王健 彭露 陳巍

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）為2型糖尿病急性并發(fā)癥的一種，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DKA的主要干預(yù)措施有降糖、降酮、糾酸以及抑制炎癥反應(yīng)等，但治療效果仍有待提高［1］。2型DKA屬于中醫(yī)學(xué)“消渴急癥”病范疇。消渴之名首見于《素問·奇病論》，認(rèn)為消渴病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰虛燥熱為其發(fā)病之根本，陰虛熱盛證是其常見證型之一，即由于消渴日久或在此基礎(chǔ)上，再有外邪侵入、勞倦內(nèi)傷以及過度用藥損傷等，引起濁邪穢毒漸蓄、燥熱內(nèi)盛加重，濁毒蓄積日盛，最終產(chǎn)生DKA［2-3］。引龍湯出自《辨證錄》卷六，具有滋陰降火、清熱解毒之功效，是臨床治療糖尿病的有效方劑。張耀夫等采取引龍湯治療糖尿病獲得滿意效果［4］。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取引龍湯加味輔助治療2型DKA取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病的診斷參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［5］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；2型DKA參照《實(shí)用糖尿病學(xué)》［6］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；陰虛熱盛證診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備上述2型DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；知情且簽署《協(xié)議書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴2型糖尿病其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；伴其他臟腑嚴(yán)重功能障礙者；對受試藥物過敏者；存在惡性腫瘤疾病者；存在精神障礙者。

1.2 臨床資料 收集2020年6月至2021年6月間來本院治療的110例2型糖尿病酮癥酸中毒（DKA）（陰虛熱盛證）患者的臨床資料。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組各55例。治療組男性37例，女性18例；年齡 41.40～69.30歲，平均（60.44±7.17）歲；糖尿病病程為5.1～10.4年，平均（7.33±0.82）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（25.39±3.49）kg/m2；糖化血紅蛋白（HbA1C）（9.36±1.85）%。對照組男性34例，女性21例；年齡40.6～69.5歲，平均（60.52±7.21）歲；糖尿病病程為5.5～10.6年，平均（7.41±0.84）年 ；BMI（25.51±3.51） kg/m2；HbA1C（9.30±1.83）%。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予胰島素+補(bǔ)液干預(yù)措施［8］。1）胰島素治療：采取40 mL 0.9%氯化鈉注射液+40 U胰島素（徐州萬邦金橋制藥有限公司，批準(zhǔn)文號H32024567），泵入速度為4 mL/h，持續(xù)1 h后測血糖，對血糖＞18 mmol/L者調(diào)整泵速至6 mL/h；若血糖＜13.9 mmol/L，調(diào)整泵速至2 mL/h，持續(xù)12 h；若血糖下降為13.9 mol/L，予5%葡萄糖鹽水，持續(xù)至酮體消失；12 h后調(diào)整至睡前皮下注射甘精胰島素（賽諾菲安萬特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號S20060062）+三餐前門冬胰島素（諾和諾德制藥有限公司，批準(zhǔn)文號J20150073），參照血糖改善調(diào)整胰島素的劑量。2）補(bǔ)液：包括胃腸道補(bǔ)液聯(lián)合靜脈補(bǔ)液。胃腸道補(bǔ)液：每日3 000 mL水量。靜脈補(bǔ)液：入院后即持續(xù)靜脈滴注約2 000 mL復(fù)方氯化鈉注射液；于24 h內(nèi)胃腸和靜脈的輸液量至5 000 mL。治療組：于對照組的基礎(chǔ)上內(nèi)服引龍湯加味：玄參20 g，肉桂9 g，山茱萸肉12 g，五味子12 g，麥冬25 g，生地黃20 g，梔子15 g，川芎15 g，赤芍15 g，茯苓18 g；每日1劑，常規(guī)水煎2遍混合留汁350 mL，早晚分服用。兩組均治療1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄血糖恢復(fù)正常、尿酮體轉(zhuǎn)陰、pH糾正的時(shí)間以及胰島素用量。2）運(yùn)用動(dòng)態(tài)血糖檢測儀監(jiān)測72 h，計(jì)算24 h平均血糖水平（24 h MBG）、平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）。3）酸中毒指標(biāo)：早晨抽取患者空腹?fàn)顩r下的靜脈血3 mL，常規(guī)離心分裝并冷藏血清，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（ABL700FLEX型，丹麥雷度）檢測氫離子濃度指數(shù)（pH值）、碳酸氫根離子（HCO3-）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、β-羥丁酸（β-HB）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］。顯效：臨床癥狀明顯緩解，尿酮體轉(zhuǎn)陰。有效：臨床癥狀緩解，尿酮體減少。無效：未達(dá)顯效和有效的標(biāo)準(zhǔn)。總有效等于顯效與有效之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，相比進(jìn)行t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，相比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組的總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組病情控制時(shí)間與胰島素用量比較 見表2。治療組的血糖恢復(fù)正常、酮體消失、酸中毒糾正時(shí)間以及胰島素用量都顯著少于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組病情控制時(shí)間與胰島素用量比較（±s）

表2 兩組病情控制時(shí)間與胰島素用量比較（±s）

組別治療組對照組n 55 55血糖恢復(fù)正常（h）16.12±2.65△22.03±3.37尿酮體轉(zhuǎn)陰（h）26.03±3.67△37.01±4.70 pH糾正（h）1.47±0.25△2.03±0.30胰島素用量（U/d）43.07±5.47△51.99±6.03

2.3 兩組治療前后血糖水平比較 見表3。治療后，兩組24 h MBG、MAGE、LAGE均顯著低于治療前（P＜0.01），且兩組相比治療組顯著低于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后血糖水平比較（mmol/L，±s）

表3 兩組治療前后血糖水平比較（mmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）時(shí)間治療前治療后治療前治療后24 h MBG 9.04±1.91 5.62±0.65*△9.11±1.92 6.37±0.74*MAGE 5.47±0.64 3.29±0.41*△5.41±0.63 3.74±0.47*LAGE 8.84±1.73 6.81±0.81*△8.89±1.74 7.44±0.85*

2.4 兩組治療前后酸中毒指標(biāo)比較 見表4。治療后，兩組pH值、HCO3-、CO2CP顯著升高，β-HB明顯下降（P＜0.01），且觀察組治療后以上指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后酸中毒指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后酸中毒指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=55）對照組（n=55）時(shí)間治療前治療后治療前治療后pH值6.85±0.81 7.47±0.95*△6.91±0.82 7.31±0.93*HCO3-（mmol/L）12.37±2.04 19.90±2.95*△12.44±2.07 15.74±2.61*CO2CP（mmol/L）7.74±0.91 23.04±3.37*△7.81±0.93 19.73±2.92*β-HB（mmol/L）1.64±0.25 0.56±0.07*△1.68±0.26 0.88±1.12*

3 討論

隨著2型糖尿病發(fā)病率的持續(xù)增加，2型DKA的患病率也呈逐年升高趨勢［10］。由于2型DKA患者的病情轉(zhuǎn)化迅速，不及時(shí)給予有效的急救措施可誘發(fā)心肌梗死、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高［11］。采取胰島素干預(yù)措施是2型DKA的重要搶救措施，小劑量胰島素療法以短效胰島素+0.9%氯化鈉注射液持續(xù)滴注或者泵入，發(fā)揮血糖快速、穩(wěn)定下降且不易產(chǎn)生低血糖的效果，也可抑制脂肪分解以及酮體產(chǎn)生［12］。2型DKA是基于消渴病“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”的病機(jī)發(fā)展，在陰津虧損的基礎(chǔ)上，復(fù)因感受外邪、施治不當(dāng)?shù)仁龟幒膫麌?yán)重，陰愈虛則燥熱愈盛，營血受燥熱煎熬變得黏稠凝滯；燥熱愈盛則陰愈虛，水至竭而火益烈，火愈烈而水愈干，水谷精微代謝紊亂，臟腑功能嚴(yán)重失調(diào)，以致三焦、氣血壅塞，氣機(jī)紊亂，清陽當(dāng)升不升，濁陰應(yīng)降不降，DKA由此而生［13-14］。誠如《素問·奇病論》曰“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。故陰虛燥熱、毒邪內(nèi)積為2型DKA的主要病機(jī)［15］，中醫(yī)臨證治療上應(yīng)以清熱養(yǎng)陰生津?yàn)橹畏ā?/p>

引龍湯加味組成藥物中以玄參能夠涼血滋陰、瀉火解毒；山茱萸肉可滋補(bǔ)肝腎、澀精斂汗，以解因腎虛所致浮越之火；麥冬可清熱養(yǎng)陰、清心潤肺；生地黃清熱生津，涼血止血；五味子斂肺溫腎，生津斂汗，澀精止遺，使金水相生；以肉桂溫腎祛寒，引火歸元；梔子清熱涼血，瀉火解毒；川芎、赤芍清熱活血化瘀；茯苓健脾燥濕；全方合用，可發(fā)揮清熱滋陰、瀉火解毒的作用。本組治療顯示，治療組的血糖恢復(fù)正常、酮體消失、酸中毒糾正時(shí)間以及胰島素用量都顯著少于對照組；治療后兩組24 h MBG、MAGE、LAGE都顯著低于治療前，且兩組相比治療組顯著低于對照組。治療組的總有效率顯著高于對照組；治療后，兩組pH值、HCO3-、CO2CP顯著增加，β-HB明顯下降，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于對照組。以上結(jié)果表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，引龍湯加味輔助治療2型DKA（陰虛熱盛證）可加速控制病情和血糖，更好地糾正酸中毒，提高治療效果。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，引龍湯加味輔助治療2型DKA（陰虛熱盛證）的效果明顯，能加速控制病情，糾正酸中毒。由于本研究缺少遠(yuǎn)期隨訪的療效觀察，故本組治療方案的確切效果有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。