胡思翠，楊洪秀，井然，喬凌燕，胡聰慧，李誠，李堂

青島市婦女兒童醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，山東 青島 266000

Floating-harbor 綜 合 征（FHS）又 稱Pelletier-Leisti 綜合征，是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，患者以勻稱性矮身材、語言落后、骨齡落后、智能障礙、面容異常為主要臨床特征［1］。1973 年波士頓Floating 醫(yī)院和1975 托倫斯Harbor 總醫(yī)院，分別報(bào)道了該疾病，1988 年ROBINSON 等［2］以這兩個(gè)醫(yī)院的名字，命名該病為Floating-Harbor 綜合征。2012 年HOOD 等［3］首 次 闡 明SRCAP 基 因 是FHS 的主要致病基因。目前，世界范圍內(nèi)已報(bào)道的FHS 約有100 多例。盡管SRCAP 基因突變導(dǎo)致的FHS 已經(jīng)被報(bào)道，但其臨床及遺傳特點(diǎn)、治療方案、長期預(yù)后尚未完全明確。本文回顧性分析2例FHS 患者的臨床資料及遺傳資料，總結(jié)其臨床及遺傳特點(diǎn)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，避免漏診與誤診。

1 資料分析

1.1 臨床資料 ①患者1：男，2 歲5 個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)患兒生長緩慢1.5 年”就診?；純合档? 胎第2 產(chǎn)，40 周順產(chǎn)，出生體質(zhì)量2.5 kg（＜P3），身長48 cm（P3～P10），頭圍32 cm（P3～P10），生后無窒息及青紫，母乳喂養(yǎng)，無喂養(yǎng)困難。6 月齡前生長發(fā)育與同齡兒童大致相同。語言發(fā)育落后，現(xiàn)僅會(huì)喊“爸爸、媽媽”，發(fā)音欠清晰，大運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，2 歲時(shí)會(huì)走。1 歲時(shí)行“右手拇指多指切除術(shù)”。父母非近親婚配，父親身高172 cm，母親身高155 cm，遺傳靶身高（170 ± 5）cm，有一13 歲姐姐，體健。家族中無遺傳代謝病史。體格檢查：身高75.5 cm（-4.6 SD）。體質(zhì)量7.5 kg（-3.8 SD）。前額突出，三角臉，深眼窩，長睫毛，鼻頭寬大呈球形，嘴型寬大，下唇略外翻，鼻小柱低垂，短人中，低耳位。心、肺、查體未見異常。右手拇指多指畸形手術(shù)后，短指，拇指寬大，雙手第5 指彎曲。陰莖長約1.5 cm，左側(cè)回縮睪0.8 mL，右側(cè)睪丸1 mL，質(zhì)地稍軟，男性外陰，TannerⅠ期。輔助檢查：血常規(guī)、生化全套、血?dú)夥治鼍＃患谞钕俟δ?、腎上腺功能、空腹血糖均正常。骨齡3個(gè)月左右，明顯落后于實(shí)際年齡。垂體分泌功能檢測(cè)結(jié)果提示GH 正常（GH 峰值14.9 ng/mL），IGF-1 57.4 μg/L（51～303 μg/L）。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常；腎臟B 超：雙腎結(jié)構(gòu)正常，實(shí)質(zhì)回聲無異常，集合系統(tǒng)無分離。垂體磁共振成像：未見異常。染色體核型分析正常（46，XY）。②患者2：男，3 歲9 月，因“自幼身材矮小”就診。患兒系第2 胎第2 產(chǎn)，39 周 順 產(chǎn)，出 生 體 質(zhì) 量3.8 kg（P75～P90），身長48 cm（P3～P10），頭圍34 cm（P50～P75），生后無窒息及青紫，母乳喂養(yǎng)，無喂養(yǎng)困難。3 個(gè)月抬頭，5 個(gè)月翻身，18 個(gè)月會(huì)獨(dú)走，至今不會(huì)講話，20 個(gè)月后反復(fù)出現(xiàn)濕疹。父母非近親婚配，父親身高183 cm，母親身高166 cm，遺傳靶身高（181 ± 5）cm，有一16 歲哥哥，體健，身高183 cm。家族中無遺傳代謝病史。體格檢查：身高91 cm（-3.19 SD）。體質(zhì)量13 kg（-1.79 SD）。后背部多處大面積青色胎記，頭頸部毛發(fā)偏多，前額突出，三角臉，深眼窩，長睫毛，鼻頭寬大呈球形，上唇薄，鼻小柱低垂，短人中，低耳位且耳大伴外擴(kuò)，高腭弓，上牙槽牙齒脫落。心、肺、查體未見異常。短指，拇指寬大，雙手第5 指彎曲。陰莖長約2.5 cm，雙睪容積約1.5 mL，男性外陰，TannerⅠ期。輔助檢查：血常規(guī)、生化全套、血?dú)夥治鼍＃患谞钕俟δ?、腎上腺功能、空腹血糖均正常。骨齡1歲左右，明顯落后于實(shí)際年齡。垂體分泌功能檢測(cè)結(jié)果提示GH 正常（GH 峰值22.9 ng/mL），IGF-1 112 μg/L（49～289 μg/L）。腎臟B 超：雙腎結(jié)構(gòu)正常，實(shí)質(zhì)回聲無異常，集合系統(tǒng)無分離。垂體磁共振成像：可見松果體囊腫，余未見異常。染色體核型分析正常（46，XY）。

1.2 遺傳資料 ①患者1：全外顯子基因組測(cè)序顯示SRCAP 基因第34 號(hào)外顯子存在c.7255C＞T（p.Q2419X）半合子雜合變異，經(jīng)Sanger 測(cè)序驗(yàn)證，其父母均不攜帶該變異，為新發(fā)變異（圖1）。c.7255C＞T 可導(dǎo)致編碼蛋白在2419 位谷氨酰胺提前終止，發(fā)生截?cái)嗤蛔儭＿@一變異在千人基因組數(shù)據(jù)庫、EXAC 及ClinVar 等正常人群數(shù)據(jù)庫均未收錄，檢索Pubmed、HGMD 及萬方等數(shù)據(jù)庫未見文獻(xiàn)報(bào)道，為新發(fā)現(xiàn)的1 個(gè)無義變異。SRCAP 基因34 號(hào)外顯子c.7255C＞T 位點(diǎn)的變異可導(dǎo)致其編碼SRCAP 蛋白出現(xiàn)提前截?cái)?。?yīng)用不同的預(yù)測(cè)軟件對(duì)該變異進(jìn)行預(yù)測(cè)：PROVEAN 預(yù)測(cè)結(jié)果顯示“有害（-3.25）”，Mutation Taster 預(yù)測(cè)結(jié)果顯示“致病性（1.000）”。利用Clustal Omega 網(wǎng)站對(duì)SRCAP 基因變異c.7255C＞T（p.Q2419X）進(jìn)行不同物種多序列同源性比較，第2419 位谷氨酰胺在哺乳動(dòng)物中具有很高的序列同源性。進(jìn)一步通過Pubmed CD-search系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，雖然該無義突變沒有影響到保守的蛋白結(jié)構(gòu)域，但卻影響下游的AT-hook 結(jié)構(gòu)域的形成，進(jìn)而影響染色質(zhì)結(jié)構(gòu)組裝及基因轉(zhuǎn)錄活性。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）序列變異解釋指南，患者1 c.7255C＞T（p.Q2419X），該變異為零效變異（無義突變），可能導(dǎo)致基因功能喪失（PVS1）；經(jīng)家系驗(yàn)證分析，受檢人之父該位點(diǎn)無變異，受檢人之母該位點(diǎn)無變異，此變異為自發(fā)突變（PS2）；在正常人群數(shù)據(jù)庫中的頻率為-，為低頻變異；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫未有該位點(diǎn)的相關(guān)性報(bào)道，ClinVar數(shù)據(jù)庫對(duì)該位點(diǎn)的致病性分析為致病性（PM2）。綜上，該變異初步判定為致病性變異（PVS1 + PS2 +PM2）。②患者2：全外顯子基因組測(cè)序顯示患兒SRCAP 基 因 第34 號(hào) 外 顯 子 存 在c.7466C＞G（p.S2489X）半合子雜合變異，經(jīng)Sanger 測(cè)序驗(yàn)證，其父母均不攜帶該變異，為新發(fā)變異（圖2）。c.7466C＞G可導(dǎo)致編碼蛋白在2489 位絲氨酸提前終止，發(fā)生截?cái)嗤蛔?。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫已有該位點(diǎn)的病例報(bào)道，但該變異在國內(nèi)文獻(xiàn)尚未見報(bào)道。SRCAP 基因34 號(hào)外顯子c.7466C＞G 位點(diǎn)的變異可致SRCAP 蛋白截?cái)嗤蛔儭?yīng)用不同的預(yù)測(cè)軟件對(duì)該變異進(jìn)行預(yù)測(cè)：PROVEAN 預(yù)測(cè)結(jié)果顯示“有害（-2.5）”，Mutation Taster 預(yù)測(cè)結(jié)果顯示“致病性（1.000）”。利用Clustal Omega 網(wǎng)站對(duì)SRCAP 基因變異c.7466C＞G（p.S2489X）進(jìn)行不同物種多序列同源性比較，第2489位絲氨酸在哺乳動(dòng)物中具有很高的序列同源性。進(jìn)一步通過Pubmed CD-search 系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，同樣發(fā)現(xiàn)該處無義突變沒有影響到保守的蛋白結(jié)構(gòu)域，但卻影響下游的AT-hook 結(jié)構(gòu)域的形成，進(jìn)而影響染色質(zhì)結(jié)構(gòu)組裝及基因轉(zhuǎn)錄活性。根據(jù)ACMG 序列變異解釋指南，c.7466C＞G（p.S2489X）該變異為零效變異（無義突變），可能導(dǎo)致基因功能喪失（PVS1）；經(jīng)家系驗(yàn)證分析，受檢人之父該位點(diǎn)無變異，受檢人之母該位點(diǎn)無變異，此變異為自發(fā)突變（PS2）；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫已有該位點(diǎn)的病例報(bào)道，變異標(biāo)簽為DM（致病突變），ClinVar 數(shù)據(jù)庫對(duì)該位點(diǎn)的致病性分析為Likely pathogenic，Rare genetic intellectual disability（PS4）；在正常人群數(shù)據(jù)庫中的頻率為-，為低頻變異（PM2）；綜上，該變異初步判定為致病性變異（PVS1+PS2+PS4+PM2）。

圖1 患者1及其父母SRCAP基因分析結(jié)果

圖2 患者2及其父母SRCAP基因分析結(jié)果

2 討論

目前已報(bào)道的FHS 患者主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：（1）身材矮小。（2）9 歲前骨齡明顯落后于生活年齡。（3）語言發(fā)育落后，音調(diào)高。（4）不同程度的智能障礙。（5）特殊面容，如三角臉、長頭型、前額突出、低耳位、耳垂外旋、深眼窩、長睫毛、嘴型寬大、安靜或微笑狀態(tài)下嘴型呈線型、上唇薄。（6）行為問題：多動(dòng)癥、注意力缺陷、攻擊性及強(qiáng)迫性行為。（7）骨骼異常：手部骨骼異常最常見，包括掌骨短，短指、第五小指彎曲、拇指短寬、指/趾端寬大等，另有鎖骨異常（如鎖骨假關(guān)節(jié)或發(fā)育不良）、肋骨發(fā)育不良、脊柱側(cè)彎、橈骨頭脫位，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。（8）先天性心臟病：大動(dòng)脈縮窄，房間隔缺損，法洛四聯(lián)癥等。（9）胃腸道問題：胃動(dòng)力弱、腹腔疾病。（10）泌尿生殖器異常：腎發(fā)育不良（單側(cè)腎）、多囊腎、腎盂積水、隱睪、尿道下裂。（11）口腔異常：多生牙、小牙、咬合不正、乳牙延遲脫落。（12）耳朵異常：復(fù)發(fā)性中耳炎、傳導(dǎo)性耳聾、耳輪發(fā)育不良。（13）眼科問題：遠(yuǎn)視、屈光不正、斜視，部分FHS 患者有抽搐、甲狀腺功能減退癥等［4］。FHS 臨床表現(xiàn)與Rubinstein Taybi 綜合征（RTS）相似，二者均為常染色顯性遺傳，均有矮身材，語言及智能障礙，特殊面容，伴發(fā)心臟、腎臟、眼部等先天發(fā)育異常［5］；區(qū)別在于RTS 典型的面部特征為眼距增寬、瞼裂向下外方、弓狀眉、濃眉、內(nèi)眥贅肉、上瞼下垂、喙形鼻、小下頜等，另外RTS 常伴關(guān)節(jié)韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過伸，手掌皮膚紋理異常，而FHS 沒有以上表現(xiàn)。由于FHS 與RTS 相似度極高，鑒別主要通過基因檢測(cè)。本文報(bào)道的2 例患者以生長緩慢就診，語言發(fā)育落后，智能障礙，骨齡明顯落后于生活年齡，這種骨齡落后是暫時(shí)的，多發(fā)生在9 歲前，進(jìn)入青春期后骨齡將追趕上生活年齡［6］；手部骨骼發(fā)育異常包括短指、第五只彎曲、拇指寬大，面部特征表現(xiàn)為前額突出、三角臉、深眼窩、長睫毛、鼻頭寬大呈球形、鼻小柱低垂、短人中、嘴巴寬大、下唇略外翻、耳位低；染色體核型正常。最初臨床考慮的綜合征有FHS、RTS、Silver-Russell 綜合征、Shprintzen 綜合征、3M 綜合征、Velo-cardio-facial 綜合 征，其 中FHS 和RTS 相似 度最高。SRCAP 基因突變導(dǎo)致SNF2 相關(guān)的CREBBP激活蛋白發(fā)生截?cái)嗤蛔?，?dǎo)致FHS。而CREBBP 與RTS 有關(guān)，故SRCAP 作為CREBBP 的共激活因子，F(xiàn)HS 和RTS 之間的表型存在重疊［3］。為進(jìn)一步明確病因，選擇全外顯子基因測(cè)序?qū)? 名FHS 患者進(jìn)行分析。

FHS 是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，位于染色體16p11.2 上的SRCAP 基因是其致病基因，該基因編碼SNF2 相關(guān)的CREBBP 激活蛋白，在染色質(zhì)重塑和轉(zhuǎn)錄調(diào)控中起重要作用［7-8］。SRCAP 包含幾個(gè)功能域：一個(gè)SNF2 染色質(zhì)重塑ATP 酶，一個(gè)解旋酶SANT 相關(guān)結(jié)構(gòu)域，和三個(gè)C-末端AT-hook DNA 結(jié)合基序［9］。FHS 的突變位點(diǎn)主要集中在SRCAP 基因34 號(hào)和33 號(hào)外顯子，包括無義突變和移碼突變，均導(dǎo)致蛋白截?cái)嗤蛔?，使C 端的一個(gè)AT-Hook 結(jié)構(gòu)域丟失，從而遠(yuǎn)離無義介導(dǎo)的mRNA 降解，導(dǎo)致截?cái)嗟鞍桩a(chǎn)物積累，產(chǎn)生顯性負(fù)效應(yīng)，嚴(yán)重影響細(xì)胞的生長和分化［10-13］。另外有研究［14］表明，SRCAP 在調(diào)控基因組DNA 甲基化中發(fā)揮作用，而甲基化反過來又可能調(diào)控特定基因的表達(dá)。Le GOFF 等［15］在2013年報(bào)道了9 例臨床診斷FHS 的患者，通過對(duì)SRCAP 基因全外顯子及側(cè)翼區(qū)的內(nèi)含子進(jìn)行測(cè)序，發(fā)現(xiàn)其中6 例存在SRCAP 基因突變，3 例沒有發(fā)現(xiàn)SRCAP 基因突變，提示了遺傳的異質(zhì)性。同年NIKKEL 等發(fā)表了迄今為止最大的FHS 患者隊(duì)列，共有52 例攜帶SRCAP 基因突變的患者，包括HOOD 等之前報(bào)道的13 例患者。NIKKEL 等［6］分析了52 例FHS 患者的臨床譜，證實(shí)了在兩對(duì)母女中的常染色體顯性遺傳，并且將關(guān)鍵分子區(qū)域擴(kuò)展到密碼子2389 到2748 之間。2014 年SEIFER 等報(bào)道了5 例FHS 患者，發(fā)現(xiàn)SRCAP 基因的第33 號(hào)外顯子的致病性突變，同年KEHRER 等也報(bào)道了1 例FHS 患者的SRCAP 基因的33 號(hào)外顯子的突變，從而證明了FHS 的基因突變不僅局限于SRCAP 基 因 的 第34 號(hào) 外 顯 子［16-17］。 2018 年CHOI、BUDISTEANU 等分別報(bào)道了首例韓國和羅馬尼亞FHS 患者［18-19］。截止2021 年，國內(nèi)外文獻(xiàn)共報(bào)道約16 例中國患者［12，20-22］。目前大約有75例34 號(hào)外顯子突變，2 例33 號(hào)外顯子突變已經(jīng)被報(bào)道。本文報(bào)道的2 例中國患者的突變類型和分布與該病一致。通過全外顯子基因測(cè)序?qū)? 名FHS 患者進(jìn)行遺傳分析，2 例患者的SRCAP 基因分別發(fā)現(xiàn)一個(gè)無義突變。根據(jù)ACMG 指南評(píng)價(jià)2個(gè)變異均使翻譯提前終止，導(dǎo)致蛋白截?cái)嗤蛔?，支持這兩個(gè)變異可能是致病變異。應(yīng)用Pubmed CD Search 系統(tǒng)分析突變影響的蛋白保守區(qū)域，發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)突變位點(diǎn)位于3 個(gè)AT-hook 區(qū)的上游，會(huì)導(dǎo)致c 端AT-hook DNA 結(jié)合基序缺失，從而避免無義介導(dǎo)的mRNA 衰減，破壞野生型SRCAP 與DNA 及其染色質(zhì)的結(jié)合，導(dǎo)致蛋白質(zhì)的顯性負(fù)相關(guān)活性而致病。結(jié)合上述2 例患兒的臨床表現(xiàn)及基因分析結(jié)果，符合FHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊? FHS 合并多指為首次報(bào)道，這可能是偶發(fā)表現(xiàn)或是FHS 的新表型，多指與FHS 的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

總之，F(xiàn)HS 患者具有矮身材、語言發(fā)育落后、智能障礙、骨骼發(fā)育異常、面容特殊等，需與多個(gè)引起矮身材的綜合征相鑒別，尤其與RTS 難以鑒別，對(duì)于具有上述臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)用全外顯子基因測(cè)序，可及時(shí)明確診斷，以免誤診或漏診。FHS 患者基因突變可導(dǎo)致DNA 損傷，可能與腫瘤發(fā)生有關(guān)，且有研究顯示FHS 患者基因突變可能導(dǎo)致IGF-1 信號(hào)通路受損，故生長激素治療FHS的價(jià)值仍然不確定。同時(shí)FHS 常合并多個(gè)系統(tǒng)的損害，需要神經(jīng)科、心理科、眼科、耳鼻喉科、腎臟科、兒科內(nèi)分泌科隨診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行干預(yù)。