湯文浩

0 引言

在我國，胃癌是一種常見惡性腫瘤。術(shù)后胃排空延遲（delayed gastric emptying,DGE）又稱胃排空障礙或胃輕癱（gastroparesis），是遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)后的一種常見并發(fā)癥。文獻(xiàn)中對(duì)術(shù)后胃排空延遲的原因和機(jī)制眾說紛紜[1]，本文重點(diǎn)介紹腸-胃抑制反射這一負(fù)反饋機(jī)制。

1 胃排空的生理機(jī)制

胃排空的調(diào)節(jié)機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，此外，人們對(duì)各種調(diào)節(jié)機(jī)制之間的相互關(guān)系尚未完全了解。食物進(jìn)入胃和十二指腸后，其容量、滲透壓、pH和營養(yǎng)成分（如：脂肪、蛋白質(zhì)）等特性激活十二指腸的黏膜受體，通過神經(jīng)和體液因素抑制胃排空，既有外部神經(jīng)（來自大腦和脊髓）控制，又有位于胃腸管壁內(nèi)的復(fù)雜神經(jīng)叢和Cajal間質(zhì)細(xì)胞通路協(xié)調(diào)（所謂“腸腦”理念），還有近段小腸釋放的遞質(zhì)（胃動(dòng)素、縮膽囊素和胰多肽等）等因素參與，最終使胃腸平滑肌的興奮性改變。很顯然，調(diào)控的目的是為食糜的滲透壓平衡、酸中和以及脂質(zhì)的溶解和消化爭取時(shí)間。這些調(diào)控機(jī)制中的某一項(xiàng)出現(xiàn)異常都會(huì)使得胃腸肌肉的正常工作受到影響，出現(xiàn)DGE。DGE的臨床表現(xiàn)通常為上胃腸道癥狀，包括惡心、嘔吐、餐后飽脹、早飽或易飽感、腹部脹滿感和體重減輕，甚至腹痛。在這些胃腸運(yùn)動(dòng)調(diào)控機(jī)制中，最重要的是十二指腸的機(jī)械性擴(kuò)張對(duì)胃排空的負(fù)反饋抑制作用[2-3]。

2 胃排空延遲的分類

DGE是一種重要的臨床疾病，其特征是在沒有機(jī)械性出口阻塞情況下，胃內(nèi)容的移動(dòng)排出減緩或停止。從病因?qū)W角度，DGE可以分為特發(fā)性、糖尿病性和外科手術(shù)相關(guān)性三大類[4]。前兩種DGE通常系患者自身疾病所致，后一種DGE屬于手術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后DGE不僅給患者身心帶來負(fù)面影響、延長住院時(shí)間、陡增相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者還會(huì)因?yàn)闋I養(yǎng)不良或嘔吐誤吸導(dǎo)致死亡，甚至可能成為醫(yī)療糾紛的“導(dǎo)火索”。這就要求外科醫(yī)生掌握DGE的發(fā)病機(jī)制，采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，能早期識(shí)別和處理這一外科并發(fā)癥。

術(shù)后DGE又可以進(jìn)一步分為原發(fā)性和繼發(fā)性。術(shù)后繼發(fā)性DGE是指與胰漏、膽漏、腹腔積液、膿毒癥和肺部并發(fā)癥等術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的DGE。術(shù)后原發(fā)性DGE的發(fā)病機(jī)制迄今不明，主要見于上消化道手術(shù)后，外科醫(yī)生很難采取針對(duì)性預(yù)防措施。胰十二指腸切除（Whipple手術(shù)）后DGE發(fā)生率為14%～30%[1]，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后為5%～25%[5]。2007年國際胰腺外科學(xué)組（International Study Group of Pancreatic Surgery,ISGPS）對(duì)術(shù)后DGE頒布了行業(yè)定義，統(tǒng)一了術(shù)后DGE的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，便于研究報(bào)告之間相互比較。然而，依舊有文獻(xiàn)未參照ISGPS的標(biāo)準(zhǔn)[7]，甚至有研究者試圖修改診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，這是術(shù)后DGE發(fā)生率各家報(bào)道差異大的原因之一，也妨礙了人們對(duì)這一并發(fā)癥的進(jìn)一步探究。

3 術(shù)后原發(fā)性胃排空延遲的發(fā)生機(jī)制

人們對(duì)術(shù)后原發(fā)性DGE發(fā)病原因的關(guān)注已經(jīng)超過半個(gè)世紀(jì)。研究表明與原發(fā)性DGE發(fā)病的相關(guān)的因素繁多，除了公認(rèn)的術(shù)前胃潴留、營養(yǎng)不良（肌少癥）、糖尿病和病毒感染等因素外，涉及外科操作細(xì)節(jié)的因素包括：十二指腸切除后或缺血后循環(huán)中胃動(dòng)素、縮膽囊素、胰多肽等水平下降，迷走神經(jīng)的胃竇和幽門支損傷，結(jié)腸前或結(jié)腸后胃腸吻合法；BillrothⅡ式、Roux-en-Y或BillrothⅠ式胃腸吻合法，以及是否采用Braun腸腸吻合等[1]。在胰十二指腸切除術(shù)后還有胰胃吻合抑或胰空腸吻合[9]以及是否做幽門環(huán)肌切開[10]等。很顯然，全胃切除患者不會(huì)存在DGE問題；因食管胃交界區(qū)惡性腫瘤行近側(cè)胃次全切除后的DGE可以歸咎于迷走神經(jīng)切斷；胰十二指腸切除（Whipple手術(shù)）后的DGE可以用十二指腸切除后多種胃腸調(diào)節(jié)機(jī)制喪失以及幽門環(huán)肌張力來解釋，例如：十二指腸受體功能喪失和局部遞質(zhì)（胺類、肽類等）釋放功能喪失。除此之外，大多數(shù)遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)后的DGE都難以用上述因素或機(jī)制解釋。

4 術(shù)后原發(fā)性胃排空延遲的負(fù)反饋機(jī)制

4.1 臨床所見

多年前我們?cè)谂R床上觀察到[11]，在遠(yuǎn)端胃癌根治性胃大部分切除后，采用管形吻合器做BillrothⅡ式結(jié)腸前胃空腸側(cè)側(cè)吻合、Roux-en-Y結(jié)腸前胃空腸側(cè)側(cè)吻合和Roux-en-Y結(jié)腸前胃空腸側(cè)端吻合這三種吻合方法中，第三種吻合方法術(shù)后DGE的發(fā)生率高于前兩種吻合方法。由于這些DGE患者都不存在前述術(shù)后繼發(fā)性DGE的相關(guān)因素，這提示Roux-en-Y胃空腸側(cè)端吻合與DGE存在關(guān)聯(lián)性。認(rèn)識(shí)到這一問題后，我們把消化道重建方式改為Roux-en-Y結(jié)腸前胃空腸側(cè)側(cè)吻合加手工法空腸空腸吻合，依據(jù)Wente[6]的定義和分級(jí)，DGE的發(fā)生率有所減少。

4.2 發(fā)病機(jī)制

眾所周知，腸襻梗阻或擴(kuò)張后通常會(huì)通過反饋信號(hào)使梗阻點(diǎn)近側(cè)腸襻的運(yùn)動(dòng)或蠕動(dòng)增強(qiáng)[12]，與此相反，研究發(fā)現(xiàn)十二指腸的擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致胃排空延遲，此稱“腸-胃抑制反射”[3]。Treacy等[13-15]實(shí)驗(yàn)研究都表明隨著十二指腸內(nèi)的球囊膨脹，胃的排空會(huì)顯著受抑。只要十二指腸處于擴(kuò)張狀態(tài)，這種抑制反應(yīng)就持續(xù)存在。然而，迄今尚未見到近段空腸擴(kuò)張對(duì)胃排空是否具有類似的負(fù)反饋效應(yīng)。我們推測(cè)，這種腸壁擴(kuò)張或“脹滿”的負(fù)反饋效應(yīng)在近段空腸很可能依舊存在，從而導(dǎo)致DGE。其機(jī)制有多個(gè)：

4.2.1 在管形吻合器直徑大于腸腔直徑、但能夠勉強(qiáng)插入空腸腸腔的情況下，近段空腸黏膜會(huì)被吻合器蹭擦損傷，導(dǎo)致腸黏膜炎性反應(yīng)水腫，甚至血腫形成，結(jié)果空腸盲襻處于“脹滿”狀態(tài)，導(dǎo)致DGE。這類患者在做胃鏡檢查時(shí)會(huì)觀察到空腸黏膜存在水腫或血腫，但是胃鏡很容易通過，并沒有機(jī)械性梗阻。

4.2.2 在管形吻合器抵釘座直徑大于腸腔直徑、但能夠勉強(qiáng)塞入腸腔的情況下，近段空腸的黏膜和黏膜下組織會(huì)被抵釘座向前推擠離開其原來位置，在抵釘座頭端冗聚，見圖1A[16]。吻合完畢后，冗聚的黏膜和黏膜下組織會(huì)“脹滿”在胃空腸吻合口，見圖1B。這類患者在胃鏡檢查中會(huì)觀察到花瓣樣空腸黏膜“擋”在吻合口，但是胃鏡很容易通過，不存在機(jī)械性梗阻。

圖1 管形吻合器所致空腸“脹滿”機(jī)制示意圖[16]Figure 1 Mechanism of the“fullness”of jejunum created by a circular stapler[16]

4.2.3 空腸空腸側(cè)側(cè)吻合通常都采用對(duì)系膜緣腸壁與對(duì)系膜緣腸壁做吻合。在用管形吻合器做空腸空腸側(cè)側(cè)吻合時(shí)，需要將輸入襻腸段扭轉(zhuǎn)180度，這會(huì)影響腸襻的通暢性，見圖2。理論上講，輸入襻越短，腸襻的扭轉(zhuǎn)越嚴(yán)重，腸襻會(huì)出現(xiàn)“梗阻”擴(kuò)張，屬于輸入襻不全性梗阻。不過，從手術(shù)中的實(shí)際情況看來，180度的扭轉(zhuǎn)似乎并不至于影響腸內(nèi)容的通過。Braun腸腸吻合之所以能降低DGE發(fā)生率[1]，其機(jī)制可能就是解除了輸入襻扭轉(zhuǎn)造成的通暢性問題。這類患者在做胃鏡檢查時(shí)輸出襻沒有機(jī)械性梗阻表現(xiàn)。

圖2 管形吻合器所致空腸扭轉(zhuǎn)機(jī)制示意圖Figure 2 Mechanism of twisting of the afferent loop caused by circular stapler

4.2.4 在胃空腸吻合空腸系膜不夠長時(shí)，尤其在結(jié)腸前胃空腸吻合時(shí)，橫結(jié)腸因重力下墜會(huì)牽扯吻合口的系膜側(cè)，使空腸襻因牽拉出現(xiàn)“擴(kuò)張”效應(yīng)，導(dǎo)致DGE，見圖3。這類患者輸入和輸出襻都沒有機(jī)械性梗阻情況。

圖3 胃空腸吻合空腸系膜有張力時(shí)對(duì)吻合口外牽“擴(kuò)張”效應(yīng)示意圖Figure 3 Tension or stretching effect on the mesenteric side of gastrojejuostomy

5 結(jié)語

導(dǎo)致DGE發(fā)病的外科因素錯(cuò)綜復(fù)雜，本文僅就原發(fā)性術(shù)后DGE的負(fù)反饋假說提出個(gè)人的觀點(diǎn)和4種相關(guān)的外科因素，其中前3種都涉及管形吻合器使用問題，最后一種涉及吻合口張力問題。其實(shí)，導(dǎo)致原發(fā)性術(shù)后DGE的、與腸-胃抑制反射相關(guān)的外科因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這4種，例如：Whipple手術(shù)后DGE可能的機(jī)制之一就是胰腸吻合口內(nèi)翻過多（尤其在套入式胰腸端端吻合時(shí)）造成近段空腸腔出現(xiàn)“脹滿”效應(yīng)。