舉，個(gè)人奮斗又有多大價(jià)值？”［14］

從波形圖中也可通過(guò)對(duì)比得出在螺栓松動(dòng)的情況下，由螺栓松動(dòng)而引起的兩聯(lián)件之間的自由度增加，從而導(dǎo)致工件在振動(dòng)時(shí)受到被聯(lián)件的沖擊作用，導(dǎo)致其振動(dòng)波形呈現(xiàn)不規(guī)則性。是引起實(shí)驗(yàn)過(guò)程中相位差讀數(shù)變化較大的主要原因。

①研究對(duì)象：分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始時(shí)機(jī)；②研究類(lèi)型：臨床決策、基于循證的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和專(zhuān)家共識(shí)；③語(yǔ)種：中文和英文。

會(huì)議發(fā)言上，中國(guó)電子信息聯(lián)合會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)李杰對(duì)改革開(kāi)放40年來(lái)中國(guó)家電業(yè)取得的成就表示肯定，也指出了現(xiàn)階段中國(guó)家電業(yè)發(fā)展的矛盾。他指出隨著市場(chǎng)需求從普及型需求轉(zhuǎn)變?yōu)楦聯(lián)Q代需求，家電行業(yè)總體進(jìn)入低速增長(zhǎng)甚至停滯的狀態(tài)。企業(yè)急需通過(guò)更加深入了解消費(fèi)者需求，不斷創(chuàng)新來(lái)提高自己的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2.2.1 指南(見(jiàn)表2)

總而言之，情境教學(xué)法對(duì)小學(xué)數(shù)學(xué)知識(shí)的教學(xué)具有十分重要的作用，一線(xiàn)的小學(xué)數(shù)學(xué)教師應(yīng)當(dāng)在實(shí)踐教學(xué)的過(guò)程中，積極應(yīng)用多樣的形式構(gòu)建教學(xué)的情境，促進(jìn)學(xué)生在情境之中，深化對(duì)數(shù)學(xué)知識(shí)的認(rèn)知，提高課堂教學(xué)的效果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由3名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者按照文獻(xiàn)類(lèi)型獨(dú)立對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果有意見(jiàn)分歧，經(jīng)證據(jù)小組討論進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，選擇基于循證的、高級(jí)別的、最新發(fā)表及來(lái)源于權(quán)威期刊的證據(jù)

。

1.5.1 證據(jù)提取

臨床決策、證據(jù)總結(jié)是“6S”模型中最高級(jí)別的證據(jù)類(lèi)型，目前尚無(wú)公認(rèn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。本研究對(duì)來(lái)自權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)的該類(lèi)證據(jù)直接納入；對(duì)其他來(lái)源的該類(lèi)證據(jù)根據(jù)其原始研究的類(lèi)型選擇適合的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南使用2017年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)

進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括6個(gè)維度，共23個(gè)條目和2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。推薦依據(jù)：若所有維度的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%為強(qiáng)烈推薦(A級(jí))；如多數(shù)(≥3個(gè))維度的標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%為推薦(B級(jí))；如多數(shù)(≥3個(gè))維度百分比<30%為不推薦(C級(jí))。

1.2.2 MRI檢查 采用GE HDX 1.5 T超導(dǎo)核磁共振掃描儀及膝關(guān)節(jié)表面線(xiàn)圈，取患者仰臥位，參數(shù)設(shè)定：掃描層厚為4mm，掃描間距為0.4mm。常規(guī)采用矢狀面、橫斷面、冠狀面及其他各斜面進(jìn)行掃描，在掃描過(guò)程中對(duì)矢狀面T1W1、T2W1與壓脂序列（STIR）的TR（重復(fù)激發(fā)時(shí)間）、TE（回波時(shí)間）進(jìn)行密切注意，其中T1W1的TR為400ms，TE為150ms，T2W1的TR為4000ms，TE為102/Ef，STIR的TR為4000ms，TE為44.3/Ef。使患者前交叉韌帶和斜矢狀面呈平行狀態(tài)，檢查中還應(yīng)根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)損傷情況及時(shí)調(diào)整體位，以使MRI檢查順利完成。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews)

進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具包含11個(gè)評(píng)價(jià)條目，分別按照“是”“否”“不清楚”及“未提及”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

由2名研究者采用內(nèi)容分析法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，按照涉及分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施適應(yīng)證及應(yīng)用時(shí)機(jī)等內(nèi)容進(jìn)行提取。課題組遵從高等級(jí)、高質(zhì)量、新發(fā)表優(yōu)先的原則，依據(jù)JBI 2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)對(duì)提取的證據(jù)進(jìn)行討論、合并及等級(jí)劃分

。

本研究納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

1.5 證據(jù)提取與綜合

1.4.1 臨床決策、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.4 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2 證據(jù)總結(jié)

邀請(qǐng)2名產(chǎn)科醫(yī)生(副主任醫(yī)師以上職稱(chēng))、2名麻醉科醫(yī)生(副主任醫(yī)師以上職稱(chēng))、2名臨床助產(chǎn)士(20年以上本專(zhuān)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn))、2名護(hù)理管理者與研究小組一起論證，原文已給出推薦意見(jiàn)的,參照原文意見(jiàn)，未給出推薦意見(jiàn)的，依據(jù)JBI關(guān)于證據(jù)的FAME特征及證據(jù)等級(jí)

，考察證據(jù)是否符合臨床實(shí)踐，按照J(rèn)BI 2014版證據(jù)推薦系統(tǒng)給出推薦意見(jiàn)：A為強(qiáng)推薦,B為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

初步檢索獲得1 678篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)查重、篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終納入8篇文獻(xiàn)

進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中2篇

臨床指南，3篇

證據(jù)總結(jié)，2篇

系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1篇

專(zhuān)家共識(shí)。納入文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1。

玉米粗病是一種病毒病，主要由傳毒介體灰飛虱傳毒引發(fā)，發(fā)生的輕重與玉米生育期、生態(tài)環(huán)境、灰飛虱的暴發(fā)期、玉米品種的抗病性等因素有關(guān)。現(xiàn)將玉米粗縮病防治方法介紹如下。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

①無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；②非中文、英文文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)質(zhì)量低、中英文互譯。

2.2.2 證據(jù)總結(jié)

本研究納入3篇證據(jù)總結(jié)，均來(lái)自Up To Date數(shù)據(jù)庫(kù)，直接納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

專(zhuān)家共識(shí)采用JBI針對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)和專(zhuān)家共識(shí)類(lèi)文章的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)

，該工具包含6個(gè)評(píng)價(jià)條目，各條目的評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是”“否”“不清楚”及“不適用”。

2.2.4 專(zhuān)家共識(shí)

結(jié)轉(zhuǎn)計(jì)算后，“應(yīng)納稅額”專(zhuān)欄的余額如在貸方表示一般計(jì)稅當(dāng)期應(yīng)交增值稅，對(duì)應(yīng)增值稅納稅申報(bào)表的主表的第19行本月數(shù)，再將該貸方余額結(jié)轉(zhuǎn)至“一般計(jì)稅未交增值稅”貸方以核算一般計(jì)稅增值稅款的結(jié)算繳納，結(jié)轉(zhuǎn)后“應(yīng)納稅額”專(zhuān)欄期末余額為零。

本研究納入1篇專(zhuān)家共識(shí)，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)分級(jí)和證據(jù)總結(jié)

對(duì)證據(jù)進(jìn)行合并、分類(lèi)，最終獲得2個(gè)主題共11條證據(jù)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 明確孕婦選擇椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的重要性

由于顧慮過(guò)早實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛會(huì)加重這種方式對(duì)產(chǎn)婦自然分娩過(guò)程的影響，目前臨床上實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的時(shí)機(jī)多是取決于宮口開(kāi)大情況，在宮口開(kāi)至2 cm或3 cm，甚至是4 cm或5 cm，而并非依據(jù)產(chǎn)婦對(duì)減輕現(xiàn)有產(chǎn)痛的需求，因此，產(chǎn)婦可能在接受分娩鎮(zhèn)痛前已經(jīng)忍受了很長(zhǎng)一段時(shí)期的疼痛

。劇烈的產(chǎn)痛除了對(duì)產(chǎn)婦及胎兒造成不利影響外，也會(huì)增加麻醉醫(yī)師實(shí)施硬膜外穿刺的困難性。綜合各項(xiàng)證據(jù)，不應(yīng)將宮口開(kāi)大程度作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，在排除分娩鎮(zhèn)痛禁忌證的情況下，產(chǎn)婦要求即可進(jìn)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，此項(xiàng)循證實(shí)踐既有利于臨床工作的開(kāi)展，更使孕婦免受不必要的痛苦，能大大增加孕產(chǎn)婦住院期間滿(mǎn)意度

。

3.2 積極優(yōu)化孕婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的流程管理

2019年，國(guó)家衛(wèi)健委網(wǎng)站發(fā)出了第一批國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院名單，913所醫(yī)院入圍，標(biāo)志著我國(guó)正在加速進(jìn)入“無(wú)痛分娩”時(shí)代，向試點(diǎn)醫(yī)院椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率不低于40%的目標(biāo)邁進(jìn)。然而臨床開(kāi)展的過(guò)程中，由于麻醉及助產(chǎn)人力不足等各種原因?qū)е伦倒軆?nèi)鎮(zhèn)痛的實(shí)施過(guò)多地增加了孕產(chǎn)婦本人意愿以外的各種客觀指證

，通過(guò)循證依據(jù)的確定，明確椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的禁忌證及適應(yīng)證，結(jié)合原有的臨床工作流程，并進(jìn)行整合優(yōu)化，確保分娩鎮(zhèn)痛的有效開(kāi)展。

3.3 加強(qiáng)最佳證據(jù)的轉(zhuǎn)化，制定適宜的實(shí)踐方案

在疫情防控常態(tài)化狀態(tài)下，產(chǎn)房不僅要做好防控，還要提高效率，提高孕婦就醫(yī)體驗(yàn)，建議要對(duì)原有看似成熟的流程及制度進(jìn)行優(yōu)化和完善。在證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化過(guò)程中，仍需根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所和現(xiàn)有資源，分析證據(jù)應(yīng)用的障礙因素，考察證據(jù)應(yīng)用的可行性、適應(yīng)性。如分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)選擇的改變要有配套的人力、設(shè)施配備保證安全，不同人群有不同的差異，應(yīng)在滿(mǎn)足需求的情況下兼顧個(gè)體化。

6月下旬至7月上旬核桃當(dāng)年生新梢半木質(zhì)化時(shí)進(jìn)行芽接，由于嫁接時(shí)間有限，對(duì)拜城縣核桃實(shí)生樹(shù)改接帶來(lái)了制約。在核桃夏季當(dāng)年生新梢5月嫩枝嫁接、6月在2年生以上枝條上采用方塊芽接等嫁接技術(shù)的試驗(yàn)成功，不僅拉長(zhǎng)了核桃夏季嫁接時(shí)間，而且可以有效的在2年生枝條上進(jìn)行芽接，打破了傳統(tǒng)的在當(dāng)年生新梢半木質(zhì)化期芽接核桃新品種的限制，為拜城縣乃至南疆地區(qū)加快核桃優(yōu)良品種的發(fā)展提供質(zhì)量保證。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛選擇時(shí)機(jī)的最佳證據(jù)，為圍產(chǎn)工作人員提供了循證依據(jù)。目前椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛開(kāi)展普遍，而分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)機(jī)卻執(zhí)行不一?？紤]到應(yīng)將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)以及孕產(chǎn)婦愿望相結(jié)合，評(píng)估使用環(huán)境及可行性后，開(kāi)展適宜于本單位的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)科相關(guān)人員可制定相關(guān)的計(jì)劃、流程進(jìn)行證據(jù)的應(yīng)用與轉(zhuǎn)化。

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