李俊雄 李麗華

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，川北醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系，南充 637000）

當(dāng)今，正畸治療的需求逐漸增加，固定矯治仍然是占比最大的矯治技術(shù)[1]，金屬托槽是使用最廣泛的固定矯治裝置之一[2]。然而，不少患者口內(nèi)存在瓷修復(fù)體。因瓷修復(fù)體的表面光滑，且具有較強(qiáng)的化學(xué)惰性，使正畸醫(yī)生面臨著在瓷面上粘接托槽的挑戰(zhàn)。作為陶瓷異種材料的金屬托槽在瓷面上的粘接成為正畸醫(yī)生亟待解決的難題[3]。

長期以來，氫氟酸處理瓷面是托槽瓷面粘接的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但其具有極強(qiáng)的化學(xué)毒性、腐蝕性和污染性，并且在托槽去粘接后易造成瓷面損傷。近年來，有研究顯示激光可克服氫氟酸的這些缺點(diǎn)[5]。但與傳統(tǒng)的氫氟酸相比，激光處理瓷面能否達(dá)到臨床所需的粘接強(qiáng)度以及去粘接后能否降低瓷面的損傷一直存在爭議。為此，本文就激光輔助金屬托槽瓷面粘接的效果進(jìn)行Meta 分析。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：光滑瓷面及金屬托槽；②處理措施：托槽粘接前，實(shí)驗(yàn)組采用激光處理瓷面，對(duì)照組采用氫氟酸處理瓷面。激光類型不限；③結(jié)局指標(biāo)：金屬托槽從瓷面去粘接的剪切粘接強(qiáng)度（Shear Bond Strength，SBS）、金屬托槽去粘接后瓷面的粘接劑殘余指數(shù)（Adhesive Remnant Index，ARI）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象非金屬托槽，粘接面非瓷面 ②處理措施不含激光及氫氟酸 ③結(jié)局指標(biāo)不含SBS 或ARI ④無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn) ⑤非中、英文文獻(xiàn)

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于激光輔助金屬托槽瓷面粘接時(shí)剪切粘接強(qiáng)度或瓷面粘接劑殘余指數(shù)的文獻(xiàn)，檢索年限均為自建庫至2021 年5月。中文檢索詞包括：激光、金屬托槽、瓷、剪切粘接強(qiáng)度、粘接劑殘余指數(shù)。英文檢索詞包括：laser，metal brackets，ceramic，porcelain，shear bond strength，adhesive remnant index。 以PubMed 為例，檢索策略為（（（laser） AND （metal brackets）） AND （porcelain OR ceramic）） AND（（shear bond strength） OR （adhesive remnant index））。此外，通過對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行審查以補(bǔ)充檢索結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)篩選

由兩名研究人員獨(dú)立地進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，如出現(xiàn)分歧時(shí)，則通過討論或咨詢第三方以獲得一致意見。文獻(xiàn)篩選時(shí)，首先閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，排除與本研究明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)。進(jìn)而繼續(xù)閱讀全文，根據(jù)排除及納入標(biāo)準(zhǔn)判斷是否為目標(biāo)文獻(xiàn)。

1.5 資料提取

深入研究每篇納入的文獻(xiàn)、分析全文。資料提取的內(nèi)容包括：第一作者、國家或地區(qū)、發(fā)表時(shí)間、激光參數(shù)及使用、瓷面處理、氫氟酸（HFA）濃度及使用時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)及相關(guān)數(shù)據(jù)。由兩名研究人員根據(jù)Newcastle-Ottawa scale（NOS）對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估[6，7]。每項(xiàng)研究最高為9 分；認(rèn)為5 分以下具有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，5 分及以上研究質(zhì)量中等至高等[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本Meta分析納入文獻(xiàn)中的結(jié)局指標(biāo)SBS、ARI 為連續(xù)性變量，因此采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）作為效應(yīng)指標(biāo)。使用I2（檢驗(yàn)水準(zhǔn) = 0.1）表示各研究結(jié)果之間是否存在異質(zhì)性，若存在明顯異質(zhì)性（I2＞50%）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則選用固定效應(yīng)模型。若采用隨機(jī)效應(yīng)模型后異質(zhì)性仍很大，則采用Stata 16.0 軟件進(jìn)行敏感性分析、Review Manager 5.4 軟件進(jìn)行亞組分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

由兩名研究人員在各大數(shù)據(jù)庫共初檢出相關(guān)文 獻(xiàn)82 篇， 其 中PubMed 28 篇、The Cochrane library 4 篇、CNKI 49 篇、萬方數(shù)據(jù)庫 1 篇、CBM 0 篇。經(jīng)過仔細(xì)閱讀文題、摘要及全文的逐層篩選后最終納入12 篇文獻(xiàn)[9-20]。其中以SBS 作為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)12 篇[9-20]，提取出有效研究數(shù)據(jù)16 組；以ARI 作為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)4 篇[10，11，15，19]，提取出有效研究數(shù)據(jù)5 組。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入研究的文獻(xiàn)特征等的詳細(xì)內(nèi)容見表1。

表1 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 結(jié)局指標(biāo)的Meta 分析結(jié)果 ①SBS：Meta分析結(jié)果顯示[MD = -0.63，95%CI：（-1.19，-0.07），P= 0.000]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明激光組處理瓷面后，金屬托槽瓷面粘接的剪切粘接強(qiáng)度相較氫氟酸組低。② ARI：Meta 分析結(jié)果顯示 [MD = -1.44，95%CI：（-2.37，-0.51），P= 0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明激光組處理瓷面后，金屬托槽脫粘時(shí)瓷面的粘接劑殘余指數(shù)相較氫氟酸組低。

2.3.2 異質(zhì)性檢驗(yàn) Stata 16.0 軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性較大則選用隨機(jī)效應(yīng)模型，并以激光種類、瓷面去釉/非去釉、激光功率、HFA 濃度及HFA 處理時(shí)間作為分組原則，以Revman5.4 軟件進(jìn)行亞組分析。

以SBS 為結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2= 86.9%，P= 0.000（圖2），使用隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示：激光種類亞組分析I2= 71.8%，P= 0.007（圖3）；瓷面去釉/非去釉亞組分析I2= 87.1%，P= 0.005；激光功率亞組分析I2= 56.9%，P= 0.13（圖4）。HFA 濃度亞組分析I2= 93.8%，P＜1×10-5，異質(zhì)性仍然較大；HFA處理時(shí)間亞組分析I2= 70.8%，P=0.02，異質(zhì)性有所下降。激光功率亞組分析后異質(zhì)性顯著下降，這表明激光的功率對(duì)SBS 具有重要影響，激光的功率反映了輸出能量，這可能會(huì)影響瓷面的粗糙度，進(jìn)而影響SBS；而瓷面去釉/非去釉、激光種類、HFA 濃度及時(shí)間亞組分析后異質(zhì)性仍然較大。

以瓷面ARI 為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)共4篇[10，11，15，19]，包 含5 組 研 究 數(shù) 據(jù)。異 質(zhì) 性 檢 驗(yàn) 結(jié)果顯示I2= 77.3%，P= 0.002（圖5），使用隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示：激光種類亞組分析I2= 2.1%，P= 0.38（圖6）；去釉/非去釉亞組分析I2= 0%，P= 0.96（圖7）；HFA 濃度亞組分析I2= 88.7%，P= 0.0001；HFA 處理時(shí)間亞組分析I2= 0%，P ＝0.82。激光的種類、瓷面去釉/非去釉、HFA 處理時(shí)間亞組分析后異質(zhì)性顯著降低至可忽略，但不排除與研究數(shù)據(jù)較少有關(guān)。

2.3.3 敏感性分析 分析SBS、ARI 兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)的研究，逐一剔除每個(gè)研究后再進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果無明顯變化，表明在本Meta 分析中各自合并效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果穩(wěn)定且可靠（圖8、圖9）。

2.3.4 發(fā)表偏倚 分別進(jìn)行Begg、Egger 線性回歸分析，并繪制Begg 漏斗圖（圖10、圖11）。結(jié)果顯示P＞0.05，無發(fā)表偏倚：①SBS：Begg 線性回

3 討論

金屬托槽是目前固定矯治中使用最廣泛的托槽之一，因性質(zhì)相異使其在瓷面上的粘接失敗率較高。金屬托槽與瓷面的粘接主要依靠樹脂突微機(jī)械嵌合固位以及耦聯(lián)劑的化學(xué)固位[21]。因此，需要提升陶瓷的表面粗糙度（Surface Roughness，SR）以增大粘接面積、增強(qiáng)微機(jī)械嵌合程度。傳統(tǒng)方法根據(jù)其作用原理主要分為：化學(xué)、機(jī)械或機(jī)械化學(xué)聯(lián)合處理方法，例如氫氟酸蝕刻、金剛砂車針表面粗化、噴砂[22]。這些方法存在著毒副作用、化學(xué)污染和空氣污染等問題，甚至操作不當(dāng)可能會(huì)對(duì)患者造成損傷[23]。氫氟酸可溶解瓷材料中的硅酸鹽結(jié)構(gòu)，使瓷面呈現(xiàn)蜂窩狀的微觀結(jié)歸分析P= 0.115，Egger 線性回歸分析P= 0.072；②ARI：Begg 線性回歸分析P= 0.086，Egger 線性回歸分析P= 0.107。構(gòu)[24]，長期以來被視為托槽粘接前瓷面處理的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，在酸蝕瓷面、托槽脫粘時(shí)可能會(huì)造成瓷面的損傷，甚至?xí)媾R重新修復(fù)、增加患者費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。而且，目前臨床上大量使用的氧化鋯等燒結(jié)陶瓷無法采用氫氟酸處理。激光利用其瞬時(shí)高溫效應(yīng)破壞瓷面的玻璃相及晶體相結(jié)構(gòu)，進(jìn)而達(dá)到表面粗化的效果[25]。另外，相較于酸蝕，激光可實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)的蝕刻部位。

SBS 可用于反映金屬托槽與瓷面粘接力，是評(píng)價(jià)粘接性能的重要指標(biāo)[26]。ARI 和瓷破裂指數(shù)可用于反映金屬托槽脫粘后瓷面粘接劑的殘留程度，是評(píng)價(jià)瓷面損傷的重要指標(biāo)[27]。但本研究所納入的文獻(xiàn)中，選用瓷破裂指數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)較少，且難以提取數(shù)據(jù)，故選用SBS 和ARI 作為結(jié)局指標(biāo)。結(jié)合臨床操作及以往研究數(shù)據(jù)的設(shè)置，激光功率以＞6 W 作為高水平功率，故本研究以此為參照設(shè)置功率亞組[28]。因所納入的關(guān)于ARI的文章中所使用的激光功率均≤6 W，故未進(jìn)行ARI 激光功率亞組分析。與傳統(tǒng)氫氟酸蝕刻瓷面相比，應(yīng)用激光后SBS 并未有提高，大多數(shù)研究結(jié)果達(dá)到甚至超過臨床所需的 6 ～ 8 MPa[29]，僅 3組結(jié)果[9，14，18]低于此標(biāo)準(zhǔn)。

激光功率、氫氟酸處理時(shí)間亞組分析后異質(zhì)性顯著降低。功率反映激光輸出能量強(qiáng)度的大小，酸蝕時(shí)間與蝕刻程度直接相關(guān)，這對(duì)瓷面粗化程度具有重要影響。異質(zhì)性可能的來源包括激光參數(shù)、激光照射時(shí)間、照射距離、瓷面處理方式、瓷修復(fù)體種類等。

綜上所述，對(duì)于SBS，激光并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。但能降低ARI，在一定程度上降低了對(duì)瓷面的損傷。此結(jié)論可能存在偏倚，尚需要長時(shí)間、大樣本量、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探討合適的激光種類、參數(shù)及應(yīng)用方案，并加以證實(shí)。

4 結(jié)論

與氫氟酸處理瓷面的傳統(tǒng)方法相比，激光輔助金屬托槽瓷面粘接可降低瓷面粘接劑殘余指數(shù)，不能增強(qiáng)剪切粘接強(qiáng)度。激光處理瓷面后，大部分研究結(jié)果能夠滿足正畸臨床所需求的粘接強(qiáng)度，并能在一定程度上降低托槽去粘接后瓷面損傷而帶來的重新修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。