于恒海,魏曉平
(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科一病區(qū),云南昆明650101)
膽石癥是消化系統(tǒng)和肝膽外科最常見的疾病,主要包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石兩大類,膽管結(jié)石占膽石癥患者的15%~31%[1-2],可引發(fā)急性膽管炎,急性胰腺炎等危及生命的并發(fā)癥。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,越來越多的中心采用“三鏡”聯(lián)合手術(shù)來治療膽總管結(jié)石[3-4],腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)以“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”的臨床優(yōu)勢,已成為臨床治療膽總管結(jié)石的主要手段[5],甚至是首選推薦方案[6]。同時傳統(tǒng)膽道外引流管(T 管)引流也逐漸有被膽道內(nèi)支架甚至單純一期縫合取代的趨勢。但有關(guān)LCBDE 后是否需留置T 管引流膽汁,膽道內(nèi)引流是否優(yōu)于外引流,單純一期縫合是否是最佳選擇等問題都尚存爭議[7-9]。因此本文回顧性分析行LCBDE 的患者資料,就T 管、膽道內(nèi)引流管(雙J 管)與單純一期縫合(primary duct closure,PDC)的臨床效果進行比較,分析如下。
回顧性收集2015年3月—2018年5月昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽總管探查363例患者的臨床資料。其中男191例,女172例;年齡18~74 歲,平均(55.4±4.6)歲。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石321例,單純膽管結(jié)石42例。膽管多發(fā)結(jié)石214例,單發(fā)結(jié)石149例。128例接受T 管引流(T 管組),115例在膽管內(nèi)放置雙J 管引流基礎(chǔ)上行膽總管一期縫合(雙J 管組),單純膽總管一期縫合(PDC 組)120例。納入標準:術(shù)前均經(jīng)和磁共振胰膽管成像(MRCP)和/或B 超診斷為膽總管結(jié)石。排除標準:⑴合并肝內(nèi)膽管結(jié)石;⑵合并急性化膿性膽管炎;⑶合并急性膽源性胰腺炎;⑷中轉(zhuǎn)開腹。
LCBDE 均采用“四孔法”,結(jié)扎離斷膽囊動脈后,膽囊管近端夾閉后暫不切斷,將膽囊向右上牽拉,充分顯露膽總管。切開膽管前壁,膽道鏡下用取石籃取盡結(jié)石,確保膽總管下段通暢、無結(jié)石殘留。T 管組根據(jù)膽管直徑選用18~24 號T 管,膽管切口4-0 可吸收縫線間斷“8”字縫合(圖1A)。雙J 管組經(jīng)膽道鏡置入斑馬導(dǎo)絲,于膽道鏡引導(dǎo)下經(jīng)Oddi 括約肌插入十二指腸降段。取出膽道鏡,雙J 管沿導(dǎo)絲進入十二指腸,近端放置于左、右肝管匯合部,再次經(jīng)膽道鏡確定位置。4-0 可吸收縫線間斷“8”字縫合膽管切口(圖1B)。PDC 組采用4-0 可吸收縫線間斷“8”字縫合膽管切口(圖1C)。三組均完成膽管縫合后切除膽囊,于文氏孔常規(guī)放置乳膠引流管。
圖1 術(shù)中相關(guān)照片 A:T管組(膽管內(nèi)放置T管);B:雙J管組(膽管內(nèi)放置雙J管);C:PDC組(膽管一期縫合)Figure 1 Intraoperative pictures A: T-tube group (insertion of T-tube drainage into the common bile duct); B: Double J-tube group(insertion of double J-tube into the common bile duct);C:PDC group(primary suture of the common bile duct)
比較三組手術(shù)時間、住院時間、住院費用之間的差異。比較術(shù)后膽源性胰腺炎、膽管炎、膽汁漏發(fā)生率及T 管或雙J 管脫落率。術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)腹痛,伴血淀粉酶/脂肪酶升高3 倍以上即診斷為膽源性胰腺炎[10];術(shù)后膽管炎指發(fā)熱超過38 ℃持續(xù)24 h 伴膽汁淤積表現(xiàn)[11];膽汁漏為術(shù)后連續(xù)3 d 腹腔引流管出現(xiàn)膽汁、單次引流量>100 mL/d 或術(shù)后出現(xiàn)局限性腹膜炎、腹腔穿刺抽出膽汁[12]。
所有患者術(shù)后均電話或門診定期隨訪,隨訪期6~36個月。若出現(xiàn)黃疸,腹痛等則行B 超或MRCP 檢查以排外結(jié)石復(fù)發(fā)或膽管狹窄。比較殘余結(jié)石、膽管狹窄發(fā)生率。術(shù)后6個月內(nèi)影像學檢查再次發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石診斷為膽道殘余結(jié)石;膽管狹窄指影像學檢查出現(xiàn)膽管局限性,對稱性縮小伴其上方膽管擴張。
采用SPSS 19.0 軟件進行分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD法;計數(shù)資料用例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
三組患者一般資料、術(shù)前肝功能、膽管直徑及結(jié)石情況等差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表1)。
表1 三組術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of the preoperative general data among three groups
PDC 組手術(shù)時間明顯短于另兩組(均P<0.05),但另兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);PDC 組與雙J 管組住院時間均低于T 管組(P<0.05),但另兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);PDC 組及雙J 管組住院費用均低于T 管組(均P<0.05),但另兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。
表2 三組手術(shù)情況比較(± s)Table 2 Comparison of perioperative variables among three groups(± s)
表2 三組手術(shù)情況比較(± s)Table 2 Comparison of perioperative variables among three groups(± s)
注:1)與PDC組比較,P<0.05;2)與T管組比較,P<0.05Notes:1)P<0.05 vs.PDC group;2)P<0.05 vs.T-tube group
images/BZ_40_214_2879_590_2936.pngimages/BZ_40_214_2993_590_3050.pngimages/BZ_40_590_2879_966_2936.pngimages/BZ_40_590_2993_966_3050.pngimages/BZ_40_966_2879_1341_2936.pngimages/BZ_40_966_2993_1341_3050.pngimages/BZ_40_1341_2879_1717_2936.pngimages/BZ_40_1341_2993_1717_3050.pngimages/BZ_40_1717_2879_2013_2936.pngimages/BZ_40_1717_2993_2013_3050.png指標手術(shù)時間(min)住院時間(d)住院費用(元)T管組(n=128)98.5±7.81)7.8±0.9 24 034±431.9雙J管組(n=115)90.5±6.31)5.4±0.32)20 157±523.62)PDC組(n=120)75.5±4.7 4.8±0.42)18 489±630.92)t 1.708 33.841 42.527 P 0.024 0.000 0.000images/BZ_40_2013_2879_2267_2936.pngimages/BZ_40_2013_2993_2267_3050.png
三組患者中,雙J 管組術(shù)后發(fā)生膽源性胰腺炎5例,發(fā)生例數(shù)明顯多于其他兩組(均P<0.05),均經(jīng)禁食、抑制胰酶分泌等治療后治愈。三組術(shù)后均有發(fā)生膽汁漏患者,PDC 組發(fā)生率(3.3%)明顯高于其他兩組(均P<0.05),患者均經(jīng)保守治療后治愈,無再次手術(shù)。雙J 管組術(shù)后2例發(fā)生支架移位,經(jīng)胃鏡取出;T 管組5例脫出,其中1例發(fā)生于術(shù)后4 d 并出現(xiàn)局限性腹膜炎,經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn);3例竇道內(nèi)置入引流管后到期拔除,1例自行封閉愈合。各組殘余結(jié)石發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),殘余結(jié)石均經(jīng)膽道鏡或行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石(endoscopic sphincterotomy,EST)取出,無再次手術(shù)(表3)。
表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence rates of complications among three groups[n(%)]
平均隨訪(23.6±7.1)個月。三組均無死亡病例,T 管組術(shù)后5~9 d 夾閉T 管,4~9 周造影后根據(jù)有無殘余結(jié)石及竇道形成情況拔除T 管。雙J 管組術(shù)后7~14 d 行門診胃鏡檢查,鏡下于十二指腸內(nèi)找到雙J 管遠端后,用取石網(wǎng)籃或活檢鉗將其固定,拉入胃腔后拔除。
膽管結(jié)石的治療目的在于取凈結(jié)石,可采用的方法多種多樣,代表性的有EST 及LCBDE。EST 的優(yōu)勢在于通過切開十二指腸乳頭括約肌,可清除大多數(shù)膽總管結(jié)石,同時無需術(shù)后留置T 管[13-15]。但EST 可能導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎、出血及穿孔等并發(fā)癥,甚至有可能由于Oddi 括約肌切開后十二指腸液及胰液返流而誘發(fā)結(jié)石再發(fā)、膽管腫瘤等[16-18]。LCBDE 在安全性及有效性方面均體現(xiàn)出優(yōu)勢,有研究[19-20]認為多數(shù)情況下應(yīng)首先考慮LCBDE。但傳統(tǒng)LCBDE 手術(shù)常規(guī)采用T 管引流,帶來了諸如膽汁漏、電解質(zhì)紊亂及T 管脫落等并發(fā)癥,更重要的是,帶管時間超過4 周給患者帶來生理及心理上的痛苦[21-23],故有學者[24-26]提出膽總管一期縫合。但一期縫合仍有其局限性,主要為當膽管直徑過細(<7 mm)時可能導(dǎo)致術(shù)后膽汁漏及膽道狹窄風險增高,故一期縫合更適用于膽管直徑>10 mm 的患者[27-28]。膽管內(nèi)引流既可保護Oddi 括約肌功能,又可在保證膽汁正常流向的基礎(chǔ)上降低膽管壓力,減少膽汁漏、膽管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[29-30]。
本研究結(jié)果顯示,單純一期縫合無論在手術(shù)時間、住院時間還是住院費用方面均優(yōu)于T 管及雙J 管引流,似乎支持無膽管引流的單純一期縫合為最佳手術(shù)方式。但從并發(fā)癥發(fā)生率情況分析,PDC 組患者膽汁漏發(fā)生率最高,進一步分析發(fā)現(xiàn),PDC 組發(fā)生膽汁漏患者均為多發(fā)膽管結(jié)石(>1 枚),其中3例結(jié)石嵌頓于Oddi 括約肌,2例膽管直徑<10 mm??赡苡捎谌∈W(wǎng)籃鏡經(jīng)膽道鏡反復(fù)于膽管下端操作,引發(fā)括約肌痙攣水腫,甚至出血,血凝塊堵塞膽管下端,膽汁排泄障礙,而較細的膽管代償性擴張能力有限,最終導(dǎo)致膽管內(nèi)壓增高,發(fā)生膽汁漏。因此單純一期縫合適用于膽管結(jié)石數(shù)目<2 枚、膽管直徑>10 mm,同時膽管下端無炎癥、水腫及狹窄等情況的患者。
雙J 管引流方式相于比T 管更符合膽管傳輸膽汁的生理功能,減少了由于膽汁丟失而造成的電解質(zhì)紊亂,并提高了患者的生活質(zhì)量[31]。本研究中,雙J 管組較T 管組住院時間更短,住院費用更低,但雙J 組術(shù)后膽源性胰腺炎發(fā)生率高達3.9%。研究[32]發(fā)現(xiàn),術(shù)后胰腺炎的發(fā)生與以下因素有關(guān):⑴超過1 次的插管;⑵多支胰腺導(dǎo)管;⑶胰腺導(dǎo)管內(nèi)注射造影劑。本研究雙J 管組發(fā)生的5例胰腺炎,經(jīng)Oddi 括約肌插管均超過1 次,最高達3 次。而5例胰腺炎患者中2例由于結(jié)石嵌頓致十二指腸乳頭水腫,2例十二指腸乳頭旁憩室,1例乳頭炎性狹窄。筆者經(jīng)驗,在行雙J 管置管前應(yīng)仔細閱讀患者MRCP 檢查結(jié)果,排外十二指腸憩室及膽管變異,術(shù)中應(yīng)通過膽道鏡觀察膽管下端Oddi 括約肌形態(tài),若出現(xiàn)十二指腸憩室及/或膽管變異,可嘗試插管,但若1 次無法成功,則放棄雙J 管引流。置管成功后,應(yīng)再次用膽道鏡觀察確認遠端通過十二指腸乳頭。若仍無法準確判斷,應(yīng)聯(lián)合術(shù)中十二指腸鏡檢查,明確遠端插入的位置及長度。
雖然T 管組手術(shù)時間最長,住院時間最長,住院費用最高,且5例(4.3%)出現(xiàn)T 管脫落,脫管風險明顯高于雙J 管組,但T 管組術(shù)后膽汁漏及膽源性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率相較其他兩組更低,筆者認為,由于T 管管徑較J 管粗大,能更好地引流膽汁,降低膽管內(nèi)壓,減少了Oddi 括約肌的壓力,因此術(shù)后膽汁漏及胰腺炎的發(fā)病率較低。T 管這種“大口徑、大流量”的引流方式尤其適用于:⑴膽管多發(fā)結(jié)石,需反復(fù)多次取石;⑵結(jié)石嵌頓,十二指腸乳頭水腫,狹窄;⑶結(jié)石較大,需膽管切開切口較大;⑷膽管炎癥較重、膽管壁水腫的患者。而雙J 管的適應(yīng)證則較寬,除外部分患者因拒絕胃鏡取出而放棄雙J 管引流,其余均可在全面的術(shù)前、術(shù)中評估后放置。但由于其可能涉及術(shù)中外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生的配合,對技術(shù)要求較高。
綜上所述,雖然單純一期縫合在住院時間及花費有優(yōu)勢,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,T 管引流與雙J 管引流也有各自優(yōu)勢與適應(yīng)證。是否需要引流及引流方式的選擇,應(yīng)根據(jù)患者經(jīng)濟情況,結(jié)合術(shù)前檢查,術(shù)中腹腔鏡及膽道鏡對膽道情況的評估進行綜合判斷,“個體化”選擇,以期盡量減少術(shù)后并發(fā)癥,提高患者滿意度。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。